OCUPACION ANTERIOR /

ESTABLECIMIENTO NOMBRE Y APELLIDO DEL ADULTO MAYOR EDAD GRUPO VIVE CON
OCUPACION ACTUAL N° HISTORIA CLÍNIC

SI NO

1 MOTIVO DE CONSULTA REGISTRAR LA VERSIO

1. ADULTO MAYOR n 2. CUIDADOR n

SI NO

2 ENFERMEDAD ACTUAL CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓ N, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, IRRADIACION, SÍNTOMAS A

FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORANQUE RECIB

MEDICAMENTOS QUE
RECIBE

ESTADO GENERAL BUENO (SANO) n REGULAR (FRAGIL) u MALO (ENFERMO) g

CONSIN PATOLOGIA

3 REVISIÓN ACTUAL DE SISTEMAS ROJO= CON PATOLOGIA, DESCRIBIR ANOTANDO E

VERDE= SIN PATOLOGIA, NO

1. VISION ng 2. AUDICION ng 3. OLFATO Y GUSTO ng 4. RESPIRATORIO ng 5. CARDIO VASCULAR ng 6. DIGESTIVO ng

9. MUSCULO
8. URINARIO ng ESQUELETICO ng 10. ENDOCRINO ng 11. HEMO LINFATICO ng 12. NERVIOSO ng 13. METABOLICO ng

S N
ALERTAS 1. CAIDA g 2. DISMOVILIDAD g 3. PERDIDA DE PESO g 4. ASTENIA g 5. DESORIENTACION g 6. ALTERACION DEL
COMPORTAMIENTO
I O
4 ANTECEDENTES PERSONALES ROJO= CON PROBLEMAS. DESCRIBIR ABAJO, REGISTRANDO EL NÚ MERO Y LA FECHA
VERDE= SIN PROBLEMAS. NO

1. VACUNAS 2. BUENA HIGIENE 3. BUENA HIGIENE

GENERALES COMPLETAS ng GENERAL ng ORAL ng 4. EJERCICIO REGULAR ng 5. DIETA BALANCEADA ng
7. CONTROLES DE 8. OTROS HABITOS
SALUD ng SALUDABLES ng
4. OTRO HABITO
HABITOS NOCIVOS 1. TABAQUISMO g 2. ALCOHOLISMO g 3. ADICCIONES g NOCIVO g

PATOLOGICOS 1. DERMATO LOGICOS g 2. VISUALES g 3. OTORRINO g 4. ESTOMATO LOGICOS g 18. METABOLICOS g

7. RESPIRATORIOS g 8. DIGESTIVOS g 9. NEUROLÓ GICOS g 10. REUMATO LOGICOS g 11. UROLOGICOS g 12. HEMO LINFATICOS g
20. TRAUMATO 22. TIPO DE SECUELAS -
14. ONCOLOGICOS g 15. PSIQUIATRICOS g 16.QUIRURGICOS g 19. OCUPACIONALES g 21. SEXUALES g LOGICOS g DISCAPACIDAD
 1. EDAD DE 2. EDAD DE ULTIMA 3. EDAD DE ULTIMA
GINECOLOGICOS MENOPAUSIA MAMOGRAFIA CITOLOGIA 4. EMBARAZOS 5. PARTOS 6. CESÁ REAS

8. TERAPIA HORMONAL g
2. ANTIGENO
ANDROLOGICOS 8. TERAPIA HORMONAL g PROSTATICO g
5. ANTI
FARMACOLOGICO 2. AINES g 3. ANALGESICOS g 4. ANTI DIABETICOS g HIPERTENSIVOS g 6. ANTI COAGULANTES g
11. EFECTOS
8. ANTIBIOTICOS g 10. ALERGIAS g ADVERSOS g 12. POLI PRESCRIPTOR g 9. POLIFARMACIA g OTROS g

5 ANTECEDENTES FAMILIARES Y SOCIALES VERDE= SIN PATOLOGIA, NO

ROJO= CON PATOLOGIA, DESCRIBIR ANOTANDO E

1. CARDIO PATÍAS ng 2. DIABETES ng 3. HIPERTENSION ng 4. NEOPLASIA ng 5. ALZHEIMER ng 6.PARKINSON ng

8. VIOLENCIA INTRA 10. SINDROME DEL
FAMILIAR ng CUIDADOR ng

SNS-MSP / HCU-form.00000 / 2009 ATENCION GERIATRICA

 N° HISTORIA CLÍNICA

REGISTRAR LA VERSION TEXTUAL

DAD, CAUSA APARENTE, IRRADIACION, SÍNTOMAS ASOCIADOS,

FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORANQUE RECIBE, ATIPIAS

OJO= CON PATOLOGIA, DESCRIBIR ANOTANDO EL NUMERO

VERDE= SIN PATOLOGIA, NO DESCRIBIR

7. GENITAL ng

6. ALTERACION DEL
COMPORTAMIENTO g

BIR ABAJO, REGISTRANDO EL NÚ MERO Y LA FECHA, SI APLICA

VERDE= SIN PROBLEMAS. NO DESCRIBIR

6. ACTIVIDAD
RECREATIVA ng

6. CARDIO
VASCULARES g

13. INFECCIOSOS g
22. TIPO DE SECUELAS -
DISCAPACIDAD g
 6. CESÁ REAS

7. PSICO FARMACOS g

VERDE= SIN PATOLOGIA, NO DESCRIBIR

ROJO= CON PATOLOGIA, DESCRIBIR ANOTANDO EL NUMERO

7. TUBERCULOSIS ng

TENCION GERIATRICA (1)

 OCUPACION ANTERIOR /
ESTABLECIMIENTO APELLIDOS Y NOMBRES EDAD VIVE CON
OCUPACION ACTUAL N° HISTORIA CLÍNICA

SI NO

1 MOTIVO DE CONSULTA INFORMANTE USUARIO

2 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓ N, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, SÍNTOMAS ASO
EVOLUCIÓ N, RESULTADOS DE EXÁ MENES ANTERIORES, CONDICIÓ N ACTUAL,

MEDICAMENTOS QUE
RECIBE

ESTADO GENERAL DEPENDIENTE ¡c FRAGIL ¡c INDEPENDIENTE c

3 REVISIÓN ACTUAL DE SISTEMAS ¡ CIRCULO= CON PATOLOGIA, DESCRIBIR ANOTANDO EL NUMERO

CUADRADO= SIN PATOLOGIA, NO DESCRIBIR
c CUADRADO= SIN PATOLOGIA, NO DESCRIBIR

1. VISION ¡c 2. AUDICION ¡c 3. OLFATO Y GUSTO ¡c 4. RESPIRATORIO ¡c 5. CARDIO VASCULAR ¡c 6. DIGESTIVO

9. MUSCULO
8. GENITO - URINARIO ¡c ¡c 10. ENDOCRINO ¡c 11. HEMO LINFATICO ¡c 12. NERVIOSO ¡c
ESQUELETICO

4 ANTECEDENTES PERSONALES ¡ CIRCULO= CON PATOLOGIA, DESCRIBIR ANOTANDO EL NUMERO

CUADRADO= SIN PATOLOGIA, NO DESCRIBIR
c CUADRADO= SIN PATOLOGIA, NO DESCRIBIR

3. PERDIDA DE 5. 6. ALTERACION DEL

ALERTAS DE RIESGO 1. CAIDA ¡c 2. DISMOVILIDAD ¡c PESO ¡c 4. ASTENIA ¡c DESORIENTACION ¡c COMPORTAMIENTO
1. 2. HIGIENE
GENERALES INMUNIZACIONES ¡c GENERAL ¡c 3. HIGIENE ORAL ¡c 4. EJERCICIO ¡c 5. ALIMENTACION ¡c

7. CONTROLES DE
SALUD ¡c 8. ALERGIAS ¡c 9. OTROS ¡c

HABITOS NOCIVOS 1. TABAQUISMO ¡c 2. ALCOHOLISMO ¡c 3. ADICCIONES ¡c 4. OTRO HABITO ¡c

1. DERMATO 4. ESTOMATO
CLINICO QUIRURGICOS LOGICOS ¡c 2. VISUALES ¡c 3. OTORRINO ¡c LOGICOS ¡c 5. ENDOCRINOS ¡c

11. HEMO
7. RESPIRATORIOS ¡c 8. DIGESTIVOS ¡c 9. NEUROLÓ GICOS ¡c 10. UROLOGICOS ¡c LINFATICOS ¡c 12. INFECCIOSOS ¡c

14. MUSCULO
ESQUELETICOS ¡c 15. PSIQUIATRICOS ¡c
 1. EDAD DE 2. EDAD DE ULTIMA 3. EDAD DE ULTIMA
GINECO OBSTETRICOS MENOPAUSIA MAMOGRAFIA CITOLOGIA 4. EMBARAZOS 5. PARTOS 6. CESÁ REAS

1. EDAD ULTIMO 2. TERAPIA

ANDROLOGICOS ANTIGENO PROSTATICO HORMONAL

4. ANTI
FARMACOLOGICOS 1. AINES ¡c 2. ANALGESICOS ¡c 3. ANTI DIABETICOS ¡c HIPERTENSIVOS ¡c 5. ANTI COAGULANTES ¡c

9. NUMERO DE
7. ANTIBIOTICOS ¡c 8. OTROS ¡c PRESCRIPTORES

5 ANTECEDENTES FAMILIARES Y SOCIALES CIRCULO: CON PATOLOGIA, DESCRIBIR ANOTANDO EL N

CUADRADO= SIN PATOLOGIA, NO DE

3. HIPERTENSION
1. CARDIOPATÍAS ¡c 2. DIABETES ¡c ARTERIAL ¡c 4. NEOPLASIA ¡c 5. ALZHEIMER ¡c 6.PARKINSON ¡c
8. VIOLENCIA 10. SINDROME DEL
INTRAFAMILIAR ¡c CUIDADOR ¡c 11. OTROS ¡c

SNS-MSP / HCU-form.057 / 2010 ATENCION AL ADULTO MAYOR

 N° HISTORIA CLÍNICA

CUIDADOR

ACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, S ÍNTOMAS ASOCIADOS,

OS DE EXÁ MENES ANTERIORES, CONDICIÓ N ACTUAL, ATIPIAS

R ANOTANDO EL NUMERO
CRIBIR
CRIBIR

6. DIGESTIVO ¡c

R ANOTANDO EL NUMERO
CRIBIR
CRIBIR

6. ALTERACION DEL
COMPORTAMIENTO ¡c

6. ACTIVIDAD
RECREATIVA ¡c

6. CARDIO
VASCULARES ¡c

13. ONCOLOGICOS ¡c
 7. TERAPIA
HORMONAL

6. PSICO FARMACOS ¡c

RCULO: CON PATOLOGIA, DESCRIBIR ANOTANDO EL NUMERO

CUADRADO= SIN PATOLOGIA, NO DESCRIBIR

7. TUBERCULOSIS ¡c

N AL ADULTO MAYOR (1)

 6 SIGNOS VITALES, ANTROPOMETRIA Y TAMIZAJE
P.ARTERIAL P. ARTERIAL FRECUENCIA PERIMETRO PERIMETRO PERIMETRO
TEMPERATURA °C PULSO / min PESO / Kg TALLA / cm IMC
ACOSTADO SENTADO RESPIR. / min CINTURA CADERA PANTORRILLA

2. DIFICULTAD 3. "LEVANTATE Y 4. PERDIDA INVOLUNT. 5. PERDIDA DE 6. PIERDE PESO MAS DE 4,5

TAMIZAJE RAPIDO 1. DIFICULTAD VISUAL ¡c AUDITIVA ¡c ANDA" MAYOR A 15s ¡c DE ORINA ¡c MEMORIA RECIENTE ¡c KG EN 6 MESES

7. SE SIENTE TRISTE O 8. PUEDE BAÑ ARSE 9. SALE DE COMPRAS RESPONSABLE

DEPRIMIDO ¡c SOLO ¡c SOLO ¡c 10. VIVE SOLO ¡c (SIGLAS)
CP SP

7 EXAMEN FÍSICO REGIONAL (1 - 14) SISTEMICO (1 - 9) CIRCULO= CON PATOLOGIA, DESCRIBIR CON E
CUADRADO= SIN PATOLOGIA, NO

1. Ó RG. DE LOS
1. PIEL. ¡c 2. CABEZA ¡c 3. OJOS ¡c 4. OÍDOS ¡c SENTIDOS ¡c 2. RESPIRATORIO ¡c
5. GENITO
5. BOCA ¡c 6. NARIZ ¡c 7. CUELLO ¡c 8. AXILA - MAMA ¡c 4. DIGESTIVO ¡c URINARIO ¡c
8. HEMO
9. TÓ RAX ¡c 10. ABDOMEN ¡c 11. COLUMNA ¡c 12. PERINÉ ¡c 7. ENDOCRINO ¡c LINFATICO ¡c

13. M. SUPERIORES ¡c 14. M. INFERIORES ¡c

SI NO

8 DIAGNOSTICOS P= presuntivo
D= definitivo P D CIE CLINICO, SINDRÓ MICO, PSICOLOGICO,
FUNCIONAL, NUTRICIONAL SINDROMES GERIATRICOS

1 FRAGILIDAD ¡
2 DEPRESION ¡
3 DELIRIO ¡
ULCERAS POR
4 PRESION ¡
5 INCONTINENCIA ¡

9 PRUEBAS DIAGNOSTICAS REGISTRAR LOS EXAMENES DE LABORATORIO Y ESPECIALES SOL

10 TRATAMIENTO 1. FUNCIONAL, 2. NUTRICIONAL, 3. PSICOLOGICO, 4. SOCIAL, 5. EDUCATIVO, 6. FARMAC

PROFESIONAL FIRMA CODIGO FECHA PROXIMA CITA FECHA Y HORA DE ATENCION

SNS-MSP / HCU-form.057/ 2010 ATENCION AL ADULTO MAYOR

 PERIMETRO RESPONSABLE
PANTORRILLA (SIGLAS)

6. PIERDE PESO MAS DE 4,5

KG EN 6 MESES ¡c

RESPONSABLE
(SIGLAS)

CIRCULO= CON PATOLOGIA, DESCRIBIR CON EL NUMERO

CUADRADO= SIN PATOLOGIA, NO DESCRIBIR

3. CARDIO
VASCULAR ¡c
6. MÚ SCULO
ESQUELETICO ¡c

9. NEUROLOGICO ¡c

SINDROMES GERIATRICOS

¡ DISMOVILIDAD ¡
CAIDA ¡
MALNUTRICION ¡
DEMENCIA ¡
IATROGENIA ¡

NES DE LABORATORIO Y ESPECIALES SOLICITADOS

CO, 4. SOCIAL, 5. EDUCATIVO, 6. FARMACOLOGICO

FECHA Y HORA DE ATENCION HOJA

N AL ADULTO MAYOR (2)