CODIGO: PERMISO PARA TRABAJOS EN EXCAVACIONES

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SG-SST

EN CASO DE EMERGENCIA ESTE PERMISO QUEDA ANULADO PTSE No.

1. Datos básicos de la operación (Diligencie en letra legible con lapicero todas las preguntas sin excepción)

1.1 Validez del Permiso de trabajo: El trabajo puede ejecutarce Maxímo hasta 17:00 horas, cualquier otra prorroga requiere una nueva autorización. Fecha
Hora OT. No: ATS No: Nombre de quien
Hora de inicio:
H.H M.M finalización: H.H M.M revalida permiso * Año Mes Día
Hora Nombre de quien *
Hora de inicio:
H.H M.M finalización: H.H M.M revalida permiso
1.2 Permiso concedido a:
Nombre y Apellidos Trabajadores Documento de identidad Firma Trabajador Condición de Salud Revalidado
CC BUENA MALA
CC BUENA MALA
CC BUENA MALA
CC BUENA MALA
CC BUENA MALA
CC BUENA MALA

Se verifico afiliación SS vigente a los trabajadores: SI NO Nombre y apellido de quien verifico:

Se verifico certificado de competencia o formación en Nombre y apellido de quien verifico:

alturas de acuerdo a exposición del riesgo (Res 1409) SI NO
1.3 Responsable de la aprobación del trabajo a realizar
Proceso / área Cargo
INTERVENTOR Nombre y Apellidos
SUPERVISOR/OPERADO Nombres y apellidos
2. Tipo de trabajo a realizar
2.1 Descripción de la tarea o trabajo a
realizar
2.2 Localización Exacta
2.3 Altura a aprox., a la cual se va a desarrollar la actividad METROS 2.4 Duración de la Operación
Inspección Limpieza Mantenimiento Preventivo
Mantenimiento Correctivo Montaje e instalación Mantenimiento Locativo
2.5 Clasificación de la tarea
Otra labor (especifique):

Excavación Superficial Excavación Profunda Pila

2.6 Tipo de Trabajo en Excavacion
(Marque con SI, la clasificacion de la
tarea(s)).
Otra (describa)
2.6 Profundidad en metros
3. Identificación de Riesgos asociados a trabajos en alturas ( Marque con una X )
SI NO SI NO SI NO Revalidado
Golpeado por objeto en movimiento Contacto con temperaturas extremas Derrames
Golpeado por carga suspendida Contacto con Sustancias Tóxicas Sobre esfuerzo
Golpeado contra un objeto o estructura Contacto con fluidos a presión Derrumbes, Rodaduras
Caída al mismo nivel Atrapamiento del cuerpo/partes de él Accidente de Tránsito
Caída a distinto nivel Proyección de Partículas Poca visibilidad
Contacto con energía eléctrica Explosión Vientos
Contacto con equipos energizados Intoxicación Lluvias
Otros (especifique):
4. Equipos de seguridad y elementos de protección personal básicos
SI NA SI NA SI NA Revalidado
Casco y barbuquejo de 3 puntos mínimo Respirador cara completa Traje para sustancias químicas
Protección auditiva Mascarilla para material particulado Mangas
Protección visual Guantes (de acuerdo al riesgo) Delantal
Macara Plena visión con flujio de aire continuo Chaleco Reflectivo Botas de seguridad
Respirador de media cara Traje impermeable Ropa de trabajo
Otros (especifique):
5. Sistema de protección Anticaídas - Equipos, sistemas de acceso para trabajos en alturas
SI NA SI NA SI NA Revalidado
Punto de anclaje fijo Eslinga en Y Arnés cuerpo completo
Punto de anclaje móvil Eslinga de posicionamiento Ascendedores
Línea de vida vertical Conectores (Mosquetones, Ganchos) Descendedores (Stop, Ocho, Barras)
Línea de vida horizontal Bloqueadores Anticaídas (ID, Grigri) Cuerdas, poleas certificadas
Otros (especifique):
6. Aspectos Generales de seguridad
6.1 El personal del área potencialmente afectada fue notificado del trabajo a realizar SI NA Revalidado
6.2 El trabajo en excavaciones está asociado con otros trabajos de alto riesgo que requieran permiso de trabajo
6.3 Fueron comunicadas las responsabilidades al ejecutor del permiso de trabajo
6.4 Se le informaron al ejecutor del permiso de trabajo las condiciones para interrumpir el permiso
6.5 Se le informaron al ejecutor del permiso de trabajo los cambios que afectan la seguridad del trabajo
6.6 El trabajo en excavaciones esta asociado con otros trabajos de alto riesgo que requieran permiso de trabajo
6.7 El área de trabajo dispone de la ventilación requerida por la tarea
6.8 El área de trabajo está limpia, ordenada y con accesos libres
6.9 Está delimitada la zona de trabajo y movimiento de equipos
6.10 Las superficies de trabajo se encuentran en buenas condiciones y son resistentes para el desarrollo de la operación
6.11 Las instalaciones eléctricas portátiles se encuentran en buen estado
7. Aspectos generales de control de energías peligrosas SI NO Revalidado
7.1 Se realizo estudio de suelos?
7.2 La excavacion tiene mas de 1.20 m
7.3 ¿Se dispone de apuntalamiento o entibado para excavaciones mayores a 1.20 metros?
7.4 Hay vigia Asignado? Nombre:
7.5 El vigia fue instruido correctamente en su rol?
7.6 Se ha ventilado suficientemente el área
7.7 Se necesita ventilación mecánica para obtener una atmósfera segura
7.8 Las mediciones de oxigeno permiten el ingreso de personal?
La atmósfera dentro de la excavación ha sido evaluada donde existe una posibilidad razonable de una deficiencia de oxígeno, presencia de combustible u
7.9
otrohacontaminante
Se que exponga
provisto de ventilación a los
para trabajadores
proteger a un riesgo?ante la exposición en una atmósfera que contenga gas inflamable con un exceso del 10%
a los trabajadores
7.10
del limite menor de explosividad del gas?
7.11 Las operaciones y equipos adyacentes permiten que el ingreso y la permanencia sean seguros?
7.12 Se han evaluado y detectado todas las lineas de servicio aledañas a la excavacion (Areas/ Subterraneas )
7.13 El personal que trabaja en excavaciones ha recibido entrenamiento?
7.14 Linea de vida esta sujeta a una estructura firme y fuera de la excavacion?
7.15 Se delimito y señalizado la zona para prevenir la entrada y el transito no autorizado de personas y/o vehiculos a la excavacion?
7.16 Hay algún sistema de comunicación entre el Acompañante y los ejecutores que ingresan a la excavación.
7.17 Se realizo inspeccion visual de equipos, elementos y heramientas que se utilizaran en la excavaxion verificando su buen estado?
7.18 Se ha verificado el terreno para establecer el tipo de comportamiento que pueda tener y la inestabilidad del mismo.
7.19 Los taludes estan a 45°?
7.20 ¿Se ha verificado que no existan grietas o desprendimientos de material en paredes?
7.21 ¿Se identificaron fuentes de vibración que afecten la estabilidad de capas excavadas?
7.22 Se apuntalaron apropiadamente las paredes de la excavacion?
7.23 La excavacion posee rampas o pasarelas para cruzarlas ( con Piso y Barandas)?
7.24 El material excavado, materiales y equipos han sido colocados al menos a 1 m de los bordes de la excavación?
7.25 ¿Se dispone de bomba para remoción de agua?
7.26 Los trabajadores han sido protegidos de las rocas ó suelos sueltos que podrían ponerlos en riesgo por caída ó rodado de estos dentro de la excavación?
7.27 Están disponible en el sitio equipos de rescate de emergencias (arnés, cuerdas, etc.)
7.28 Está disponible en el sitio un botiquín de primeros auxilios
7.29 ¿Se dispone de medios de escape (escaleras) a distancias no mayores a 7.60 metros?
7.30 Las escaleras utilizadas en las excavaciones están aseguradas y se proyectan 1 m sobre el extremo de la excavación?
Los equipos de combustión interna, compresores de gas y equipo de soldadura están fuera de la excavación y una distancia mínima de 2 metros del
7.31
orificio de entrada
7.32 Los accesorios de iluminación son a prueba de explosión en caso de ser requeridos.
7.33 Se han asegurado todas las energías peligrosas asociadas al sistema (neumáticas, térmica, eléctrica, mecánica, química, hidráulica, entre otras.)
7.34 Se dispone de extintores suficientes para el uso en caso de conato de incendio
8. Medición ambiental inicial (verificar el gas aplicable de acuerdo al trabajo)

Gas Nivel requerido Resultado de la medición inicial Cumple No cumple

OBSERVACIONES
8.1 Oxigeno Entre 19.5 y 23.5 %
8.2 Limite Inferior de Inflamabilidad (LEL) 0%
8.3 Monóxido de carbono Máximo 10 PPM
8.4
8.5
8.6
Nota: En caso de incumplimiento se debe corregir la condición insegura antes de ingresar al espacio confinado o suspender el permiso de trabajo.
SI NO
8.7 ¿ Se requiere monitoreo continuo ?. (en caso de responder SI, registrar los datos en el punto 11)
 9. Observaciones

10. Autorización
Certifico que inspeccioné el sitio de trabajo y verifiqué las precauciones de seguridad requeridas, por lo tanto
Comprendo las precauciones que deben ser tomadas y me autorizo la realización del trabajo.
comprometo a que la ejecución del trabajo se desarrolle
dentro de las normas de seguridad establecidas y velar por Nombre Ejecutate
que sean cumplidos a cabalidad. Firma Ejecutante Lider de trabajo
lider de trabajo

Firmas Ejecutores Ver numeral 1.2. Nombre SISO Firma SISO

11. Monitoreo continuo
RESULTADOS MEDICIONES
Gas Medición 1 Hora Medición 2 Hora Medición 3 Hora Medición 4 Hora OBSERVACIONES
11.1 Oxigeno
Limite Inferior de
11.2
Explosividad (LEL)
11.3 Monóxido de carbono
11.4
11.5
11.6
12. Seguimiento o Cancelación del trabajo
Primer seguimiento Segundo seguimiento Tercer seguimiento
Hora: Hora: Hora:
Nombre: Nombre: Nombre:
Observaciones: Observaciones: Observaciones:

13. Cierre del Permiso

SI NA SI NA
13.1 El trabajo programado se completó 13.4
El trabajo programado se revisó
Los avisos de prevención utilizados fueron
El área quedó ordenada y limpia
13.2 13.5 retirados
Se avisó al personal interesado sobre la culminación de las
13.3 13.6 El responsable del trabajo programado informo la terminación del mismo
actividades
Nombre responsable del trabajo Firma responsable del trabajo
Nombre Responsable del área Firma Responsable del área
Nombre Responsable SISO Firma Responsable SISO
Certifico que inspeccione personalmente el área de trabajo, el orden y el aseo y los equipos en que se realizara el trabajo y que se reciben a conformidad:

14. Teléfonos de emergencia

MANTENGA ESTE PERMISO EN UN LUGAR VISIBLE DEL ÁREA DE TRABAJO EN LA QUE DESARROLLA LA OPERACIÓN