DIPLOMADO ONLINE DE URGENCIAS Y CUIDADO CRÍTICO EN PERROS Y

GATOS
INSTITUTO MEXICANO DE FAUNA SILVESTRE Y ANIMALES DE
COMPAÑÍA, S.C.
MÓDULO B
UNIDAD 22
Manejo avanzado de las heridas
MVZ, Esp. Misael Vázquez

Las enfermedades siempre han acompañado la historia de la humanidad y gran parte de esa
historia está representada en el manejo de las heridas, ya sean agudas, como las heridas
postraumáticas o posquirúrgicas, o crónicas.5

Las heridas acompañan al hombre desde el inicio de su historia y de acuerdo con el papiro
de Smith, los datos más antiguos de la intervención del hombre en el curso de las heridas
datan de aproximadamente 5000 años A. C. Según este papiro, el Asu o sanador egipcio,
aplicaba curaciones compuestas de grasa animal, miel y fibras de algodón. Sin saberlo, estaba
aplicando una curación no adherente, antibacteriana, osmótico enzimática y finalmente
absorbente de exudado. 3

Los egipcios ya utilizaban métodos para el manejo de heridas, con el uso de mezclas de
sustancias como la mirra, la goma, el aceite caliente y las resinas de los árboles, en forma de
emplastos; además, los egipcios fueron los primeros en mencionar los principios básicos del
manejo de las heridas: lavar, cubrir e inmovilizar 5

El entendimiento adecuado de la fisiología del microambiente de una herida, desde el punto

de vista molecular, infeccioso y genético, el manejo multidisciplinario y el conocimiento de
la tecnología de las heridas, nos permitirán tratar estas enfermedades con rigor científico y
sentido crítico. 5

El manejo de las heridas se encuentra en constate dinamismo, pero hay algunos conceptos
que reultan básicos: en 1994 Lazaurus, publicó un resumen de las determinaciones tomadas
por investigadores y clínicos, donde se definieron los conceptos claves para el manejo de las
heridas:

1. Herida: Toda alteración de las estructuras anatómicas y funcionales normales.

2. Herida aguda: Sigue un proceso de reparación ordenado, dentro de un tiempo
adecuado y que restaura la integridad anatómica y funcional.
3. Herida crónica: No sigue un proceso de reparación ordenado o que sigue un
proceso de reparación que no restaura la integridad anatómica y funcional.
4. Orden: Secuencia de eventos biológicos que ocurren en la reparación de la herida.
5. Tiempo: Elemento relativo y variable entre cada paciente y entre las heridas, pero
en general se acepta como tiempo adecuado una herida que evoluciona hacia la
curación en forma objetiva, sin importar los días o semanas que se demore.
6. Cicatrización ideal: Aquella que devuelve la integridad anatómica y funcional, sin
cicatriz externa (cicatrización fetal).
7. Cicatrización aceptable: Aquella que devuelve la integridad anatómica y
funcional.
8. Cicatrización mínima o inestable: Aquella que deja cicatriz, que devuelve la
integridad anatómica, pero con malos resultados funcionales.
9. Cicatrización ausente: Aquella en la que no se restaura la integridad anatómica ni
funcional. 3

En las facultades de medicina humana y veterinaria se enseña la cura tradional de las heridas,
estas técnicas consisten en utilizar materiales de baja absorción y alta capacidad de
desecación, representados por la gasa y el algodón, en forma de compresas, apósitos o
torundas.5

Estos materiales son pasivos, en el sentido de que no intervienen en el proceso de

cicatrización y, peor aún, lo lentifican y complican. Varios estudios aleatorios han
demostrado que estos materiales disminuyen la cicatrización, aumentan los costos, aumentan
5
la incidencia de la infección y generan más dolor Otra de sus caracteristicas es realizar
manejos relativamente frecuentes.

Por otro lado, la cura avanzada es aquella que se realiza en un ambiente húmedo, fisiológico,
utiliza apósitos activos, no usa tópicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las
condiciones locales de la herida. Los elementos más importantes de la curación avanzada
son:

a) Ambiente húmedo fisiológico, sin duda éste es el nuevo concepto que ha cambiado los
principios de las curaciones.

b) Apósitos, si existiera un apósito ideal, éste debería mantener un ambiente húmedo

fisiológico, ser una barrera aislante y protectora que permita el intercambio gaseoso y una
adecuada circulación sanguínea, que remueva secreciones, sea adaptable, flexible y de fácil
manipulación, libre de contaminantes y tóxicos, tener un adhesivo que no lesione y permitir
los cambios sin trauma o dolor. 2

El proceso de cicatrización es dinámico y complejo. De manera didáctica este proceso puede

ser dividido en inflamación, desbride, epitelización y remodelación, en donde cada fase
requiere de una necesidad especifica. Factores como pH, temperatura, regeneración celular,
humedad, edad del paciente, cinemática de la herida, enfermedades concomitantes y
medicaciones previas, mismas deberán ser tomadas en cuenta para un manejo integral de
cada paciente.

La asociación europea para el manejo de heridas ha desarrollado un acrónimo (TIME) que

en los últimos años ha tomado popularidad, ya que incluye las fases y manejos más
importantes en el proceso de cicatrización, además de facilitar la toma de decisiones.

Su principal función es detectar las barreras más importantes que pueden retrasar el tiempo
de cicatrización.
 T I M E
• Tejido • Infección • Nivel de • Bordes de
necrótico o • Inflamación humedad la herida
no viable • Exudado

ELECCIÓN DE UN APÓSITO

La elección del apósito se basará en: cantidad de exudado, dolor, colonización, región
anatómica, tunelizaciones, piel perilesional y lecho de la lesión. 2

Existen hoy cientos de productos en el mercado. También debe destacarse el hecho de que
un paciente durante el curso de la cicatrización de su lesión puede pasar por diferentes tipos
de curaciones durante los estadíos clínicos. Por lo tanto, requerirá el producto apropiado en
el momento apropiado. 3

Las heridas deben ser individualizadas ya que aunque la cinemática haya sido la misma, cada
paciente tiene condiciones diferentes y requiere manejos especiales.

Para la adecuada selección de los apósitos se proponen cinco reglas:

• Categorización: Conocer los productos por su categoría genérica y comparar los

productos nuevos con los que ya existen.
• Selección: El más seguro, más efectivo, de uso amigable y el de mejor costo
efectividad.
 • Cambio: Los cambios de las curaciones deben basarse en los pacientes, la herida, el
valor de la curación; no por dogmas, estándares ni cultura empírica.
• Evolución: A medida que avanzan los estados del proceso de curación de la herida,
deben evolucionar los protocolos, o las conductas para optimizar la curación de la
herida. 3
• Práctica: Dependerá de la experiencia que se tenga en manejar ciertos apósitos o
técnicas.

TIPOS DE APÓSITOS

Mallas de contacto- son mallas de diversos componentes: Hidrocoloide, siliconadas, libres

de partículas, vaselinadas. El apósito principal de este tipo son gasas tejidas o prensadas de
malla ancha, uniforme y porosa embebida en petrolato.1 Su función es evitar la adhesión al
lecho o el dolor según el tipo de herida o técnica realizada de los apósitos secundarios.

Apósitos transparentes- protegen el tejido de granulación y desbridan el tejido necrótico.1

Están compuestos de una solución de polímeros (termopolímero acrílico), un plastificante

(polifenil metilsiloxano) y un disolvente (hexametildisiloxano). Tienen la capacidad de
formar una barrera protectora en la piel frente a las agresiones externas y de regenerar el
epitelio dañado. Previenen la maceración de la piel perilesional por ser la barrera frente a la
agresión de los exudados y mejora la adhesión de los apósitos secundarios.2

Espumas hidrofílicas- también conocidas como foam o hidrocelulares, son de poliuretano

de alta tecnología, adherente y permeable a los gases, altamente absorbente; útiles en la
protección del tejido de granulación y epitelización. Se pueden usar en las heridas infectadas;
estos apósitos manejan bien el exudado de moderado a abundante; los hidrocelulares están
diseñados para combinar los efectos beneficiosos de su aplicación que son la absorción y
sujeción, siempre mantienen su estructura trilaminar formada por tres capas: una en contacto
con la lesión, otra intermedia hidrocelular suave y altamente absorbente y la exterior que
actúa de barrera bacteriana e impermeable a los fluidos. 1
Son capaces de absorber 4 ó 5 veces su volumen, pueden tener una capa adhesiva o necesitar
un apósito secundario para su sujeción y están cubiertos por un poliuretano fino que los hace
semioclusivos permitiendo el intercambio gaseoso.2

Hidrocoloides- son útiles para desbridar pero principalmente para epitelizar, no manejan
bien el exudado abundante, ni se deben usar en caso de infección por ser altamente oclusivos;
en condiciones clínicas normales producen una interfase gelatinosa de mal olor al estar en
contacto con la herida que no debe confundirse con infección.1

Es el apósito pionero de las curas en “ambiente húmedo”. Están compuestos por

carboximetil-celulosa sódica. Permiten el intercambio gaseoso. En forma de placas, son
impermeables y flexibles.2

Es una sustancia no reabsorbible que absorbe agua por mediación del ión sodio y aumenta de
volumen, aplicado en forma de apósitos. Tienen capacidad de protección frente a fricción.
En el mercado se presenta en todas las variedades: Apósitos finos, absorbentes, hidrofibra,
malla, pasta y gránulos. Estos últimos se utilizan en las lesiones cavitadas, pero poniendo las
dos terceras partes de la cavidad. 2

Hidrogel- se presentan en forma de gel, malla o placa, compuestos por agentes humectantes
que son polímeros hidrófilos, se componen entre un 60 y un 95% de agua, polisacáridos,
pectina, almidón, hidrocoloides, cloruro sódico, e incluso algún producto lleva en su
composición alginatos. Son desbridantes autolíticos, alivian el dolor del lecho de la úlcera,
favorecen el tejido de granulación y la fase de epitelización y se recomiendan para heridas
no muy exudativas. Es compatible tanto con lesiones infectadas, tejido necrótico y tejido de
granulación. Necesitan para su acoplamiento un apósito secundario y cambio diario de éste.2

Alginatos- son polisacáridos naturales derivados de las algas marinas, tienen gran capacidad
absorbente, crean un medio húmedo y cálido favoreciendo la cicatrización.1

Tienen gran capacidad de absorción, hasta 30-40 veces su peso. Utilizado en heridas de alta
y muy alta exudación, infectadas o que precisan desbridamiento autolítico, muy útiles en
heridas cavitadas o fistulizadas. Es hemostático, los iones de calcio inducen la formación de
protrombina. Para su sujeción debe de ponerse un apósito secundario. Se presenta en forma
de láminas cuadradas, rectangulares, en cinta.2

Apósitos de plata- formados de plata, la cual se conoce como un efectivo antimicrobiano,

reduce el riesgo de colonización y actúa eliminando los microorganismos que causan la
infección o retrasan el proceso de cicatrización. Los antimicrobianos locales están indicados
ante la sospecha clínica de infección local. Existe un gran número de preparaciones que han
demostrado ser eficaces para reducir los recuentos bacterianos en las heridas, sin embargo,
se ha demostrado que el ácido acético, el cloramfenicol y las soluciones yodadas son
extremadamente tóxicas para los fibroblastos y los queratinocitos.

Los preparados con plata son tópicos útiles por su amplio espectro antibacteriano, antifúngico
y antiviral y por no tener efectos dañinos sobre la cicatrización. La infección de las heridas y
por consiguiente un retraso de la cicatrización, plantean importantes retos al personal de salud
para decidir las opciones terapéuticas idóneas ya que la intervención precoz es vital.1

La plata se activa por la humedad del exudado, la aplicación de hidrogeles o el suero

fisiológico.2

La forma de actuar es distinta según los apósitos, unos liberan la plata en el lecho de la herida
y en contacto con esta, otros absorben el exudado en el apósito y ahí son liberados los iones
plata. En general se utilizarán evaluando tiempo: beneficio.2

Poliuretanos- en forma de film transparente, o spray, son apósitos transparentes, finas

películas de poliuretano adhesivo, semioclusivos, permeables a los gases y vapor del agua e
impermeables al agua, nula capacidad de gestión de exudados y sí óptimos para fijar otros
apósitos secundarios en las zonas de difícil adherencia, en el sellado de la terapia por presión
negativa (TPN) o cura por vacío. Tiene muy poca capacidad de absorción y se saturan
rápidamente; son de fácil visualización para la zona a tratar. 2

Siliconadas- compuestos por una red de poliamida cubierta de silicona, es hidrófoba, por lo
que no se adherirá al lecho de la úlcera y sí en la piel de alrededor. Esta composición de la
base del apósito la encontramos en las espumas y por tanto tienen capacidad de absorción del
exudado. Se utilizan en úlceras dolorosas, piel frágil, necróticas o con tejido de granulación.
2

Terapia con presión negativa- actualmente se utiliza esta técnica en los procesos donde la
lesión está con tejido de granulación e incluso puede utilizarse en las heridas infectadas bajo
control. El procedimiento es con una esponja o gasa estéril que se coloca en la lesión con una
sonda incrustada, se precinta la zona y se conecta la sonda al vacío. La presión de vacío está
alrededor de 80 a 125 mm de Hg, y los cambios de los apósitos se realizan por lo general
cada 72 horas.2

Pomadas enzimáticas-degradan la fibrina y el colágeno desnaturalizado. La colagenasa se

inactiva con las soluciones jabonosas y los metales pesados. La colagenasa exógena cataliza
los puentes de colágeno del tejido sano y que unen este con el tejido necrotizado.
Tripsina/quimiotripsina: la tripsina rompe las proteínas en los enlaces con arginina y lisina,
la quimiotripsina rompe las proteínas en los enlaces con triptofano, tirosina fenilalamina y
leucina. Contraindicados sobre ligamentos y hueso expuesto.2

Factores de crecimiento- otros apósitos bioactivos son los factores de crecimiento derivados
de las plaquetas o la amelogenina, proteína que proporciona una matriz extracelular temporal
para la adhesión celular, la proliferación y la migración. Se aplica una vez por semana. Los
factores de crecimiento plaquetario, son autólogos y los únicos que además de aportar los
factores de crecimiento, aportan la fibrina del paciente.2

Terapia de oxígeno hiperbárico- se basa en el suministro de oxígeno al 100% dentro de una

cámara presurizada, con el fin de aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos por vía
respiratoria, no por vía tópica. La terapia de oxígeno hiperbárico estimula la cicatrización a
través de vías fisiológicas y farmacológicas, que incluyen la completa saturación de la
hemoglobina, el aumento de la difusión de oxígeno de los glóbulos rojos a los tejidos, la
estimulación de la angiogénesis, el efecto bacteriostático y bactericida al estimularse los
procesos oxidativos de destrucción bacteriana, la disminución del edema, la estimulación de
la síntesis del óxido nítrico y la disminución en la producción de radicales libres, por lo que
es útil en los síndromes por reperfusión.5
Literatura citada

1. Flores MI. Manejo avanzado de heridas. Revista Mexicana de Enfermería

Cardiológica 2006;14 (1): 24-28
2. Fornes PB., Palomar FL., Díez FP., Muñoz MV., Lucha FV. Apósitos en el
tratamiento de ulceras y heridas. Enfermeria dermatologica 2008; 4 16-19
3. Ramírez AR., Dagnino UB. Curación de heridas. Antiguos conceptos para aplicar y
entender su manejo avanzado Cuad. Cir. 2006; 20: 92-99
4. Nova RJ., Romero DP., Pérez HD., Ariza PJ. Impacto de costo efectividad en la cura
avanzada versus cura tradicional en úlcera venosa. Enferm Dermatol. 2017; 11(32)
5. Jiménez CE. Curación avanzada de heridas. Rev Colomb Cir 2008;23(3):146-155