UNIDAD DE GESTION EDUCATIVA LOCAL CUSCO

INSTITUCION EDUCATIVA PRIMARIA Nº 50828- “ASHID KUMAR BAHL” - CUSCO

FICHA DE SALUD DE ESTUDIANTE

(completar con letra imprenta)

I.- DATOS DEL ESTUDIANTE:

1.1.- Gado y sección:…………………………………………………………………
1.2.- Apellidos y nombres:…………………………………………………………..
1.3.- Fecha de nacimiento:………………………….Edad: ………………………..
1.4.- Documento de identidad:………………………………………………………
1.5.- Tipo de seguro:………………………………………………………………….
1.6.- En caso de emergencia llama:…………………………………………………

II.- DATOS DE LOS PADRES:

2,1.. Nombre de la mamá:………………………………………………………….
2.2.- D.N.I. N° ……………………………Teléfono ……………………………….
2.3.- Domicilio:………………………………………………………………………..
2.4.- Nombre del papá:………………………………………………………………
2.5.- D.N.I. N° ………………………Teléfono:………………………
2.6.- Domicilio:……………………………………………………

III.- INFORMACIÓN FÍSICA DEL ESTUDIANTE:

3.1.- Peso:………………………
3.2.- Talla:…………………………
3.3.- Presenta enfermedades ….. SI ( ) NO ( )
En caso de ser afirmativo; especifique las enfermedades que sostiene el(la)
menor:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

IV.- INFORMACIÓN SOBRE VACUNAS CONTRA COVID-19

Primera dosis en fecha :……………………………………………

Segunda dosis en fecha: ………………………………………….

No presenta vacunas por ………………………………………………………………………

La ficha es tomada como declaración jurada, en caso de ser llenada o adulterada, se

someterá a lo establecido por Ley.

Cusco, 14 de marzo del 2022

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