UNIVERSIDAD CESAR

VALLEJO
SEDE OFICIAL MAYTACAPAC SMP
FICHA DE INSCRIPCION PARA CONVOCATORIA Y EVALUACION DEPORTIVA

MARCAR CON X:

ESCUELA ( ) -FEDERACION ( ) FEDERACION ( ) COPA PERU ( )

I. DATOS PERSONALES:
1. APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS…………………………………………….………………………………….…….……
2. TELEFONO CELULAR (del padre) ……………………………….….……… del convocado……………………………..
3. CORREO ELECTRONICO (OBLIGATORIO)………………………………………………………………………….…….……..
4. FECHA DE NACIMIENTO: DIA……………………………MES………………………….AÑO………………….………..……
5. EDAD…........DNI……………………………………..LUGAR NACIMIENTO…………………………………….…………….
6. DIRECCION ACTUAL…………………………………………………………………………….DISTRITO………………………..
II. DATOS DEPORTIVOS
1. PERFIL (MARCA CON UNA X): DERECHO ( ) IZQUIERDO ( )
2. TALLA: ……………………………….……..metros PESO: ………......………………..kilogramos
3. CLUB EN LOS QUE HAS ENTRENADO: ……………………………………………………………………………………………
4. EQUIPOS EN LOS QUE HAS ENTRENADO: ……………………………………………………………………………………..
5. CUANTOS AÑOS LLEVAS PRECTICANDO EL FUTBOL: ……………………………………………………………………..
III. DESLINDE DE RESPONSABILIDADES-AUTORIZACION DEL PADRE DE FAMILIA PARA PASAR PRUEBA DE
CONVOCATORIA.

Yo ………………………………………………………………………………………….. con DNI……….…………………………………..

autorizo a…………………………………………………………………………………….. con DNI……………………………………….

A pasar la prueba y evaluación de futbol el dia, lugar y hora que el club programe, DECLARANDO
BAJO JURAMENTO Y HACIENDOME TOTALMENTE RESPONSABLE POR LA SALUD TOTAL Y ESTADO DE
LA SALUD FISICA, CORPORAL Y MENTAL DE MI MENOR HIJO”

Haciéndome responsable de lo que pueda suceder antes, durante o después de las pruebas
futbolísticas del CLUB, además declaro que todos los datos consignados en la presente ficha son
AUTENTICOS.

………………………………………………………………………. ……………………………..……………………….

Firma del padre y/o madre NUMERO DEL DNI

NOTA: Adjuntar copia del DNI del padre y/o madre de familia. Traer 2 fotos tamaño carne.