INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL FORMULARIO

SNS-MSP.HCU/form.053/2021 REFERENCIA, DERIVACIÓN, CONTRA-REFERENCIA Y

REFERENCIA INVERSA

Dentro de las actividades ejecutadas por los profesionales de la salud, es el registro de formularios
que forman parte de la Historia Clínica Única del paciente. La información registrada, tendrá un
conjunto ordenado de métodos y procedimientos para obtener una secuencia en el proceso
diagnóstico, tratamiento y prescripciones.

INSTRUCTIVO DEL FORMULARIO El presente instructivo ha sido elaborado con la finalidad de

facilitar el registro ordenado y completo de las referencias y contra referencias requeridas en la
atención, obteniendo de esta manera información necesaria y fidedigna.

Aplicación
Este formulario será utilizado por profesionales de la salud: médicos, odontólogos, obstetrices,
psicólogos y otros profesionales de salud, de establecimientos de salud, de la Red Pública Integral
de Salud-RPIS y Red Privada Complementaria.

Consideraciones generales para el registro del presente formulario:

 La información que requiere este formulario es de registro obligatorio

 En caso de que existan variables que no pueden ser llenadas, se colocará NA = no aplica
 Este formulario debe ser llenado por profesionales de salud
 Se registrará con letra clara, legible y sin enmiendas
 Todas las firmas se realizarán con esferográfico color azul

INSTRUCTIVO

SECCIÓN - REFERENCIA

Este formulario consta de 7 Bloques los mismos que se encuentran identificados por una letra
mayúscula, cada uno de ellos estructurado de acuerdo a determinada información requerida:

Original: para el paciente

Copia: queda en historia clínica

A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO

Contiene:
 Institución del Sistema: registrar el nombre de la Institución según corresponda:
Ministerio de Salud Pública-MSP, Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social- IESS,
Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas-ISSFFA, Instituto de Seguridad de
la Policía- ISPOL .
 Unicódigo: registrar el unicódigo correspondiente al establecimiento de salud, el
mismo que será emitido por estadística.

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INVERSA
  Establecimiento de Salud: registrar el nombre del establecimiento de salud donde se
realiza la referencia.
 Número de Historia Clínica: registrar el número de la cédula de ciudadanía del
usuario/paciente, en el caso de extranjeros, cédula de identidad, el número del
Pasaporte o del Carné de Refugiado. En caso de no tener ninguno de estos
documentos, registrar el código de 17 dígitos temporales que será emitido por el
servicio de estadística.
 Número de Archivo: registrar el número de archivo emitido por estadística para cada
establecimiento de salud.
 Primer apellido: registrar el primer apellido del paciente. En caso de no contar con dos
apellidos, se registrará como primero el único con el que cuenta el paciente.
 Segundo apellido: registrar el apellido de la madre
 Primer nombre: registrar el primer nombre
 Segundo nombre: registrar el segundo nombre
 Sexo: registrar una X si corresponde a: Hombre, Mujer
 Fecha de nacimiento: registrar la fecha de nacimiento en el siguiente orden: año, mes,
día.
 Edad: registrar la edad en años cumplidos.
 Condición de la edad: registrar con una X, según corresponda la edad: horas, días,
meses, años.
 Número de teléfono: registrar el número de teléfono sea fijo o celular.
 Lugar de residencia actual: registrar la provincia, el cantón y la parroquia donde reside
el paciente.

REFERENCIA - DERIVACIÓN
Registrar una X en el casillero de Referencia o Derivación, según corresponda la condición del
paciente. A continuación registrar una X en el casillero relacionado con el motivo.

Motivo:
Registrar una X en el casillero correspondiente a la razón por la cual se realiza la referencia o
derivación.

B. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO AL QUE SE REFIERE O DERIVA EL PACIENTE

 Institución del sistema: registrar el nombre de la Institución del Sistema de Salud que
corresponda el establecimiento al que se refiere
 Establecimiento de salud: será registrado por el agendador
 Servicio: registrar el nombre del servicio al que se refiere o deriva
 Especialidad: registrar el nombre del servicio al que se refiere o deriva

C. RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO

En este bloque registrar un resumen del cuadro clínico del paciente.

D. HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

Registrar los resultados más importantes encontrados en los diferentes exámenes solicitados al
paciente.

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INVERSA
E. DIAGNOSTICO
Registrar máximo cuatro diagnósticos con su respectivo código CIE

F. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

 Fecha de la referencia/derivación: registrar en año, mes y día

 Hora: registrar con formato de 24 horas
 Nombres y apellidos del profesional: registrar con letra clara los dos nombres y dos
apellidos (si los tiene) del profesional que solicita la interconsulta
 Número de documento de identificación: registrar el número de la cédula del profesional
 Firma: registrar la firma como se encuentra en la cédula
 Sello: marcar el sello del profesional

G. EVALUACIÓN DE LA REFERENCIA/DERIVACIÓN
 Referencia justificada: registrar una X según corresponda
 Derivación justificada: registrar una X según corresponda

SECCIÓN - CRONTRAREFERENCIA Y REFERENCIA INVERSA

Registrar una X según corresponda a contrareferencia o referencia inversa

A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO QUE CONTRAREFIERE O REALIZA REFERENCIA INVERSA

En este bloque registrar la información requerida de acuerdo al bloque A, correspondiente al

establecimiento que contrarefiere.
 Institución del sistema
 Establecimiento de Salud
 Tipo
 Unicódigo
 Número de Historia Clínica
 Número de Archivo

B. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO AL CUAL DE CONTRAREFIERE O SE REALIZA REFERENCIA

INVERSA

Esta información corresponde al establecimiento:

 Institución del sistema
 Establecimiento de Salud
 Distrito

C. RESUMEN DE CUADRO CLINICO

Registrar el resumen del cuadro clínico del paciente

D. HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

Registrar los hallazgos encontrados en los exámenes realizados y los diferentes procedimientos
diagnósticos.

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E. TRATAMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS REALIZADOS
Registrar el o los tratamientos y procedimientos que fueron realizados al paciente.

F. DIAGNOSTICO
Registrar el nombre de uno o dos diagnósticos, con su respectivo código CIE, sea presuntivo o
definitivo.

G. TRATAMIENTO RECOMENDADO A SEGUIR EN ESTABLECIMIENTO DE SALUD AL QUE SE

CONTRAREFIERE
Registrar el tratamiento que el establecimiento de salud que contrarefiere recomienda, en
base a los resultados de exámenes y procedimientos diagnósticos.

H. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

Registrar la siguiente información:

 Fecha de la contrareferencia: registrar en año, mes y día
 Hora: registrar con formato de 24 horas
 Nombres y apellidos del profesional: registrar con letra clara los dos nombres y dos
apellidos (si los tiene) del profesional que solicita la interconsulta
 Número de documento de identificación: registrar el número de la cédula del profesional
 Firma: registrar la firma como se encuentra en la cédula
 Sello: marcar el sello del profesional

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