INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL FORMULARIO

SNS-MSP/HCU-form.008/2021 EMERGENCIA

El presente instructivo ha sido elaborado con la finalidad de facilitar el registro ordenado y

completo de la información sobre el paciente atendido en el área de emergencia, obteniendo de
esta manera información necesaria y fidedigna para la atención del paciente.

Aplicación:
Este formulario será utilizado por profesionales médicos emergenciólogos o generales de
establecimientos de salud en el Sistema Nacional de Salud.

Consideraciones generales para el registro del presente formulario:

 La información que requiere este formulario es de registro obligatorio

 En caso de que existan variables que no pueden ser llenadas, se colocará NA = no aplica
 Este formulario debe ser llenado por profesionales de la salud que trabajen en el área de
emergencia
 Se registrará con letra clara, legible y sin enmiendas
 Todas las firmas se realizarán con esferográfico color azul

INSTRUCTIVO
Este formulario consta de 16 Bloques los mismos que se encuentran identificados por una letra
mayúscula, cada uno de ellos estructurado de acuerdo a determinada información requerida.

A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

Contiene:
 Institución del Sistema: registrar el nombre de la Institución según corresponda:
Ministerio de Salud Pública-MSP, Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social- IESS,
Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas-ISSFFA, Instituto de Seguridad de
la Policía- ISPOL.
 Unicódigo: registrar el unicódigo correspondiente al establecimiento de salud, el
mismo que será emitido por estadística.
 Establecimiento de Salud: registrar el nombre del establecimiento de salud donde se
realiza la atención de emergencia.
 Número de Historia Clínica: se registrará el número de la cédula de ciudadanía, o en
caso de extranjeros el número de cedula de identidad, pasaporte o carnet de
refugiado. Cuando no se tiene estos documentos, estadística generará el código de 17
dígitos.
 Número de Archivo: registrar el número de archivo emitido por estadística en cada
establecimiento de salud.

B. REGISTRO DE ADMISIÓN
 Fecha de admisión: registrar la fecha de admisión del paciente, en el formato año,

SNS-MSP/HCU-form.008/2021 EMERGENCIA
 mes, día.
 Nombre y apellido del admisionista: registrar el nombre y apellido del admisionista
 Historia Clínica en Establecimiento: registrar una X en Si o No, según corresponda.
 Primer apellido: se debe registrar el primer apellido del paciente. En caso de no contar
con dos apellidos, se registrará únicamente aquel con el que cuenta el paciente, como
primer apellido.
 Segundo apellido: registrar el segundo apellido
 Primer nombre: registrar el primer nombre
 Segundo nombre: registrar el segundo nombre del paciente
 Tipo de documento de identificación del paciente: registrar una X según corresponda
el documento de identificación del paciente.
 Estado Civil:
 Sexo: registrar con la letra H o M si corresponde a: Hombre, Mujer, según manifieste
el paciente
 Nro. teléfono fijo: registrar
 Nro. teléfono celular: registrar
 Fecha de nacimiento: registrar
 Lugar de nacimiento: registrar
 Nacionalidad: registrar
 Edad: registrar la edad en el siguiente orden: año, mes, día
 Condición de la edad: registrar con una X, según corresponda la edad: horas, días,
meses, años.
 Grupo prioritario: registrar
 Auto identificación Étnica: registrar
 Nacionalidad étnica: registrar
 Pueblos: registrar
 Nivel de educación: registrar
 Estado del nivel de educación: registrar
 Tipo de empresa de trabajo: registrar
 Ocupación/Profesión: registrar el cargo de trabajo
 Seguro de salud principal: registrar
 Provincia: registrar
 Cantón: registrar
 Parroquia: registrar
 Barrio o sector: registrar
 Calle principal: registrar
 Calle secundaria: registrar
 Referencia del domicilio: registrar
 En caso necesario llamar a: registrar
 Parentesco: registrar
 Dirección: registrar la dirección donde se pueda ubicar a la persona, es decir donde
vive actualmente.
 Nro. teléfono: registrar el número de celular o de domicilio donde se pueda localizar a
la persona
 Forma de llegada: marcar con una X la forma de llegada del paciente

SNS-MSP/HCU-form.008/2021 EMERGENCIA
  Fuente de información: registrar
 Institución o persona que entrega al paciente: registrar el nombre de la persona o de
la Institución que entregue el paciente en emergencia del establecimiento de salud
 Nro. teléfono: registrar el número de teléfono de la persona que entrega al paciente
C. INICIO DE ATENCIÓN
 Fecha: registrar la fecha de la atención, en el formato año, mes y día
 Hora: registrar la hora de la atención, en formato 24horas
 Condición de llegada: registrar una X en el casillero que corresponda al paciente
 Motivo de atención: describir el motivo de la atención.

D. ACCIDENTE, VIOLENCIA , INTOXICACIÓN

 Fecha: registrar, día, mes y año que ocurrió el evento

 Hora: registrar la hora en que ocurrió el accidente, violencia o intoxicación
 Lugar del Evento: registrar donde sucedió el evento.
 Dirección del Evento: registrar la dirección o ubicación donde ocurrió el evento
 Custodia policial: registrar una X, si el paciente llegó o no con custodia policial

Para el resto de variables del presente bloque, se registra una X en el casillero que corresponda la
información del paciente.

E. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES Y FAMILIARES

Registrar una X en los casilleros correspondientes a los antecedentes sean familiares o personales
que manifieste el paciente, y en la parte inferior colocar de forma descrita.
En el caso de no presentar antecedentes se anotará no refiere antecedentes. En el caso de
observar antecedentes que denoten riesgo es mejor realizar interconsulta médica.

F. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

Describir la enfermedad por la que está cursando el paciente.

G. CONSTANTES VITALES Y ANTROPOMETRÍA

Registrar el valor de las variables y con el signo correspondiente de cada variable (Presión arterial
en números, frecuencia cardíaca por minuto, temperatura en grados centígrados, peso en
kilogramos, talla en centímetros, perímetro cefálico en centímetros, Glasgow en números,
reacción pupilar en tiempo en segundos, llenado capilar en segundos).

H. EXAMEN FÍSICO
Registrar una X en los casilleros correspondientes donde presente patología y en la parte inferior
realizar una descripción de lo encontrado.

I. EXAMEN FISICO DE TRAUMA/CRÍTICO

Describir el trauma o la condición crítica del paciente

J. EMBARAZO - PARTO:

SNS-MSP/HCU-form.008/2021 EMERGENCIA
 Registrar con números en los casilleros correspondientes a las variables. Se existe datos de
relevancia pueden ser descritos en la parte inferior.

K. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Registrar una X en los casilleros de los exámenes requeridos por el paciente

L. DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS:
Registrar el diagnóstico correspondiente al paciente con su respectivo CIE.

M. DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS:
Registrar los diagnósticos definitivos con su respectivo CIE.

N. PLAN DE TRATAMIENTO:
Registrar en forma detallada el procedimiento terapéutico a realizar, según protocolo de atención.
Registrar las indicaciones y recomendaciones generales y específicas, fármacos con el nombre
genérico, describiendo la forma, tiempo de aplicación, cantidad, vía y frecuencia de
administración.

O. CONDICIÓN AL EGRESO DE EMERGENCIA

Registrar una X en el casillero que corresponda a la situación del paciente.
Registrar los días de reposo que necesita el paciente

P. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

Registrar la siguiente información:

Fecha de la atención: registrar en año, mes y día

Hora de la atención: registrar con formato de 24 horas
Nombres y apellidos del profesional: registrar con letra clara los dos nombres y dos apellidos (si
los tiene) del profesional que atendió al paciente.
Número de documento de identificación: registrar el número de la cédula del profesional
Firma: registrar la firma
Sello: marcar el sello del profesional.

Elaborado por: GP
Analista de la Dirección Nacional de Normatización
Fecha: 02-07-2019

SNS-MSP/HCU-form.008/2021 EMERGENCIA