TRATAMIENTO, INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Tratamiento de las heridas no infectadas

1) El primer paso en el tratamiento exige que en ella no exista infección, pues la proliferación de
gérmenes prolonga el periodo inflamatorio de la cicatrización, impidiendo la proliferación del tejido conectivo
cicatricial.
2) Indicar el cierre primario:
En una herida no infectada, se procurará su cierre inmediato ya que esta maniobra:
• Disminuye el tiempo necesario para la reparación
• Disminuye el riesgo de infección secundaria
• Produce cicatrices más funcionales, al disminuir la fibrosis cicatricial
• Mejora el resultado estético
3) Preparación de las superficies vecinas de la herida: Con el objetivo de disminuir en todo lo
posible el riesgo de contaminación secundaria durante la manipulación de la herida. Esta preparación supone
tres pasos consecutivos:
- Lavado: tiene como finalidad eliminar cualquier material extraño que haya podido quedar adherido a
la piel.
- Rasurado: una zona suficientemente amplia como para que ningún pelo pueda introducirse dentro de
la herida.
- Aplicación de antiséptico: para disminuir en lo posible la presencia de gérmenes junto a los bordes de
la herida.
4) Anestesia local: Según la localización y tamaño de la herida
5) Limpieza de la herida: En heridas limpias, será suficiente una gasa humedecida en suero, mientras
que en otros casos se recurre a un lavado con suero fisiológico lanzado con fuerza desde una jeringuilla, o a
un cepillado con solución detergente. Si existen cuerpos extraños incrustados en la herida se procederá a
retirarlos con unas pinzas u otro instrumento adecuado.
6) Desbridamiento: se procede a escindir el tejido marginal de la herida hasta lograr unos bordes
adecuadamente vascularizados y regulares.
7) Sutura Primaria: La técnica a utilizar dependerá de las características de la herida, las exigencias
estéticas y las preferencias del médico. Tras la sutura, habitualmente se cubrirá la herida con un apósito con
el doble fin de protegerla de posibles insultos mecánicos y de la contaminación secundaria.
Una vez que la unión de los bordes de la herida se ha consolidado suficientemente, se retira el material de
sutura (salvo que sea reabsorbible).
El tiempo de permanencia de dicho material depende del tamaño de la herida, la zona en que asienta y los
requerimientos estéticos y el tipo de material utilizado.
Una retirada excesivamente temprana puede seguirse de la apertura de la herida, mientras que si se demora
excesivamente producirá una cicatriz más llamativa. A modo de orientación, el plazo suele oscilar entre los
cinco o siete días y las dos semanas.
Tratamiento de las heridas infectadas
El tratamiento de una herida infectada exige:
1)Aseptización de la herida
- Combatir farmacológicamente a los microorganismos: administración de antibióticos por vía sistémica.
- Desbridamiento y Drenaje
Es fundamental eliminar los restos de tejidos que forman recovecos dentro de la herida (desbridamiento) y
establecer mecanismos que faciliten la expulsión de los exudados (drenaje)
-Colocación de apósitos: que se cambian con la frecuencia que demande su evolución (habitualmente una o
dos veces al día).
 Si la infección progresa puede ser necesario repetir la maniobra de desbridamiento una o varias
veces, antes de lograr la completa aseptización de la herida. Se considera que se ha alcanzado dicho
objetivo cuando desaparecen los signos clínicos de infección y el cultivo de los exudados de la herida no
muestra crecimiento de gérmenes patógenos.
2)Cierre definitivo de la herida: una vez aseptizada la herida, nos encontramos en una situación similar a la
de una herida primariamente no infectada. La principal diferencia consiste en que durante el tiempo
empleado en controlar la infección se habrá producido una cierta fibrosis que puede dificultar la aproximación
de los bordes de la herida. En cualquier caso, tenemos las siguientes opciones: sutura, reparación plástica y
curación por segunda intención. Las condiciones que ha de cumplir la herida para proceder a aproximar
quirúrgicamente sus bordes son las mismas que en una herida primariamente no infectada, y a esta
actuación se le denomina sutura secundaria.
(Capítulo 6 HERIDAS I. García-Alonso)
Tratamiento tradicional es aquella que se realiza en ambiente seco, utiliza apósitos pasivos, medicamentos
tópicos (antisépticos, antimicrobianos, otros) y es de frecuencia diaria o mayor.

Tratamiento avanzada es aquella que se realiza en un ambiente húmedo, fisiológico, utiliza apósitos activos,
no usa tópicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las condiciones locales de la herida, los
elementos más importantes de la curación avanzada son:

a) el ambiente húmedo fisiológico, la cicatrización en ambiente húmedo es más rápida que aquella que
se realiza en ambiente seco. Se plantea que tiene efectos biológicos como prevenir la desecación
celular, favorecer la migración celular, promover la angiogénesis, estimular la síntesis de colágeno y
favorecer la comunicación intercelular. Todos estos elementos se traducen en efectos clínicos como:
menos dolor, aislamiento térmico, desbridamiento autolítico, mayor velocidad de cicatrización y mejor
calidad de la cicatriz.

b) los apósitos, el apósito ideal debería mantener un ambiente húmedo fisiológico, ser una barrera
aislante y protectora que permita el intercambio gaseoso y una adecuada circulación sanguínea, que
remueva secreciones, ser adaptable, flexible y de fácil manipulación, libre de contaminantes y
tóxicos, tener un adhesivo que no lesione y permitir cambios sin trauma o dolor.

Los apósitos se pueden clasificar:

 Según su localización se dividen en:

- Primario: el que va en contacto directo con la herida
- Secundario: el que va sobre el primario para proteger y sostener
 Según su complejidad se dividen en:
- Pasivos -Activos -Mixtos.

APÓSITOS ACTIVOS

Tull o mallas de contacto, constituidos por gasa tejida o prensada de malla ancha, uniforme y porosa
embebida en petrolato, no se adhiere, protege el tejido de granulación y es adaptable.

Apósitos transparentes, protegen el tejido de granulación y desbridan el tejido necrótico.

Espumas hidrofílicas, conocidas como foam o hidrocelulares, son de poliuretano, adherente y permeable a
los gases, altamente absorbente; útiles en la protección del tejido de granulación y epitelización, se pueden
usar en heridas infectadas. Manejan bien el exudado de moderado a abundante

Hidrocoloides, son útiles para desbridar pero principalmente para epitelizar, no manejan bien el exudado
abundante, ni se deben usar en caso de infección por ser altamente oclusivos

Hidrogel es útil para debridamiento autolítico.

Alginatos, derivados de algas marinas, tienen gran capacidad absorbente por lo que es indicado en heridas
con abundante exudado

Apósitos de plata, Los preparados con plata son tópicos útiles por su amplio espectro antibacteriano,
antifúngico y antiviral y por no tener efectos dañinos sobre la cicatrización.

(Manejo avanzado de heridas Lic. Enf. Imelda Flores Montes*)

Otras terapias:
Terapia de presión negativa
La terapia de presión negativa ha sido la mayor innovación en el manejo de heridas, se puede aplicar en cualquier
tejido siempre y cuando esté bien vascularizado y que la herida este libre de tejido necrótico Dentro de los mecanismos
de acción (a parte de funcionar como un apósito oclusivo previniendo así la evaporación y la perdida de calor), están
que cambia el flujo sanguíneo a la herida, esto incrementa la perfusión a la herida y el tejido circundante, que es vital
para que cicatrice la herida, disminuye el edema y remueve las secreciones, disminuye la exposición a bacterias,
citocinas inflamatorias y metaloproteinasas que pueden contribuir a la formación de una herida crónica, promueve la
contracción de la herida y la formación de tejido de granulación.

Miel: Se ha usado desde tiempos antiguos como un remedio para la curación de heridas. Tiene acción
antibacterial ya que por ser una solución viscosa de alta osmolaridad inhibe el crecimiento de bacterias, este
“bloquea” a las moléculas de agua, pot lo que las bacterias no tiene la suficiente agua para proliferar. Tiene
acción antiinflamatoria ya que contiene antioxidantes. Promueve la granulación y la epitelización, ya que
estimula la angiogénesis y a los fibroblastos por la acción del peróxido de hidrógeno que activa a las
proteasas, al mismo tiempo que la acidez de la miel (pH3) promueve la cicatrización al aumentar la
oxigenación. El exudado de la herida diluye la miel y con esto disminuye la osmolaridad y por ende la
actividad antiinflamatoria, por lo que deben hacerse cambios frecuentes hasta que disminuya la secreción.

Aloe vera: El aloe vera es una planta con uso medicinal. Ayuda a la proliferación de queratinocitos y su
migración, así como aumenta la expresión de receptores para fibronectina y el factor de crecimiento
epidérmico.

Sustitutos dérmicos: Los sustitutos de piel son un grupo de materiales con los cuales se cubren heridas
dérmicas para suplir las funciones de la piel, pueden adquirirse de otros humanos, animales o producirse en
el laboratorio. Han alcanzado un gran desarrollo y se clasifican en dos tipos: biológicos o sintéticos que
pueden ser temporales o permanentes.

(Diana Karina Castellanos-Ramireza,*, David Gonzalez-Villordob, Laura Josefi na Gracia-Bravoc)

Grapas: Existen grapas de acero o titanio de distintos anchos. Algunas de las ventajas es que reducen el
tiempo quirúrgico, tienen mayor resistencia y una reacción tisular nula. Además disminuyen la probabilidad
de infección y de isquemia del tejido suturado

• Indicaciones: heridas lineales en cuero cabelludo, tronco y extremidades, además de cierre temporal en
pacientes que serán trasladados.

• Contraindicaciones: heridas en manos y cara.

Suturas adhesivas: Son cintas de papel poroso adhesivo que sirven para aproximar los bordes de una herida,
Son utilizadas en general en reemplazo de la sutura, pero también se pueden usar sobre suturas para
proteger la herida. Sus principales ventajas son que no requieren uso de anestesia para su colocación y
evitan el posterior retiro de los puntos de sutura.

• Indicaciones: heridas superficiales lineales con poca tensión y como refuerzo tras retirar los puntos de una
herida.

• Contraindicaciones: heridas irregulares, con tensión, donde no se pueda detener el sangrado o secreciones
y en cuero cabelludo, pliegues o articulaciones.

Adhesivos tisulares: Agentes tópicos que se adhieren al estrato corneo manteniendo unidos los márgenes
de la herida. Para su correcta aplicación se debe hacer un aseo completo de la herida, se seca, se afrontan
los bordes y se aplica el adhesivo. Juega un rol importante en su elección no tener que utilizar anestesia local
para su aplicación.

Indicaciones: El butilcianoacrilato se utiliza en lesiones <4 cm en la cara y el octilcianoacrilato para todo tipo
de heridas en la cara.
• Contraindicaciones: Infección activa en la herida, gangrena, zona mucosa, áreas pilosas densas y expuestas
a secreciones. Considerar antecedente de hipersensibilidad a formaldehido y cianoacrilato.
https://www.medfinis.cl/img/manuales/Material-de-sutura-vf.pdf
Contraindicaciones del cierre primario
Hay situaciones en las que no se debe practicar el cierre primario de la herida, debido al gran riesgo de
infección que presenta.:
• Si hay una gran contaminación por cuerpos extraños
• Muchos componentes contusos, con difícil excisión (heridas por asta de toro, por arma de fuego y
emponzoñadas)
• Por contaminación con gérmenes muy patógenos (heridas por mordedura, o en personas con flora cutánea
especialmente patógena)
• Enfermos con patologías que cursan con isquemia tisular
• Imposibilidad de vigilar la herida
(Capítulo 6 HERIDAS I. García-Alonso)

1- COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS

Hematomas : Ocurre cuando se produce acumulación de sangre en la profundidad de la herida. Existe un
mayor riesgo cuando se ha producido una extensa disección subcutánea y los tejidos quedan cerrados con
tensión. Son identificados en las primeras 24-48 horas tras el cierre, deben ser evacuados en condiciones
estériles. Ante la primera sospecha de hematoma es fundamental aplicar compresión directa sobre la
incisión.
Seromas: Son acúmulos de suero que se presentan en áreas de disección con territorios linfáticos. Cuando
se prevea que existe riesgo de que se produzcan se puede realizar la colocación de manera preventiva de un
drenaje aspirativo en el lecho.
Infección: Suele producirse por la contaminación bacteriana. El dolor es un síntoma muy frecuente que
aparece desde el inicio, siendo diferente de las molestias títpicas de cualquier incisión. Además suele
aparecer inflamación, eritema o fiebre. La evolución de la infección puede dar lugar a una colección purulenta
en lecho de la cirugía.
Los gérmenes más frecuentemente involucrados suelen ser la flora normal de la piel ( S. aureus o
Estreptococos) La herida debe explorarse para drenar todo el material purulento, lavado abundante con
alguna solución antiséptica y realizar posteriormente las curas que aseguren un cierre por segunda
intención. Si hay signos generales de infección se deberá aplicar antibióticoterapia.
Dehiscencia: Es la separación de los bordes de una incisión tras haber realizado el cierre de la misma por
primera intención. La dehiscencia puede ser de parte de la incisión o completa de toda la herida y suele
deberse a una mala técnica de sutura. Cuando afecta al cierre de una cavidad como la abdominal, puede
producirse evisceración, o producirse de manera progresiva en una herida ya cicatrizada que mantiene la piel
íntegra a pesar de existir una separación de los planos profundos.
(https://cursocirugiamenor.es/complicaciones-de-la-heridas-en-cirugia-menor/)

2- CICATRIZACION
Es un conjunto de procesos biológicos que utiliza el organismo para recuperar su integridad y arquitectura,
esto se conocen como proceso de cicatrización y que involucra 3 fases:
1. Fase Hemostatica e inflamatoria. Entre el primer y segundo día. Se caracteriza por una respuesta vascular
y otra celular, manifestadas por vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular y aparición de
leucocitos, formándose una costra que sella la herida. Durante este período, el tejido no recupera una fuerza
de tensión apreciable y depende únicamente del material de sutura para mantener su aposición.
2. Fase de fibroplasia (de migración o proliferación). Entre el tercer y décimocuarto día. En este período
aparecen los fibroblastos que van a formar el tejido de granulación, compuesto por sustancia fundamental y
colágeno. Además, ocurre recanalización de los vasos linfáticos y se forman capilares
sanguíneos(Angiogénesis).
3. Fase de maduración. Se extiende entre el 15º día hasta que se logra la cicatrización completa (6 meses a
un año). El principal evento fisiológico es la epitelización y el aumento progresivo de la fuerza tensil de la piel
(hasta 70 a 90% de la fuerza original). Posteriormente ocurre la remodelación del colágeno y la regresión
endotelial, traducida clínicamente por disminución del color cicatrizal.
TIPOS DE CICATRIZACION
Existen 3 maneras de cicatrización de las heridas según el periodo y la forma en que esta ocurra:
Cicatrizacion primaria o por primera intención: Es la ideal para cualquier cirujano. Los tejidos cicatrizan donde
se tenga un minimo edema, sin secreción local, en un tiempo breve, sin separación de los bordes de la herida
y requiere una pequeña formación de tejido nuevo, su cicatriz es más estética.
Cicatriz secundaria o por segunda intención: Cuando la herida no se afronta por falta de una atención medica
(heridas muy sucias), se lleva a cabo un proceso de cicatrización más prolongado y más complicado. La
herida cicatriza desde las capas profundas y desde sus bordes. Habitualmente se forma tejido de granulación
que contiene miofibroblastos y la herida cierra por contracción. El proceso de cicatrización es lento y
generalmente deja una cicatriz inestetica. Son heridas en las cuales se ha producido una pérdida de
sustancia, si se suturarán se formaría un seroma debajo, con la posibilidad de acumular bacterias e
infectarse la herida.
Cicatriz terciaria o por tercera intención (cierre primario diferido): Este es un método seguro de reparación en
heridas muy contaminadas o en tejidos muy traumatizados. El cirujano realiza un aseo prolijo de la lesión y
difiere el cierre para un periodo que va desde el tercer al séptimo dia de producida la herida, de acuerdo a la
evolución local, asegurando asi un cierre sin complicaciones.
Independientemente de la naturaleza y el tipo de herida, la cicatrización requerirá los mismos procesos
bioquímicas y celulares para su reparación, aunque con mayor o menor formación de tejido conectivo.
(Heridas. Conceptos generals, Christian Salem Z, Juan Antonio Pérez P, Enrique Henning L,
Fernando Uherek P,Carlos Schultz O, Internos Jean Michel Butte B y Patricio González F.)

3- TRASTORNOS Y COMPLICACIONES
Alteraciones de la cicatrización conllevan a una cicatrización patológica: Pueden ser consecuencia de un
retraso (heridas crónicas), de una alteración (cicatrices retráctiles) o de un exceso (queloide) en el proceso.
- Cicatrices hipertróficas: Son cicatrices formadas por un tejido conectivo normal (cualitativamente
normal), pero que se desarrolla en exceso. Así, el tejido cicatricial produce la adhesión de los planos
superficiales a los profundos. El resultado es una gran tendencia a la retracción y/o contractura, con
limitación de la movilidad de la zona afectada. Se producen con mayor frecuencia en heridas sometidas a
tensiones intermitentes (zonas de flexión de las extremidades) y en aquellas que curan por segunda
intención. Requieren la extirpación de la cicatriz, normalmente asociada a alguna técnica plástica.
- Cicatrices queloides: Son cicatrices cuyo tejido conectivo presenta un exceso de producción de
colágeno, y excede los límites de la herida extendiéndose por debajo de la epidermis. Da lugar a una
tumoración indurada y elástica, de piel lisa, no retráctil, con bordes irregulares y límites bien definidos. Su
causa es desconocida, si bien surge con más frecuencia tras quemaduras, acné, uso de electrocauterio o
bisturí laser, y en heridas que han curado por segunda intención. Son más frecuentes en la mitad superior del
cuerpo, y su incidencia tiene un cierto carácter familiar y racial. Los queloides tienen una gran tendencia a la
recidiva, por lo que su tratamiento no es fácil ni puede ofrecer garantías. Se fundamenta en la extirpación
quirúrgica de la cicatriz, acompañada de tratamientos que dificulten la producción de colágeno (corticoides,
radioterapia, etc).
- Cicatrices dolorosas: Las fibras nerviosas seccionadas en la herida proliferan tras la curación de ésta.
Sin embargo, por el ambiente fibroso y poco vascularizado en que tiene lugar esta regeneración nerviosa, no
siempre consigue llevarse a cabo de manera adecuada. Así, puede ocurrir que aparezcan en la cicatriz fibras
poco o nada mielinizadas, o incluso auténticos neurinomas de atricción. Estas cicatrices presentan
parestesias (en forma de dolor espontáneo o ante estímulos mínimos) y transtornos vegetativos locales (crisis
de hiper o anhidrosis, de vasoconstricción , etc). Si la clínica resulta intolerable para el enfermo, se procederá
a la extirpación en bloque del tejido cicatricial, y nueva sutura de la herida
(Capítulo 6, HERIDAS I. García-Alonso)
- Retrasos de la cicatrización: La velocidad de cicatrizacón vendrá marcada por una serie de factores,
como son:
Factores generales:
- La edad: la velocidad de cicatrización es inversamente proporcional a la edad del paciente
- El estrés: puede retrasar la cicatrización en los modelos de heridas agudas.
- La circulación sanguínea:
- Un aporte inadecuado de nutrientes y oxígeno a las células dificultará su actividad reparadora. Asi
como el humo del tabaco disminuye la presión parcial de oxigeno en la herida disminuyendo así la síntesis de
colágeno, la angiogénesis y la actividad fagocítica.
- Un aporte insuficiente de glóbulos blancos, hace disminuir el desbridamiento del tejido dañado, por lo
tanto menor descontaminación de la herida y de proliferación celular.
- La nutrición: para una mejor cicatrización se debe aumentar el consumo de alimentos ricos en proteínas,
vitaminas A y C, y sales minerales como el Zn y Fe

- Enfermedades de base como:

• Diabetes: En los pacientes diabéticos la capacidad de cicatrización disminuye, se ha demostrado una
reducción de la síntesis de colágeno, de la respuesta inflamatoria, de la angiogénesis y de la epitelización
• Arteriosclerosis: depósitos de lípidos y colesterol en las paredes de los vasos produciendo una
disminución del aporte sanguíneo.
• Hipertiroidismo:
• Insuficiencia renal crónica.
• Hipotiroidismo:
- Medicamentos como:
• Corticoides: interfieren en la migración y fagocitosis de los glóbulos blancos, disminuyendo la
descontaminación de la herida.
• Povidona yodada y el agua oxigenada: puede retardar la cicatrización destruyendo células durante la
fase proliferativa de la herida.
• Algunas hormonas: la progesterona favorece la angiogénesis, pero deprime la fibroplasia. Los
estrógenos inhiben ambas fases.
Factores locales:
- Contaminación crítica, produce una fase de inflamación duradera en el tiempo, al aumentar las bacterias en
la herida aumenta el número de glóbulos blancos, consecuentemente aumenta la permeabilidad de los vasos
para facilitar el paso de leucocitos, produciéndose edema en el lugar de la lesión y una disminución del
número de fibroblastos.
- Exceso de exudado que retrasa la proliferación de los fibroblastos, células endoteliales y queratinocitos ya
que, estas enzimas alteran la sustancia fundamental de la matriz extracelular.
- La temperatura alrededor de la herida debe ser de 37 ºC, si disminuye provoca una vasoconstricción,
dificultando el aporte de glóbulos blancos a la herida y una alteración en el transporte de oxigeno y
nutrientes. El contacto de la herida con el ambiente hace que disminuya su temperatura, tardando varias
horas en recuperar su actividad reparadora y cicatricial.
- Deshidratación de la herida retrasa la cicatrización, por eso se recomienda realizar curas en ambiente
húmedo. Si dejamos al descubierto la herida, posibilitamos la formación de una escara o costra, que actúa de
barrera física para los queratinocitos, dificultando su migración al lecho ulceral.
(La Cicatrización de las Heridas V. Lucha Fernández, V. Muñoz Mañez y B. Fornes Pujalte.)