Consentimiento informado para consulta externa

1. Que de manera detallada se me ha suministrado información completa, suficiente,

con un lenguaje sencillo y claro.

2. Que se me ha explicado de manera clara que dada las limitaciones que se tienen en
el marco de las modalidades de atención no presencial basadas en tele orientación o
telemedicina, se considera indispensable que se realice una atención presencial con
el propósito de profundizar en la atención que me ha sido brindada y definir,
complementar, o ajustar el plan de tratamiento.

3. Que se me ha explicado la naturaleza de la enfermedad, acerca del significado de

caso sospechoso o confirmado del coronavirus COVID-19. Adicionalmente he
recibida información en cuanto a su presentación clínica, síntomas, modo de
contagio, medidas para evitar o mitigar el riesgo de contagio, posibilidad de sufrir
la enfermedad, complicaciones o muerte.

4. Que se me ha explicado con claridad que, en el marco de la declaratoria de

emergencia sanitaria decretada por el gobierno nacional, y dado que nos
encontramos en fase de mitigación, existe un riesgo potencial de contagio por
COVID-19 cada vez que suspenda el aislamiento preventivo, durante el
desplazamiento o en la estancia en el consultorio aun cuando se tomen todas las
medidas para mitigar el riesgo de transmisión.

5. Que se me han explicado con claridad las medidas que se han tomado desde
Ministerio de Salud y Protección Social para mitigar el riesgo de transmisión
durante los desplazamientos y en la permanencia dentro del consultorio y la
consulta, dentro las cuales encuentran, sin limitarse a ellas, mantener el
distanciamiento social, el uso permanente de tapabocas y el lavado frecuente de las
manos.
6. Que entiendo y reconozco la importancia de conservar las medidas de autoprotección
que me han sido explicadas, y que el riesgo se aumenta considerablemente en caso
de no cumplirlas.
7. Que reconozco el derecho y el deber del profesional de la salud o de la institución de
suspender, aplazar o cancelar la consulta en caso de incumplir por mi parte con las
medidas de autoprotección que me han sido previa y claramente explicadas, dada
la necesidad de mitigar la propagación del virus en el país.
Que tras haberse cumplido lo anterior, doy mi consentimiento para asistir a la consulta
presencial ordenada, y manifiesto expresamente mi compromiso de acatar durante los
desplazamientos, la permanencia en el consultorio, y durante la consulta las medidas
de autoprotección para mitigar el riesgo de contagio que me han sido previamente
explicadas, y respecto de las cuales he podido realizar las preguntas que consideré
pertinentes para aclarar las dudas.
Certifico que el contenido de este consentimiento me ha sido explicado en su totalidad,
que lo he leído o me lo han leído y que entiendo perfectamente su contenido.
Firma del Paciente
CC._______________ de ____________
Nombre personal de la institución de Salud _____________________________
Firma de personal de institución de Salud _______________________________
C.C ___________________________________________
Cargo: ________________________________________