Conceptos básicos de

financiamiento y
aseguramiento en salud
Módulo de gestión de servicios de salud

Miguel Armando Zúñiga Olivares

MC esp. en gestión en salud – FM/UNMSM
Maestrando en salud pública – FSP/USP
mzunigao@usp.br
Sistema de salud
• La OMS (2000) define los sistemas de salud como "todas las organizaciones,
instituciones y recursos dedicados a producir actividades de salud. […] en el
ámbito de la salud personal, de los servicios de salud pública o de iniciativas
intersectoriales, cuyo principal objetivo sea mejorar la salud" (p. xiii).
• Giovanella y Lobato (2012) señalan que "[El sistema de salud] es el conjunto de
relaciones políticas, económicas e institucionales […] que se concretan en
organizaciones, reglas y servicios que buscan alcanzar resultados acordes con la
concepción de salud prevaleciente en una sociedad." (p. 89)
Sistema de salud
• Gomes Temporão (2012) concibe los sistemas de salud como construcciones
históricas, basadas en la concepción de salud predominante en la sociedad, y
estructuras dinámicas y complejas, sujetas a los cambios coyunturales y
estructurales que atraviesan las sociedades.
• Asimismo, Giovanella et al. (2012) destacan el carácter histórico y temporal de los
sistemas de salud y señalan que “surgen como respuesta concreta que una nación
o colectividad construye para satisfacer las necesidades y demandas de salud de
su población. […] directamente relacionada con la concepción de salud que
prevalezca en esa sociedad.” (p. 21)
Rectoría en salud
• OPS – Rectoría*
• La rectoría constituye el ejercicio de
las responsabilidades y competencias
sustantivas de la política pública en
salud que le son propias e
indelegables en el contexto del nuevo
esquema de relaciones entre gobierno
y sociedad en el Estado moderno. Es
una competencia del gobierno, y la
ejerce la Autoridad Sanitaria Nacional.
*OPS. Función rectora de la Autoridad Sanitaria. Washington
D.C., 2007.
• Áreas de competencia y
responsabilidad institucional:
• Modulación del financiamiento para dar
cumplimiento a los planes garantizados
de atención de los problemas individuales
de salud y de salud pública, y efectuar
una asignación eficiente y equitativa de
recursos.
• Garantía del aseguramiento, con acceso
pleno y dignidad en la atención en salud,
mediante un conjunto de estrategias e
intervenciones públicas, socialmente
aceptadas, destinadas a promover la
"protección social en salud" y a reducir o
eliminar la exclusión en salud.
Rectoría en salud
• MINSA – Rectoría*
• Es una función ineludible e indelegable
del Estado, que se ejerce
exclusivamente a través del MINSA, de
hacerse responsable de la promoción,
protección y respeto de la salud, la
vida y el bienestar de la población, así
como de conducir el Sector Salud. La
Rectoría en Salud implica proteger la
salud como derecho humano y bien
público.
*Decreto Supremo N° 030-2020-SA, Reglamento de la Ley N°
30895, Ley que fortalece la función rectora del Ministerio de
Salud.
• Mecanismos para el desarrollo de las
funciones de rectoría:
• Modulación del Financiamiento: involucra el
garantizar, vigilar y adecuar la
complementariedad de los recursos de
diversas fuentes para asegurar el acceso
equitativo de la población a los servicios de
salud. Se traduce en el diseño de políticas que
permitan y estimulen la participación de
diferentes fuentes de financiamiento […].
• Garantía del aseguramiento: implica asegurar
el acceso a un conjunto garantizado de
servicios de salud para todos los residentes del
territorio nacional, a través de una Institución
Administradora de Fondos de Aseguramiento
en Salud (IAFAS) pública, privada o
público–privadas, sobre la base mínima del
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
(PEAS).
Protección social y los sistemas de salud
• Los sistemas de protección social son las formas que las sociedades constituyen
para proteger parte o el conjunto de sus miembros de las vicisitudes de la vida
natural o social, como la enfermedad, vejez, muerte o desempleo, incluidas
también las formas selectivas de distribución y redistribución de bienes
materiales que permiten la supervivencia y la integración en la vida social (Di
Giovanni, 1998).

• Los sistemas de salud se pueden relacionar a determinados “modelos” de

protección social: asistencia social, seguro social y seguridad social. Esos modelos
corresponden a formas de intervención estatal determinados principalmente en
la conducción, regulación, financiamiento y prestación de servicios sociales,
incluyendo la salud (Fleury y Ouverney, 2014).
Protección social y los sistemas de salud
• En los sistemas de salud basados en el
Seguridad
modelo de seguridad social, conocidos social
como sistemas nacionales de salud, el
Estado garantiza el acceso universal a
los servicios de salud a la población
por su condición de ciudadanía, y su
financiamiento está basado en
impuestos, donde el Estado presta Protección social

directamente los servicios de salud,

siendo todo o gran parte de ellos de
propiedad pública, además, tiene una Asistencia
social
Seguro
social
parte suplementaria de servicios
privados regulados por el Estado.
Protección social y los sistemas de salud
• En los sistemas de salud basados en el
Seguridad
modelo de seguro social, el Estado social
garantiza el acceso a los servicios de
salud a la población por su vínculo con
el empleo formal (el cual puede ser
diferenciado según su categoría
laboral), y su financiamiento está
basado en las contribuciones de los Protección social

trabajadores y empleadores (algunas

veces complementados con aportes
del Estado). Asistencia
social
Seguro
social
Protección social y los sistemas de salud
• En los sistemas de salud basados en el
Seguridad
modelo de asistencia social, el Estado social
garantiza el acceso focalizado a los
servicios de salud a la población por
su condición de vulnerabilidad,
mientras que el resto tiene que
comprar servicios de salud privados,
según su capacidad adquisitiva, o Protección social

quedando sin acceso a ellos.

Asistencia Seguro
social social
El sistema de salud peruano
• El sistema de salud peruano es segmentado, con coexistencia de varios
subsistemas de salud dirigidos a diversos segmentos poblacionales, según su
condición socioeconómica y laboral, y fragmentado, con coexistencia de múltiples
prestadores de servicios de salud con escaza integración en red entre ellas
(Alcalde-Rabanal et al., 2011; Llanos Zavalaga et al., 2020; Sánchez-Moreno,
2014).
 El sistema de salud peruano
SIS ESSALUD IAFAS
Asignación Contribución SALUDPOL FOSPEME FOSPAF
PRIVADAS
presupuestaria empleador 9% Aporte Estado 6% Aporte Estado 6% Aporte Estado 6%
Prima
Subsidio a la MEF Pensionista 4% Aporte voluntario Aporte voluntario
Pago directo
demanda
Población sin
ningún tipo Trabajadores y Policías y Ejército y Fuerza Aérea y
cesantes derechohabientes derechohabientes Clientes
de seguro derechohabientes

Red de Sanidad de la Red de Sanidad – Red de Sanidad –

Redes de MINSA PNP Servicios privados
Militar Fuerza Aérea

Subsidio a la Redes de EsSalud

oferta FOSMAR
Aporte Estado 6%
Aporte voluntario

Redes de
Gobiernos
Regionales Marina y
derechohabientes

Red de Sanidad –
Marina
Financiamiento de la salud
• El financiamiento es uno de los componentes estratégicos de los sistemas de
salud, relacionado con los recursos financieros disponibles para la atención de la
salud. Éste depende de los pactos sociales de largo plazo que tomas las
sociedades (GIOVANELLA et al., 2012).
Financiamiento de la salud
• El financiamiento es una función de
Recaudación los sistemas de salud que se
concentra en la recaudación,
agregación y asignación de recursos
financieros para la salud, así como la
Planificación planificación presupuestaria
estratégica Agregación estratégica, para satisfacer las
financiera necesidades de salud, incluyendo el
acceso a los servicios de salud, a fin de
garantizar el derecho a la salud (OMS,
2010; OPS, 2020)
Asignación
Financiamiento de la salud

Financiamiento público Financiamiento privado

• El financiamiento público proviene de los • El financiamiento privado proviene de los
tributos obligatorios pagados por toda la pagos voluntarios realizados por las personas,
sociedad, que incluye los impuestos directos e familias u empresas, a través de la compra de
indirectos y las contribuciones a la seguridad seguros de salud o pagos directos al momento
social (aportes de los trabajadores, de usar los servicios de salud (gasto de bolsillo
empleadores o del Estado). en salud) (GIOVANELLA et al., 2012).
• Estos son recaudados y administrados por el
Estado, a través del gobierno nacional o con
participación de los gobiernos subnacionales,
pudiendo ejercer diversas formas de
mancomunación de dichos ingresos.
Financiamiento de la salud
Forma de Estado Derecho a la salud en Organización del sistema de Financiamiento del sistema
y de gobierno la Constitución salud de salud
Segmentado y fragmentado,
con coexistencia de
múltiples aseguradoras del
Reconocida en la subsistema público (SIS y
República Financiado con recursos del
Constitución a través FISSAL), seguro social
unitaria y presupuesto público,
de los tratados (EsSalud, SALUDPOL, etc.) y
descentralizada. cotizaciones obligatorias de
internacionales. El privado (EPS y aseguradoras
Gobierno los empleadores, aportes
Estado garantiza el privadas).
democrático y voluntarios y pagos directos
libre acceso a las Descentralización regional
presidencialista. por los servicios de salud.
prestaciones de salud. de la administración de los
servicios de salud (redes
prestadoras de los
Gobiernos Regionales).
Financiamiento de la salud
• La OMS recomienda que el gasto público en salud este por encima de 6 % del
Producto Bruto Interno (PBI), donde toda la población tendría la posibilidad de
acceder a un conjunto de servicios.
• Asimismo, recomienda que el gasto de bolsillo en salud esté por debajo de 15 a
20 % del gasto total en salud, donde la incidencia de los gastos catastrófico y
empobrecedor, en general, descenderían a niveles insignificantes (Organización
Mundial de la Salud, 2010)
 Gasto público Gasto de
en salud: >6% bolsillo: <20%
Financiamiento de la salud del PBI (OMS) del PBI (OMS)

Gasto público Gasto de

Gasto en salud per Gasto público
Gasto en salud en salud bolsillo
cápita, PPA* en salud
País / Año (% PIB) (% gasto en (% gasto en
($ corrientes) (% PIB)
salud) salud)
2000 2019 2000 2019 2000 2019 2000 2019 2000 2019
ALC 589,9 1284,9 6,5 8,0 3,1 4,0 46,9 50,7 38,4 28,4
Argentina 1067,8 2198,9 8,2 9,5 4,5 5,9 54,7 62,4 29,1 27,7
Bolívia 151,1 630,8 4,4 6,9 2,4 4,9 55,3 71,2 33,5 23,9
Brasil 755,2 1497,8 8,3 9,6 3,5 3,9 41,6 40,7 36,6 24,9
Chile 672,1 2424,1 7,0 9,3 2,5 4,8 35,8 50,9 42,8 32,8
Colombia 373,7 1204,3 5,6 7,7 4,2 5,5 74,5 71,9 13,7 14,9
Ecuador 194,5 934,5 3,3 7,8 1,0 4,8 28,9 61,8 63,6 30,9
Paraguay 400,5 950,1 6,0 7,2 2,3 3,3 38,6 46,0 49,1 41,6
Perú 216,8 711,6 4,4 5,2 2,3 3,3 53,0 62,9 40,3 28,1
Uruguay 1026,1 2309,8 9,2 9,3 3,8 6,2 41,5 66,6 25,2 15,5
Venezuela 862,5 384,5 7,3 5,4 3,4 2,5 45,9 46,0 41,3 18,5
Protección financiera en salud
• Las enfermedades y lesiones se asocian con importantes cargas económicas para
los hogares con recursos financieros limitados, cuando tienen que hacer pagos
directos o gasto de bolsillo para acceder a los servicios de salud. Cuando estos
pagos son grandes en relación a la capacidad de pago de los hogares, o son
pequeños y por largo tiempo en hogares vulnerables, existe mayor exposición de
los hogares al endeudamiento y la pobreza (Liu, Coyte, Fu, & Zhang, 2021;
Yerramilli, Fernández, & Thomson, 2018).
• Para reducir la carga financiera del gasto de bolsillo de los hogares se requieren
de sistemas de salud que proporcionen protección financiera en salud a toda su
población.
Política de Aseguramiento Universal en Salud
• El Perú optó por un sistema de salud con financiamiento basado en esquemas de
seguros de salud, manteniendo la segmentación y fragmentación de su sistema.
• Décimo Tercera Política de Estado: “Acceso Universal a los Servicios de Salud y a la Seguridad
Social” (Acuerdo Nacional, 2002).
• Creación del SIS (Perú, 2002), como un organismo público descentralizado, dependiente del
MINSA, el cual absorbió los subsidios del Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantil.
• Ley n° 23944, Ley Marco de AUS (Perú, 2009), que establece un proceso orientado a lograr
que toda persona residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le
permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud, con el fin de garantizar el derecho
pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud.
Política de Aseguramiento Universal en Salud
• Inicio del proceso del AUS (Perú, 2010), mediante la implementación del piloto de Lima
Metropolitana y Callao, que luego se extendiera a otros departamentos del país, y el Plan
Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), como un listado priorizado de condiciones
asegurables e intervenciones que como mínimo son financiados a todos los asegurados .
• Decreto Legislativo n° 1164, DL que establece disposiciones para la extensión de la cobertura
poblacional del SIS (Perú, 2013), mediante el cual se faculta al SIS a incorporar al régimen de
financiamiento subsidiado a la población residente en centros poblados focalizados, a las
personas recluidas en centros penitenciarios o que residen en centros de atención residencial
de niñas, niños y adolescentes, centros juveniles de diagnóstico y rehabilitación y personas en
situación de calle, y a las personas en periodo de gestación y puerperio y los grupos
poblacionales entre 0 y 5 años.
Política de Aseguramiento Universal en Salud
• Decreto de Urgencia n° 017-2019, DU que establece medidas para la Cobertura Universal en
Salud (Perú, 2019), mediante el cual se autoriza al SIS a afiliar a toda persona residente en el
territorio nacional que no cuente con ningún seguro de salud, a través de la cobertura
gratuita del PEAS.
• Decreto de Urgencia n° 046-2021, DU que dicta medidas extraordinarias y urgentes en
materia económica y financiera para fortalecer el AUS en el marco de la Emergencia Nacional
por la COVID-19 (Perú, 2021), mediante el cual se autoriza al SIS a financiar la cobertura del
PEAS y Plan Complementario de los afiliados en el marco del DU n° 017-2019, así como a toda
persona de nacionalidad peruana residente en el territorio nacional que no cuente con
ningún seguro de salud.
Política de Aseguramiento Universal en Salud
• Relación de agencia en el AUS: la IAFAS (y sus asegurados) y la IPRESS
• El “principal” (IAFAS) compra servicios de salud al “agente” (IPRESS), a fin de beneficiar a sus
asegurados. Ello, bajo el supuesto de mayor eficiencia. Esta relación puede tener intereses
opuestos, por lo que se precisa de reglas claras que sean cumplidas o se hagan cumplir.
• En el Perú, se crearon varias IAFAS públicas (SIS, ESSALUD,, etc.), las cuales compran servicios de
salud a las IPRESS –también – públicas (red MINSA y GR, red ESSALUD, etc.), para los segmentos
poblacionales a los que se dirigen (población vulnerable o sin seguro, trabajadores formales, etc.).

El principal El agente –
– la IAFAS la IPRESS
Política de Aseguramiento Universal en Salud
• Decreto Supremo N.° 023-2021-AS. Plan
Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)
• Listado de condiciones asegurables ,
intervenciones y prestaciones, y garantías
explícitas de oportunidad y calidad.
• Condiciones asegurables de la persona sana
(9) y la persona con enfermedad (153).
• Garantías explícitas de oportunidad (30), de
calidad (14).

www.gob.pe/institucion/minsa/normas-legales/2039386-023-2021-sa
Política de Aseguramiento Universal en Salud
Política de Aseguramiento Universal en Salud
SIS
• El SIS es un organismo público
ejecutor, adscrito al MINSA, y ejerce
funciones de IAFAS y pliego
presupuestal. Es responsable de la
administración económica y financiera
de los fondos destinados al
financiamiento de prestaciones de
salud y otras que su plan de
beneficios le faculte, a fin de ofrecer
cobertura de riesgos en salud a sus
afiliados.
FISSAL
• El FISSAL, es un órgano
desconcentrado del SIS, y ejerce
funciones de IAFAS y unidad
ejecutora. Su principal función es la de
financiar las atenciones de las
enfermedades de alto costo,
enfermedades raras o huérfanas,
procedimientos de alto costo y otras
de acuerdo a ley.
 Política de Aseguramiento Universal en Salud
en el Perú
Año
Población - Afiliados AUS
Cobertura
afiliación
Brecha de Afiliados al
Cobertura
afiliación
Afiliados
Cobertura
afiliación
Afiliados
Cobertura
afiliación
Semicontrib semicontrib
INEI - SUSALUD afiliación AUS SIS Subsidiado SIS subsidiado
AUS / Pob. SIS / Pob. utivo SIS utivo SIS /
SIS / Pob.
Pob.
2009 29.132.013 - - - 11.815.242 41% 11.764.031 40% 51.211 0,18%
2010 29.461.933 21.014.463 71% 8.447.470 12.386.986 42% 12.339.812 42% 47.174 0,16%
2011 29.797.694 21.889.461 73% 7.908.233 12.760.504 43% 12.728.304 43% 32.200 0,11%
2012 30.135.875 16.721.254 55% 13.414.621 11.353.562 38% 11.328.033 38% 25.529 0,08%
2013 30.475.144 21.163.806 69% 9.311.338 13.725.247 45% 13.501.363 44% 223.884 0,73%
2014 30.814.175 23.241.743 75% 7.572.432 15.754.305 51% 15.464.850 50% 289.455 0,94%
2015 31.151.643 25.165.689 81% 5.985.954 16.773.115 54% 16.533.772 53% 239.343 0,77%
2016 31.488.625 25.776.572 82% 5.712.053 17.092.691 54% 16.872.162 54% 220.529 0,70%
2017 31.826.018 26.784.175 84% 5.041.843 16.501.939 52% 16.501.939 52% 164.842 0,52%
2018 32.162.184 27.746.708 86% 4.415.476 17.803.686 55% 17.637.022 55% 166.627 0,52%
2019 32.495.510 27,894,851* 86% 4.600.659 17,901,780** 55% 17,707,481** 54% 194,299** 0,60%
*Fuente: SUSALUD/SIS a septiembre de 2019.
SIS
ESSALUD
EPS FFAA PNP OTROS

2021 70,9% 29,4% 2,7% 1,8% 6,1%

*Fuente: SUSALUD/SIS a diciembre de 2021.

Política de Aseguramiento Universal en Salud
• Relación jurídica en el AUS: el convenio o contrato
• El “principal” (IAFAS) compra servicios de salud al “agente” (IPRESS), a fin de beneficiar a sus
asegurados. Ello, bajo el supuesto de mayor eficiencia. Esta relación puede tener intereses
opuestos, por lo que se precisa de reglas claras que sean cumplidas o se hagan cumplir.
• Esta relación entre IAFAS e IPRESS se establece formalmente a través de un convenio o contrato.

El principal El agente –
– la IAFAS la IPRESS
Política de Aseguramiento Universal en Salud
• Restricciones:
• Oferta: Lo que recibe el asegurado de la
IAFAS pública está limitado por la oferta
de servicios disponible de la red de
IPRESS pública bajo convenio.
• Financiamiento: Lo que oferta la red de
IPRESS pública está limitado por los
recursos que recibe (en el caso del MINSA
y GR, las asignaciones presupuestarias del
MEF y las transferencias financieras del
SIS).
• Resultados:
• Al 2020, había una inadecuada capacidad
instalada en el 78% de los
establecimientos de salud del primer
nivel de atención, 51 % de los hospitales,
60 % de los institutos (MINSA, 2020).
• En el periodo 2015-2019, el Perú tuvo un
bajo gasto público (3.1 % del PBI), por
debajo del promedio de gasto público de
ALC (4.1 % del PBI); y un alto gasto de
bolsillo (29.1 % del gasto total en salud),
por encima del promedio de gasto de
bolsillo de ALC (28.2 % del gasto total en
salud) (The World Data Bank, 2021).
Lecturas recomendadas
• ALCALDE-RABANAL, Jacqueline Elizabeth; LAZO-GONZÁLEZ, Oswaldo; NIGENDA, Gustavo. Sistema de salud
de Perú. Salud Pública de México, [S. l.], v. 53, p. s243–s254, 2011. Disponível em:
https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-36342011000800019&lng=es&nrm=iso
&tlng=es
• JUMPA-ARMAS, David Victorino. Aseguramiento universal en salud en el Perú: una aproximación a 10 años
de su implementación. Rev la Fac Med Humana. 2020;19(3). Disponible en:
https://inicib.urp.edu.pe/rfmh/vol19/iss3/12
• GOMES-TEMPORÃO, José; FARIA, Mariana. Reformas de los sistemas de salud en Sudamérica: una
oportunidad para UNASUR. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, [S. l.], v. 31, n. 4,
2014. DOI: 10.17843/rpmesp.2014.314.128. Disponible en:
https://rpmesp.ins.gob.pe/index.php/rpmesp/article/view/128
• LOBATO, Lenaura de Vasconcelos Costa; GIOVANELLA, Lígia. Sistemas de saúde: origens componentes e
dinâmica. In: Políticas e sistema de saúde no Brasil. Segunda ed ed. Rio de Janeiro: SciELO - Editora FIOCRUZ,
2012. p. 89–120. Disponível em: https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/es/lil-670011.
• Organización Mundial de la Salud. Informe de la salud en el mundo: la financiación de los sistemas de salud:
el camino hacia la cobertura universal. Ginebra: OMS; 2010. Disponible en:
https://apps.who.int/iris/handle/10665/44373