UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERÍA

HISTORIA CLÍNICA

ESTUDIANTES:

SEMESTRE:

DOCENTE:

PERIODO ACADÉMICO
1) DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS

Nombre:
Fecha de admisión:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Nacionalidad:
País de residencia:
Provincia:
Cantón:
Grupo cultural:
Edad:
Género:
Estado civil:
Religión:
Instrucción:
Ocupación:
Grupo sanguíneo paciente:
Grupo sanguíneo pareja:
En caso de emergencia avisar a:
Parentesco: Nº:
Médico tratante:
Enfermera responsable:
2) MOTIVO DE CONSULTA

__________________________________________________________

3) HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________

4) DIAGNÓSTICO MÉDICO
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
___________________________________________________

5) ANTECEDENTES PERSONALES

Antecedentes patológicos personales:

Medicamentos:

Antecedentes patológicos quirúrgicos:

Alergias:

Vacunas:

6) ANTECEDENTES FAMILIARES

Antecedentes patológicos familiares:

7) FASE DE VALORACIÓN: DATOS SUBJETIVOS

VALORACIÓN PARA ADULTOS POR PATRONES FUNCIONALES DE

SALUD (Marjory Gordon)

1.- PATRÓN PERCEPCIÓN DE SALUD-MANEJO DE SALUD

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________

2.- PATRÓN NUTRICIONAL-METABÓLICO

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_________________________________________________

3.- PATRÓN ELIMINACIÓN

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_________________________________________________

4.- PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_________________________________________________

5.- PATRÓN SUEÑO-DESCANSO

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_________________________________________________

6.- PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTUAL

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_________________________________________________

7.- PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_________________________________________________

8.-PATRÓN ROL-RELACIONES

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_________________________________________________.

9.- PATRÓN SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN

______________________________________________________________________
________________________________________________________
10.- PATRÓN DE ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_________________________________________________

11.- PATRÓN VALORES-CREENCIAS

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_________________________________________________

8) FASE DE VALORACIÓN: DATOS OBJETIVOS

Examen físico general

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

__

Examen segmentario (sentido céfalo caudal)

Cabeza:

Cuello:

Corazón:

Tórax:

Pulmones:

Abdomen:

Región inginogenital:

Tacto vaginal:

Región lumbar:
Extremidades:

9) FASE DE VALORACIÓN:

Exámenes de laboratorio (Valores normales, alteración que presenta,

análisis)

Biometría hemática Valores Parámetros normales

Glóbulos blancos:
Neutrófilos:
Hemoglobina:
Hematocrito:
Plaquetas:

Electrolitos Valores Parámetros normales

Sodio
Potasio
Cloro

Emo - uroanálisis de Valores Parámetros normales

rutina
Aspecto:
Densidad:
PH:
Glucosa:
Cuerpos cetónicos:
Bilirrubinas:
Leucocitos:
Nitritos:
 Sangre:
Proteínas:
Urobilinógeno:
Células Epiteliales
bajas:
Piocitos:
Hematíes:
Bacterias:

Análisis:

______________________________________________________________________
________________________________________________________

FASE DE DIAGNÓSTICO:

Lista de diagnósticos de enfermería: Reales, de riesgo (De acuerdo a la historia clínica

presentada)

Diagnósticos Reales

________________________________________________________________.

Diagnósticos de riesgo

_______________________________________________________________

10) FASE DE PLANIFICACIÓN:

Planes de cuidados de enfermería

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

DOMINIO:
RESULTAD OS INDICADOR ESCALA(S) PUNTUACIÓN DIANA
CLASE:
DE MANTENER
CÓDIGO DE DX: (E S)
MEDICIÓN
DEFINICIÓN:

FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO:

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)
CLASE: CAMPO: CLASE: CAMPO:

INTERVENCIONES INDEPENDIENTES INTERVENCIONES DEPENDIENTES

ACTIVIDADES FUNDAMENTO ACTIVIDADES DEPENDIENTES FUNDAMENTO CIENTIFICO
INDEPENDIENTES CIENTÍFICO

ELABO FECHA DE FECHA DE REVISIÓN

R Ó: ELABORACÓN
11) FASE DE EVALUACIÓN:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________

12) REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:.