Consigna 10 Rubigonzalezortiz

Uni versidad de Guanajuato
Campus Celaya-Salvatierra
División de Ciencias de la Salud e Ingenierías
Departamento de Enfermería Clínica
GUÍA DE VALORACIÓN FOCALIZADA*

PARA PACIENTES ADULTOS
Esta guía permitirá obtener información sobre las diferentes respuestas que desarrolla el
paciente durante su estancia hospitalaria por lo que representa la primera fase del proceso de
enfermería; sin embargo, es importante señalar que la valoración requiere además de la
obtención de datos, una exploración física minuciosa que enriquezca la información y den pauta
para generar planes de cuidado oportunos. Cabe mencionar que el respaldo teórico de su
fundamentación es Taxonomía Diagnóstica II de la North American Nursing Diagnosis
Association (NANDA).
Para su llenado el alumno deberá leer cuidadosamente la información contenida en la guía,

previamente al contacto con el paciente, deberá analizar las respuestas del mismo y establecer
planes de cuidado que den solución a sus necesidades, complementando con ello el resto de
las etapas del proceso de enfermería.
El objetivo que se busca con la implementación de la guía es el de identificar las respuestas

humanas que manifiestan los pacientes con padecimientos de mínima complejidad durante tres
días consecutivos. Utilizando las herramientas cognitivas que proporciona el proceso de
enfermería, en su primera fase.
La guía esta conformada por cuatro apartados: el primero de ellos corresponde a los datos de
identificación del paciente; el segundo reúne las indicaciones médicas del mismo; el tercer
apartado lo conforma la gráfica e interpretación de los signos vitales y el último apartado aborda
los dominios de: promoción a la salud, nutrición, eliminación, actividad y reposo, percepción-
cognición, seguridad-protección y confort.
Instrucciones: Lea detenidamente y complete la información que se le solicita, en algunos de

los casos se le ofrecen algunas opciones de respuesta, sin embargo, usted podrá agregar
cualquier adjetivo si los que se mencionan, no corresponden a la situación del paciente.
*
Elaborada por: MCE María de Jesús Jiménez González Celaya, Gto., Enero 2009.
“Guía de valoración focalizada”
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: carmen palacios

Edad: 40 a años Sexo: femenino No. cama: 5
medicina interna
Institución clinica de especialidades medicas Servicio:
Diagnóstico médico: sindrome anemico
II. INDICACIONES MÉDICAS

Fecha: 5/10/2022 Fecha:07/10/2022 Fecha: 8/10/2022
Ayuno Ayuno
DIETA LIQUIDA
Laboratorios de control sol salina 1000 cc más 2 amp
sol glucosada al 5% 1000 p/ 8h
sol Hartman de 1000cc p/2 hrs de dextron p/ 8 horas
aternar con sol salina de 1000cc
continuar sol. salina de 1000 cc omeprazol 40 mg iv c/ 8 horas
más 2 amp de dextron p/ 8 hrs
mas 2 amp, de dextron p/ 8 hrs butihioscina 20 mg iv c/ 8 horas
omeprazol 40 mg iv c/ 8 horas
ketorolaco 60 mg DU metoclopramida 10 mg en 100 ml
butilhisciona 20 mg iv c/ 8
Difenidol IM DU de sol Gsa, al 10% p/ 30 min. c/
metoclopramida 10 mg en 100
ondasetron 8 mg iv c/ 8 horas 8 horas
sol gda. al 5% p/ 30 min
ondasetron 8 mg iv c/ 8 horas
ondasetron 8 mg iv c/ 8 horas
ketorolaco 30 mg iv c/ 8 horas
ketorolaco 30 mg iv c/ 8 horas
1 sobre de gel magaldrato c/
dimeticona vo c/ 8 horas
III. SIGNOS VITALES

FC TEMP. 1er día 2° día 3 er día Características
170 41 Frecuencia cardiaca
160 40.5 Ritmo:
150 40 Intensidad:
140 39.5 Sitio de valoración: pulso cardiaco
130 39
120 38.5 Temperatura
110 38 Sitio de valoración: AXILAR
100 37.5
90 37 Frecuencia Respiratoria
80 36.5 Ritmo: 22
70 36 Profundidad:
60 35.5 35.9· 35.8 36 Tipo:
50 35 55 50 58
Frec. Respiratoria 24 26 22
Presión arterial
80 85 87
50 55 60
2
IV. VALORACIÓN POR DOMINIOS
DOMINIO 1 PROMOCIÓN DE LA SALUD

1er día 2° día 3 er día Observaciones
El paciente Higiénico nulamente parcialmente parcialmente el paciente se encuentra
coopera con el Dietético parcialment parcialmente parcialmente deprimido y no participa
tratamiento: Medicamentoso totalmente parcialmente parcialmente mucho en su recuperación
Terapéutico parcialment parcialmente parcialmente
*Opciones de respuesta: Totalmente, parcialmente, nulamente.
DOMINIO 2 NUTRICIÓN
45
Peso: ___________________kg. Talla: ______________________cm.
1.67
er
1 día 2° día 3 er día Observaciones
• Apetito (normal, aumentado,
disminuido) disminuido disminuido disminuido tolera via oral poco
• Dieta (líquida, blanda, normal,
otra_____especificar) blanda liquida blanda combinada
• Alteraciones (Nauseas, vómito, vomito dispepsia edema abdominal
dispepsia, disfagia, etc.) nauseas
• Hidratación (hidratada, leve, sustancialmente
moderada o sustancialmente deshidratada deshidratada deshidrata poca ingesta de
liquidos
Cavidad bucal
deshidratada)
• Coloración (rosa desde intenso a palida palida ictericia
pálido)
pálido
• Integridad (íntegra, aftas, fisuras, descamación fisuras mal posiscion
descamación, etc.) descamación
• Masas / nódulos (presentes, presentes
ausentes, especificar zonas)
• Coloración (rosa desde intenso a pálido palida palida tono ictericio
pálido)
Encías
• Integridad (íntegras, edema,

descamacion edema edema abdominal
fisuras, descamación, etc.)
• Hemorragias (presente, ausente, presente
abundante, moderada y ligera) ausente ausente
• Higiene (adecuada, inadecuada) inadecuada inadecuada inadecuada poco particpativa
Dientes
• Sarro / caries (especificar zonas) sarro sarro sarro dental

• Piezas: completas / incompletas (número) incompletas
• Placas dentales removibles (parciales, removibles
completas) dentadura completa
• Color (color de tez) clara clara
• Hidratación (hidratada, leve, sustancialmente deshidratada
moderada o sustancialmente
Piel
deshidratada)
• Alteraciones (ictericia, palidez, palidez ictericia general
cianosis, hiperemia, etc.)
mas visible en abdomen
• Localización (especificar zona) general
Edema
• Profundidad ªªª
(+, ++, +++, ++++)
3
• Localización (especificar zonas) no ay drenajes
Drenajes
• Tipo (penrose, hemobag, etc.) no hay drenajes

• Secreción (mucosa, serosa,
sanguinolenta, etc.) sin secresion presente
• Gasto por turno (cantidad) 0
• Localización (especificar zonas) no hay heridas
• Dimensiones (tamaño en cm.) 0
•
Heridas
Higiene (adecuada, inadecuada) 0

• Infección (presente, ausente) 0
• Secreción (mucosa, serosa, 0
sanguinolenta, etc.)
• Dolor (intensidad del 1 al 10)
• Localización (especificar zonas) sacro sacro sacro
Úlceras por presión
• Higiene (adecuada, inadecuada) inadecuada inadecuada

• Extensión (tamaño en cm.) 5 cm 5.5 cm 5.5 cm
• Profundidad (dermis, epidermis,
tejido subcutáneo, músculo, epidermis epidermis epidermis
hueso)
• Infección (presente, ausente) presente presente presente
• Dolor (intensidad del 1 al 10) 8 7.5 8
DOMINIO 3 ELIMINACIÓN / INTERCAMBIO

• Número (en 24 horas) 0 1 1 poca cantidda
• Color (amarillo, café, negro,
verde, decolorada) cafe decolorada
• Olor (sui géneris, fétido, concentrado fétido
concentrado, etc.)
Eliminación intestinal
• Consistencia (constipada,
formada, pastosa, blanda, liquida espumosa
suelta, líquida, espumosa)
• Cantidad (aproximada en kg.) 150 mg 200 mg
• Otros componentes (moco,
pus, sangre, restos alimenticios, leve presencia de moco
parásitos, etc.).
• Esfuerzo para evacuar
presente presente
((presente, ausente)
• Incontinencia (temporal, temporal
permanente, total, parcial, etc.)
• Alteración de la integridad (hemorroides, fisuras, etc.) leve fisura anal
• Número (en 24 horas) 160 ml 200 ml 210 ml
Eliminació
n urinaria
• Olor (sui géneris, concentrado,

concentrado concentrado concentrado
fétido, manzana, etc.)
• Color (amarillo claro hasta
intenso, sanguinolento, etc.) amarillo intenso
4
• Cantidad (aproximada en ml.) 150 200 ml 210 ml
• Aspecto (transparente, turbio, turbio turbio turbio
Eliminación urinaria
cristalina, etc.)
• Otros componentes (grumos,
ningun otro grumo
sedimento, restos de sangre,
etc.)
• Dolor al orinar (presente, presente ausente presente
ausente)
• Urgencia para orinar presente ausente ausente
(presente, ausente)
• Incontinencia (total, funcional,
funciional de estres de estres
de estrés, de urgencia, refleja)
DOMINIO ACTIVIDAD – REPOSO

• Alimentarse 2 2 2
•
Capacidad de
Vestirse 2 2 2
autocuidado
• Asearse 2 2 2
• Arreglarse 2 2 2
• Defecar y/u orinar 1 1 1
• Movilizarse en cama 2 2 2
• Deambulación
0=Independencia total 1=ayuda de aparatos 2=ayuda de personas
3=ayuda de aparatos y personas 4=dependencia total
• Limitación (temporal, temporal
permanente, especificar zona)
• Método (puntas nasales,

Oxígeno
mascarilla, etc.)
• Cantidad (litros/minuto)
• Tiempo (continuo, intermitente)
• Ruidos respiratorios anormales:
estertores, sibilancias, roncus normales normales normales
(especificar zonas)
• Intensidad (leve, moderada,
leve
intensa)
Tos
• Características (productiva,
seca)
• Cantidad (escasa, moderada,
abundante, etc.)
Expectoración
• Consistencia (viscosa, espesa,

etc.)
• Color (transparente, amarilla,
verde, café claro u oscuro, roja,
etc.)
• Elementos agregados
(sangre, restos alimenticios, etc.
5
• Sueño (horas efectivas de 6 4 5
sueño)
• Dificultad para conciliar el
si si no
Patrón del sueño
sueño (si, no)

• Veces que despierta por la
3 3 2
noche (número)
• Tiempo que permanece 2 3 3
despierto (por la noche)
• Dificultad para despertar (si,
no)
si no no
• Sensación de descanso al
no no no
despertar (si, no)
• Trastornos del sueño: Insomnio,
sonambulismo (presente, ausente) presente presente presente
• Ojeras (presente, ausente) prsente presente presente
• Párpados edematizados
ausente ausente ausente
(presente, ausente)
• Conjuntivas enrojecidas presente presente ausente
Signos
(presente, ausente)
• Escozor de ojos (presente,
ausente)
• Irritabilidad (presente, ausente) presente presente presente
• Somnolencia diurna (presente,
ausente) presente presente presente
DOMINIO PERCEPCIÓN – COGNICIÓN

• Estado de consciencia (alerta, sonmolienta alerta alerta
confuso, somnolencia, estupor y coma)
• Reconoce a los demás si si si
Orientación
• Tiempo constante
• Lugar casa cliinica
• Identidad personal
• Memoria inmediata (adecuada, adecuada adecuada adecuada
limitada, inadecuada)
• Memoria mediata (adecuada, adecuada adecuada adecuada
limitada, inadecuada)
• Memoria tardía (adecuada, limitada,
inadecuada) adecuada adecuada adecuada
• Agudeza visual Der. no Izq. no
• Agudeza auditiva Der. no Izq. no
• Sentido del gusto si
6
DOMINIO SEGURIDAD-PROTECCION
Identificación de riegos 1er día 2° día 3 er día Observaciones
• Estado de desarrollo: extremos de la no no no
edad (si, no)
• Riesgo de caídas (si, no) si si si
• Deterioro cognitivo (si, no) no no no
• Alteración visual/auditiva (si, no) no no no
• Alteración de la temperatura corporal
si si no
(si, no)
• Lesiones en la mucosa oral (si, no) si si si
• Deterioro de la integridad cutánea (si, si si si
no)
• Deterioro de la integridad tisular (si, no no no
no)
• Deterioro de la dentición (si, no) no no no
• Riesgo de aspiración (si, no) no no no
• Enfermedades crónico degenerativas no no no
(si, no)
• Compromiso inmunitario (si, no) si si si
• Infección (si, no) si si si
DOMINIO CONFORT
• Tipo (cólico, punzante, opresivo, colico presivo colico
etc.)
• Localización (zona) abdomen abdomen abdomen
• Intensidad (leve, moderada, moderada moderada
intensa) moderada
• Irradiación hacia algún punto
(pierna, brazo, etc.)
espalda pecho espalda
Dolor
• Factores que lo aumentan

postura inmovilidad estres
(postura, inmovilidad, frío,
estrés, etc.)
• Factores que lo disminuyen
(postura, inmovilidad, frío, calor, postura postura
estrés, etc.)
• Otros síntomas que lo
acompañan (diaforesis, nuaseas nauseas nauseas
náusea, taquicardia, vómito, etc.)
se ingresa paciente para valoración por medicina interna, pronostico en evolucion

Observaciones:
7
GUÍA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA1

DATOS BÁSICOS
La presente permitirá obtener información sobre el estilo de vida que tiene el paciente,
abordando la información en un plano más profundo lo cuál proporcionará un panorama más
amplio para el adecuado establecimiento de metas en el plan de cuidados. Los datos obtenidos
deberán complementarse la exploración física y la observación para fortalecer la valoración de
enfermería. Esta conformada por dos apartados, los datos de identificación y el interrogatorio
teniendo éste el respaldo teórico de la Taxonomía Diagnóstica II de la North American Nursing
Diagnosis Association (NANDA).
Para su llenado el alumno deberá leer cuidadosamente la información contenida en la guía,

previamente al contacto con el paciente, deberá analizar las respuestas del mismo y
complementar con las otras herramientas de la valoración para poder establecer planes de
cuidado que den solución a sus necesidades, complementando con ello el resto de las etapas
del proceso de enfermería.
El objetivo que se persigue al aplicar la guía, es que el alumno al obtener la información del
paciente, la analice e identifique las necesidades reales y/o potenciales que presentan, para
poder así desarrollar planes de cuidado fundamentados en una adecuada valoración.
Instrucciones: Lea detenidamente y complete la información que se le solicita según

corresponda a la situación del paciente.
Nota: recuerda que no debe hacer juicios prematuros, ni hacer interpretaciones, ya que
esto podría alterar la información.
Celaya, Gto. Enero 2009.
1
Elaborada por: MCE María de Jesús Jiménez González
8
Universidad de Guanajuato
I. ENTREVISTA
INSTRUCCIONES: Lee detenidamente la información que se presenta a continuación

(previamente al contacto con el paciente) y contesta lo que se te pide.
1.1 IDENTIFICACIÓN PERSONAL

FECHA: _____________
05/10/2022
Nombre Carmen Palacios Gutierrez Sexo femenino Edad 40

Lugar de procedencia san jose itubide Escolaridad preparatoria
Fecha de ingreso 5/10/2022 Servicio medicina interna Cama 2
Diagnóstico de ingreso sindrome anemico mas deshidrtacion
Motivo de ingreso poca ingesta de alimentos y agua
Inicio de la enfermedad mayo 2022
La persona ¿conoce su diagnóstico? si
Hospitalizaciones previas por la misma causa 2
Diagnóstico actual sindrome anemico mas deshidratacion
Tratamiento médico actual ayuno, sol hartman 1000 cc a carga, continuar con sol salina 1000 cc mas 2
de dextron p/ 8 horas, omeprazol 40 mg iv c/8 hrs, butilhioscina 20 mg iv c/ 8 hrs, metoclopramida 10 mg
en 100 sf para 30 min. 1 sobre de gel magaldrato con dimeticona c/ 8 hrs, ondasetron 8 mg iv c/ 8 horas
ketorolaco 30 mg iv c/ 8 horas,
1.2 VALORACIÓN POR DOMINIOS
DOMINIO 1: PROMOCIÓN PARA LA SALUD
■ Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud

Conoce sobre actividades para mantener su salud si las conoce
Mantiene los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados si
Realiza actividades para mantener la salud (ejercicio, alimentación, control médico, etc.) no realiza
actividades para mejorar su salud
¿Lo han transfundido anteriormente? (motivo) si, nivel de hemoglobina bajo
¿Es alérgico a algún medicamento, alimento u otro material? (especifique) sí, penicilina
Consume: Alcohol Frecuencia 1 vez por semCantidad 2 cubas Inicio hace 6 meses
Consume: Tabaco Frecuencia no Cantidad no Inicio no
Conoce el daño que éstos hábitos ocasionan si conoce los riesgos y daños
causados
9
Hábitos higiénicos personales: Baño poco frecuente Cambio de ropa poco frecuente
Lavado de manos poco frecuente Aseo bucal poco frecuente
Inmunizaciones no
Vivienda (propia, rentada, prestada) propia
Servicios básicos (alumbrado, drenaje, agua potable) si todos
Animales domésticos ninguno
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
■ Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación.

Alimentos que regularmente consume cereal, café, tostadas, sopa
Número de comidas al día 1 o 2 Apetito (aumentado/disminuido) dismunuido

Variación del peso 40, 45
Recientemente ha presentado: nausea si vómito no dolor gastrointestinal si
reflujo diarrea polidipsia polifagia distensión
¿Utiliza dentadura postiza? (completa o parcial) no
Alimentación artificial (sonda nasogástrica, nasoyeyunal o gastrostomía)
Fecha de instalación no Nutrición parenteral no
Velocidad de la infusión no Fecha de inicio no
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN
■ Clase 1: Sistema urinario.

Características de la orina: Color amarillo intenso Olor intenso
Cantidad en 24 hrs. 200 a 350 ml Medidas para facilitar la micción ninguna
Presencia de: urgencia al orinar, polaquiuria, disuria, hematuria, incontinencia o nicturia
urgencia de orinar
Presencia de globo vesical, obstrucción, glucosuria o infección de vías urinarias
infeccion de vias urinarias
Sonda foley no acepta Fecha de instalación
■ Clase 2: Sistema gastrointestinal.

Características de las evacuaciones: Color cefe Olor fetida
Consistencia liquida a pastosa Cantidad en 24 hrs. 200 mg
Medidas para facilitar la defecación ninguna
Presencia de: distensión abdominal, incontinencia, flatulencias, dolor al evacuar, hemorroides
distención abdominal, flatulencias
Presencia de ostomías no
Factores de alteren la evacuación (actividad física insuficiente, debilidad de los músculos
abdominales, malos hábitos alimenticios) malos habitos aliemnticios
10
■ Clase 3: Sistema integumentario.
Pérdidas insensibles (24 hrs.) 22.5 cc Cuantificación de drenajes (24 hrs.) no hay drenajes
■ Clase 4: Sistema pulmonar.

normal
Frecuencia respiratoria 18 x Ritmo Tipo inhalación y exhalación
Ruidos respiratorios (murmullo vesicular, murmullo broncovesicular y ruido traqueal)
sin presencia de ruidos respiratorios
Ruidos agregados (sibilancias, estertores, roncus) ninguno
Disnea: medianos esfuerzos no pequeños esfuerzos no de reposo no

Tos (especificar características) no hay tos
Secreciones: cantidad no consistencia no color no
elementos agregados ninguno
Oxigeno suplementario: Dispositivo no tiene Litros/minuto 0 Tiempo 0
Cánula orotraqueal no tiene Cánula de traqueostomía no tiene
Ventilación mecánica invasiva: Modo no FiO2 no FR 18 I:E no PEEP no
Sensibilidad no Vol. corriente no
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
■ Clase 1: Reposo y sueño.

Horas que duerme en 24 hrs. 3, 4 o 5 hrs Tiempo que tarda en conciliar el sueño 2 a 3 horas
Número de veces que despierta por la noche 3 hrs Tiempo que se mantiene despierto 2 hrs
¿Consigue descansar mientras duerme? no consigue descansar muy bien
Utiliza algún método para conciliar el sueño no utiliza ningun metodod
Presencia de: insomnio, hipersomnio, pesadillas, alucinaciones o sonambulismo insomnio
Presencia de: bostezos, ojeras, somnolencia diurna ojeras

Factores que interrumpan el sueño estres, tristeza, falta de consumo de alimentos, dolor abdominal
■ Clase 2: Actividad / ejercicio.

¿Realiza algún deporte/ejercicio? no ¿Cuál? ninguno
Número de horas a la semana 0
¿Realiza actividades recreativas? no ¿Cuáles? ninguna
Presenta limitaciones para su autocuidado (comer, bañarse, vestirse, ir al baño, etc.) no presenta limitaciones
■ Clase 3: Equilibrio de la energía.

Presencia de: fatiga, cansancio, hiperactividad, hipoactividad cansancio, fatiga
11
■ Clase 4: Respuestas cardiovasculares / respiratorias.
Sensación de: palpitaciones, taquicardia o piquetes en el pecho sensacion de taquicardia
Presencia de diaforesis, falta de aliento o sensación de muerte inminente no
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN
■ Clase 1: Atención.
Alteración de las capacidades perceptuales no ninguna
Presencia de: hemiplejia, enfermedad neurológica, traumatismos, etc. ninguno
■ Clase 2: Orientación.
alerta
Nivel de conciencia: alerta, confuso, estupor y coma
Interpretación del entorno (espacio, tiempo) si
Orientación (identidad personal, reconocimiento de las demás personas) esta orientada
Presencia de: cefalea, vértigo, parestesias, dolor, etc. cefalea, vertigo, dolor
Presencia de: alteraciones en el lenguaje, en la atención ninguno
Cambios de conductas si, depresivos
Irritabilidad si constante
■ Clase 3: Sensación / percepción.

Problemas oculares o visuales ninguno
Problemas óticos o auditivos ninguno
Problemas nasales u olfatorios ninguno
Problemas bucales o gustativos poco sarro acumulado
Problemas tegumentarios o sensitivos no
Requiere de dispositivos de ayuda (aparatos auditivos, lentes externos y/o internos, etc.) ningunos
■ Clase 4: Cognición.
Memoria inmediata (unos minutos) memoria inmediata
Memoria reciente (días) leve
Memoria largo plazo (meses/años) en ocasiones
Capacidad de atención buena
Capacidad de cálculo buena
Coordinación de las ideas cordina las ideas, pero no las realiza por voluntad propia
Ordenación de las ideas tiene ideas desordenadas de la vida
Seguimiento inexacto de las instrucciones poco seguimiento de las indicaciones
■ Clase 5: Comunicación.
Percepción correcta de mensajes verbales si
Incapacidad para hablar no Renuencia para hablar no
Emisión de mensajes (claros, concisos) claros
12
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
■ Clases: Autoconcepto, autoestima, imagen corporal.

Autodescripción sola, triste
Opinión de sí mismo no tengo fuerza de voluntad
Factores que afectan su autoestima la muerta de mi esposo de hace aproximadamente 8 meses
Estado de ánimo triste, deprimida
Conductas de evitación o falta de control si conducta de falta de cuidado
¿Se encuentra a gusto con su aspecto físico? no, estoy inconforme
¿Le preocupa la opinión de los demás sobre usted? no me preocupa
DOMINIO 7: ROL / RELACIONES
■ Clases: Relaciones familiares, desempeño del rol.

Personas con las que convive diariamente con mis dos hijos 2 veces por mes
Descripción del ambiente familiar es bueno
Número de hermanos 4 pero viven en el extranjero
Roles primarios mis hijos
Roles secundarios mis familiares que viven fueras
Roles terciarios algunos amigos
Características de las relaciones interpersonales (con los sistemas de soporte)
buena
Descripción del cuidado de enfermería se encuentra deprimida, con rasgos de conformismo en la
la mayoria de las cosas que tiene y vive
Coherencia entre actitud cronológica y edad/sexo/peso/escolaridad/comportamiento sí existe coherencia
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
■ Clases: Identidad sexual y función sexual.

Menarca a los 13 años Días por ciclo 3 a 5 dias FUM 20 de junio 2022
Telarquia 9 años Pubarquia 10 años Dismenorrea si en la adolesencia
MUJER
Vida sexual activa no IVSA 18 años No. de parejas 5 parejas

Método de planificación familiar por ahora ninguno
Fecha de último papanicolau enero 2020
Autoexploración de mamas enero 2020
Gestas 2 Paras Abortos 1 Cesáreas 1
HOMBRE
Desarrollo de genitales externos

Vida sexual activa IVSA No. de parejas
Pubarquia Cambios en el timbre de voz
Problemas de identidad sexual
13
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS
■ Clase 1: Respuesta postraumática.

Identifica la presencia de alguna(s) de las siguientes respuestas psicosociales por trauma físico y/o
psicológico: falta de atención, agresión, alteración del estado de humor, hipervigilancia, vergüenza,
desesperanza, culpa, temor o negatividad.
alteracion del estado de humor, negatividad, culpa
Identifica la presencia de alguna(s) de las siguientes respuestas físicas por trauma físico y/o
psicológico: deterioro funcional, dermatitis, trastorno del sueño, cambio del rol social o cansancio
transtorno del sueño, cansancio
■ Clase 2: Respuestas de afrontamiento.

Observa la presencia de alguna(s) de las siguientes respuestas: afrontamiento inefectivo,
afrontamiento defensivo, inadaptación, duelo, negación, ansiedad
afrontamiento inefectivo, duelo, negación, ansiedad
Familiar: Aceptación familiar si Integración familiar si
■ Clase 3: Estrés neurocomportamental.
Observar la presencia de alguna(s) de las siguientes respuestas: irritabilidad, temblores, movimientos
exagerados, contracciones, movimientos descoordinados.
irritabilidad
Identificar la presencia de manifestaciones clínicas: bradicardia, taquicardia, arritmias, bradipnea,

taquipnea, apnea, escalofríos, palidez de tegumentos, cianosis, color moteado, eritema o rubicundez.
palidez de tegumentos,
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
■ Clases: Valores, creencias y congruencia de las acciones con los valores/creencias

¿Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad? si influyen
¿Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento? no interfieren, pero quiero que sea
la voluntad de dios
¿Relaciona su enfermedad con alguna creencia religiosa/cultural? si
la vida y dios me quitaron lo que más quería
Enliste las 5 prioridades en su vida solo mis hijos, mi casa, el recuerdo de mi esposo, sus pertenencias,
Principal motivo de vida/muerte quiero estar con mi esposo
¿Se considera importante para su familia? sí, pero lo era más para mi esposo
14
DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIÓN
■ Clases: Infección, lesión física.

Identifica alguno de los siguientes factores de riesgo de infección:
Inmunosupresión si Variación en la temperatura si
Desnutrición si Enfermedades crónico degenerativas no
Heridas si la ulcera Procesos virales y/o bacterianos infeccion de vias urinarias
Procedimientos invasivos transfusiones sanguíneas, endoscopia
Identifica alguno de los siguientes factores de riesgo de caída:

Debilidad en los miembros inferiores si Alteración del estado de conciencia si
Distorsiones auditivas/visuales si Confusión si Diarrea si
Inquietud si Ingestión de ansiolíticos, antidepresivos o sedantes si
Extremos de la edad si Uso de dispositivos de ayuda no
Cambios de la glucosa si Administración de insulina no
Cambios de la presión arterial si Administración de antihipertensivos no
Vértigo si Consumo excesivo de alcohol si
Identifica alguno de los siguientes factores de riesgo de úlceras por presión:

Desnutrición si Movilidad limitada no Actividad inadecuada si
Incontinencia no Alteración del estado de conciencia si
Identifica alguno de los siguientes factores de riesgo de asfixia:
Alteración del estado de conciencia si Limpieza ineficaz de vías aéreas no
Presencia de cuerpo extraño no Presencia de sonda no
Traumatismo orofaríngeo no Debilidad / cansancio si
DOMINIO 12: CONFORT
■ Clase 1: Confort físico.

Dolor: Tipo (cólico, punzante, opresivo, etc.) si Localización (zona) abdomen
Intensidad (leve, moderada, intensa) moderada Irradiación a algún sitio (pierna, brazo, etc.) espalda
Observa la presencia de: Palidez Llanto si Taquicardia si Dilatación pupilar no
Diaforesis no Agitación no Gesticulaciones de dolor si Posición antiálgica si
Factores que lo aumentan (postura, inmovilidad, frío, estrés, etc.) postura, estres, inmovilidad
Factores que lo disminuyen (postura, inmovilidad, frío, calor, estrés, etc.) calor, postura,
■ Clase 2: Confort ambiental.

Paciente Entrevistador
Ventilación (suficiente o insuficiente) suficiente suficiente
Iluminación (adecuada o inadecuada) adecuada adecuada
Espacio (suficiente o insuficiente) suficiente suficiente
Privacidad (adecuada o inadecuada) adecuada adecuada
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■ Clase 3: Confort social.
Cuenta con personas significativas de soporte (familia, amigos, grupos) mis dos hijos
Observa muestras de cariño con las personas significativas si pero os veo muy poco
Observa respuestas de: retraimiento, mutismo, aislamiento, inmadurez psicológica
aislamiento, inmadurez psicologica
DOMINIO 13: CRECIMIENTO / DESARROLLO
■ Clase 1: Crecimiento.
Peso 45 Talla 1.67 IMC
Trastornos genéticos/ congénitos no Anorexia si Obesidad no
Limitación en las actividades motoras gruesas no
Limitación en las actividades motoras finas no
II. EXAMEN FÍSICO (CEFALOCAUDAL)
INSTRUCCIONES: Marca con una “X” alguna de las opciones que se te presentan en cada
uno de los apartados y en el caso de que la opción que buscas no se encuentre, completa con
el adjetivo que consideres describa mejor la situación del paciente.
Técnica de
Características Variantes
exploración
Simetría xSimétrica; asimétrica; abultamientos regionales (zonas)
Forma xRedonda; ovalada; cuadrada; triangular; alargada
Tamaño xNormocefalia (proporcional al resto del cuerpo);
macrocefalia; microcefalia
Implantación del pelo xRegular; irregular; uniforme; alopecia; areata (zonas)
Pediculosis presente o ausente; x
Presencia de parásitos
Tipo: liendres; piojos
Inspección
Tamaño: Corto; mediano; largo x
Forma: Lacio; rizado; ondulado; crespo; x
Cabello
CABEZA
Color: Negro; castaño oscuro-rubio; pelirrojo; canoso; x

Higiene: Limpio; sucio x
Cicatrices Presentes; ausentesx(zonas)
Cuero
Integridad Íntegro; lesiones; irritación; micosis; seborrea; caspa; x
cabelludo
Higiene Limpio; sucio x
Grosor Delgado; grueso x
Hidratación xHidratado; seco; graso
Cabello
Fortaleza xFrágil; resistente
Cantidad Abundante; escaso; regular
Palpación
Sensibilidad xSensibilidad al tacto; hiperestesia; hipoestesia (zonas)
Masas o nódulos Presentes;xausentes (zonas)
Depresiones o xPresentes; ausentes (zonas)
hundimientos
16
Forma Redonda; aplanada; alargada; triangular;x
x
Volumen Proporcional al resto de cuerpo; grande, pequeña, uniformidad;
Simetría xSimétrica; asimétrica
Facies xAnsiedad;xtristeza;xangustia; cushing; caquéctica; mixedema; acromegalia; etc.
xClaro; oscuro; uniformidad; regularidad; cloasma; ictericia, cianosis;
Color
palidez; rubicundez
Inspección
Piel Integridad Integra;xlesiones; cicatrices; acné; nevus vascular (zonas)
Textura Lisa; rugosa;xlíneas de expresión; arrugas (zonas)
CARA
Hidratación Hidratada;xseca; grasosa; escamosa;

Tics Presentes; xausentes (zonas)
Edema xPresentes; ausentes (zonas)
Vellos Abundante,xescaso, uniforme, irregular (zonas)
Temperatura Normotermia; Hipertermia;xhipotermia; uniformidad; focalización.
Sensibilidad Sensibilidad al tacto;xHiperestesia; hipoestesia (zonas)
Masas xPresentes; ausentes (zonas)
Palpación
Tumefacción Presentes;xausentes (zonas)
Turgencia Aumentada; disminuida; xadecuada
Movilidad xMovible; inmóvil;
Oclusión x Completa, incompleta

Párpados
Integridad xÍntegros; lesiones; edema;
Implantación Uniforme; irregular; abundantes; escasas;xregular
Pestañas xRizada; planchada;
Características
Aparato Permeabilidad xPermeable; impermeable
lacrimal Integridad xÍntegros; inflamación; lesiones
Color Rojiza; xpálida;
Conjuntiva
Integridad xÍntegras; edema; lesiones; ulceraciones;
palpebral
Hidratación Hidratada;xdeshidratada
Color x Transparente;
Conjuntiva
Integridad Íntegros; lesiones; pterigión; vascularización;
bulbar
Hidratación Hidratada;xdeshidratada
Inspección Color xBlanca; manchas oscuras (zonas); ictericia
Esclera xÍntegras; lesiones
Integridad
OJO
Integridad xÍntegras; lesiones; abrasiones

Córnea Transparencia xTransparente; opaca
Integridad xÍntegras; lesiones
Iris
Color Azul; verde;xcafé claro-oscuro;
oscuro; lunares
Igualdad xisocóricas; anisocórias
Forma xRedonda; uniforme; irregular
Reacción a la luz xPresente; ausente; Inmediata; tardía
Pupilas
Tamaño x Miosis, Midriasis
Masas / nódulos Presentes;x ausentes (zonas)

Palpación Sensibilidad xSensibilidad al tacto; hiperestesia; hipoestesia (zonas)
Tono muscular x Tono; atonía
Integridad xÍntegros; lesiones; orzuelo; dacriocistitis; hipertrofia de la glándula lacrimal
Inspección Reflejo oculocefálico xNormal, anormal, ausente.
17
Simetría xSimétrico; Asimétrico
Inspección Pabellón
simple Tamaño xProporcional al resto del cuerpo; grande, pequeño
auricular
Integridad xÍntegros; inflamación; trauma; edema; engrosamiento
OIDO
ConsistenciaxSemidura; endurecida; blanda

SensibilidadxSensibilidad al tacto; hiperestesia; hipoestesia (zonas)
Pabellón
Palpación Movilidad xFlexible; movible; inmóvil
auricular
xNormotermia; hipertermia; hipotermia; uniformidad;
Temperatura
focalización.
Forma xTriangular; Alargada; respingada; ensanchada; achatada;

Color xUniforme; irregular; enrojecimiento
Tamaño xProporcional al resto de la cara; grande; pequeña
Inspección Simetría xSimétrica; asimétrica
Nariz
simple Características Integridad;x manchas; vascularizaciones; lesiones;
de la piel cicatrices; acné.
Aleteo nasal Presente;xausente;
NARIZ
Integridad xIntegro; fragmentado

Permeabilidad xxxPermeable; impermeable
Palpación Nariz Sensibilidad Sensibilidad al tacto, hiperestesia; hipoestesia
Masas Presente;xausente;
Color Rojiza;xpálida
Inspección
Fosas Integridad xIntegra; lesiones; pólipos;
instrumentada
nasales Mucosas; serosas; sanguinolentas; serohemáticas;
(rinoscopia) Secreciones x
acuosas; purulentas (cantidad y características)
Inspección Senos Observables xObservables; no visibles
Palpación paranasales Sensibilidad x Sensibilidad al tacto, hiperestesia; hipoestesia (zonas)
Inspección Simetría x
Simetría; asimetría
Tamaño xProporcional al resto de la cara; pequeños; grandes
Inspección Color Rosados; cianóticos;xpálidos;
BOCA Y OROFARINGE
Labios
Hidratación Hidratados;xdeshidratados; escamosos
Integridad xÍntegros; lesiones; fuegos labiales; excoriaciones;
Palpación x
Sensibilidad Sensibilidad al tacto; hiperestesia; hipoestesia (zonas)
Color Rosa intenso;xmanchas blancas
Inspección Mucosa Hidratación Hidratados;xdeshidratados; escamosos
bucal Integridad xÍntegra; lesiones, abrasiones, inflamación, enrojecimiento
Palpación Masas/nódulos Presentes; xausentes (localización)
Inspección Color Rosadas;xpálidas; azuladas
Encías Íntegras;xlesiones; abrasiones, retraimiento;
Palpación Integridad
gingivitis; hemorragia
Piezas Número de piezas dentales 28
Esmalte Blanco; liso; brillante; amarillento,xopaco
Inspección Dientes
Integridad Íntegros; Caries;xfracturas; obturaciones; amalgamas
Higiene Limpios; sucios; sarro;x placa dentobacteriana
18
Color Rosa; ligera capa blanca en el centro;x seborrea
Simetría xSimetría; asimetría
Hidratación Hidratada; deshidratada x
Inspección Lengua Tamaño Proporcional al resto de la boca;xgrande; pequeña; glositis
(cara dorsal) Hacia la derecha o izquierda; arriba o abajo; enrollar
BOCA Y OROFARINGE
Movimiento
(libremente sin dolor) x
Integridad xÍntegra; rugosa; lesiones; abrasiones
Palpación Masas/nódulos Presentes;x ausentes (zona)
Integridad x Íntegra; lesiones, inflamación
Lengua Frenillo Fibroso; corto; largo; central x
Inspección
(cara ventral) Conductos salivares Permeabilidad x
Humedad Hidratada; deshidratada;x
Paladar Color Rosa (blando); rosa más clarox(duro); enrojecido;
Inspección x
(duro y Integridad Íntegra; Lesiones; inflamación
Palpación blando) Movimiento x Movible; inmóvil
Inspección Integridad xÍntegra; lesiones; posición central; inflamación;
Úvula x Movible; inmóvil
Palpación Movilidad
Tamaño x Grado I; grado II; grado III; grado IV
Inspección Amígdalas Color Rosa; enrojecido;x blanquecino
Integridad Lesiones; inflamación x
Inspección Reflejo nauseoso xPresente; ausente; disminuido; aumentado
Piel Color xUniforme; irregular; hiperpigmentacion;

Tráquea Simetría x Simetría; asimetría
Desarrollados (completamente, parcialmente, escasamente), tono,
Músculos
Inspección atonía, flacidez;xtemblor.
CUELLO
Flexión, Extensión Movilidad, inmovilidad, limitación a la movilidad;

Movimiento Flexión lateral, presencia de dolor con el movimiento;xsuavidad o
Rotación rigidez al movimiento.
Palpación Masas o nódulos x Presentes; ausentes (zonas)
Inspección xNo visible; visible;
Glándula tiroides
Palpación Desplazamiento;xSimetría; asimetría; nódulos
Inspección y Venas yugulares xVisible; no visible; ingurgitación
Palpación Arterias carótidas x Visible; no visible; ingurgitación; endurecimiento
Completamente, parcialmente, o escasamente

Desarrollo musculoesquelético
desarrollado
Textura Lisa; rugosa; x
Abundante; escaso,x uniforme, simétrico, localizado;
Vello
generalizado
Estado de
TÓRAX
Claro; oscuro; uniformidad y regularidad con el resto del

la piel Color
Inspección cuerpo; hiperpigmentación; hipopigmentación;
Íntegro, lesiones; cicatrices; nevus aracnoideos; petequias,
Integridad
hidratación, deshidratación,xedema x
x Tórax elíptico, ovalado; Tórax de paloma; Pecho excavado; Tórax en
Forma
tonel;
Simetría xx Observar escápulas, clavículas, hemitórax y hombros.
Anteroposterior Menor que el transversal.
Diámetros
Transversal Mayor que el anteroposterior.
19
Ángulos costales Costillas 45° posterior y <90° el anterior
Costillas Integridad xÍntegras, lesionadas, fragmentadas
Espacios intercostales x Presencia y/o ausencia de retracción; abombamiento
Tipo xTorácica; diafragmática; Cheyne-Stokes,
Respiración
Frecuencia Eupnea; bradipnea; taquipnea; apnea (cifra)
Ritmo x Regular; irregular
Profundidad Aumentada (hiperpnea); disminuida (hipopnea)
Disnea x Ausente; de pequeños esfuerzos; de medianos esfuerzos; de reposo
Ventilación Hiperventilación; hipoventilación
Columna Forma Cifosis; lordosis; escoliosis (izquierda o derecha)
Sensibilidad Sensibilidad al tacto; Hiperestesia; hipoestesia (zonas)
Masas y/o nódulos Presentes;x ausentes, tamaño (localización)
TÓRAX
Temperatura Normotermia; hipertermia;xhipotermia (cifras)

Palpación Turgencia Aumentada; xdisminuida; adecuada,
xPresente, ausente; Simetría del movimiento respiratorio en los
Expansión torácica
hemitórax
Frémito (Vocal y pleural) Aumentado; disminuido; ausente, simétrico x
xPresente; ausente; aumentada; disminuida; difuso
Resonancia
(zonas)
Percusión
x Presente; ausente; aumentada; disminuida; difuso
Matidez
(zonas)
Murmullo vesicular xPresente; ausente; aumentado; disminuido; difuso
(zonas)
Presente;xausente; aumentado; disminuido; difuso
Auscultación Murmullo broncovesicular
(zonas)
Respiratoria
Presente;xausente; aumentado; disminuido; difuso
Ruido traqueal
(zonas)
Ruidos adventicios Estertores; roncus; sibilancias; frote pleural (zonas)
Área aórtica xPresentes; ausentes; aumentadas; disminuidas

Ventricular derecha xPresentes; ausentes; aumentadas; disminuidas
Pulsaciones
Ventricular izquierda xPresentes; ausentes; aumentadas; disminuidas
Epigástrica xPresentes; ausentes; aumentadas; disminuidas
Palpación
xUbicar su posición entre los espacios intercostales y
Punto de Localización
entre las líneas que dividen el tórax. (LMC-5°EIC)
máximo
CORAZÓN
Visibilidad xVisible, no visible, palpable, no palpable

impulso
Precisión xPreciso, difuso
Frecuencia Normal, taquicardia, bradicardia
Frecuencia
Ritmo x Rítmico, arrítmico
cardiaca
Intensidad xAdecuada, disminuida, aumentada
Auscultación Pulmonar
Focos Aórtico Presencia, ausencia, aumentado, disminuido y difuso
cardiacos Tricúspide (S1, S2, S3, S4)
Apical
Medición Presión arterial Normotensión, hipertensión o hipotensión arterial (cifras) x 80/60
20
Simetría x Simetría; asimetría
BRAZOS
Integridad xÍntegros; lesiones; heridas; edema; tumefacción

Coloración Rosados; cianosis distal; pálidos; x
Inspección Brazos
Sensibilidad x Sensibilidad al tacto; hiperestesia; hipoestesia (zonas)
Llenado capilar xMedido en segundos
Pulso xMedido en un minuto
Tamaño Describir espacios intercostales y líneas que abarca.

Simetría x Simétricas, asimétricas
x Íntegras; lesiones en la piel; red colateral, cambios de
Integridad pigmentación, presencia de secreciones y sus
Inspección Mamas características; fisuras; cambios de coloración; descamación.
Tono muscular Atonía,xflacidez, desarrollo muscular, tono
Tipo I (niñas); Tipo II (adolescentes y en hombres); Tipo III;
Tipo de mama x (mujer adulta y anciana); Tipo IV (mujer embarazada y
lactante).
Forma x Redondeada; ovalada, simetría
Integridad Lesiones;xregularidad de los bordes; tubérculos de Montgomery
MAMAS
Aréola
Desde rosa a marrón oscuro, pigmentación de la aréola
Color
primaria y secundaria
Inspección Forma xPlano, evertido, invertido, eréctil
Localización xCentrado, lateralizado o desviado
Pezón Integridad Íntegros; lesiones; irritación; fisuras; grietas; costras; vesículas
xPresentes; ausentes; color, consistencia y cantidad
Secreciones
(ubicación)
Consistencia xBlanda, dura, semiblanda (zonas)
Sensibilidad xSensibilidad al tacto, hiperestesia; hipoestesia (zonas)
Normotermia; hipertermia; hipotermia;xuniformidad;
Palpación Mamas Temperatura
focalización.
Dolor Presente;xausente (zonas)
Masas Presentes; ausentes,x tamaño (localización)
Forma xPlano; batea o escafoideo; redondeado
Volumen o tamaño x Proporcional o desproporcional al resto del cuerpo
Inspección Coloración: uniformidad; alteraciones: estrías, nódulos,
Características de
equimosis, cicatrices, red venosa visible, masas, petequias,
la piel
edema x
x Coordinados, descoordinados, visible, pulsaciones abdominales
ABDOMEN
Movimientos
xPresentes; ausentes; aumentados; diminuidos; difusos
Auscultación Ruidos
(peristaltismo, pulsos arteriales, roces de fricción)
Tono muscular xAdecuado, atonía
Sensibilidad x Sensibilidad al tacto; hiperestesia; hipoestesia (zonas)
Dolor xPresente; ausente (localización) abdominal
Palpación
Masas y/o nódulos Presentes; ausentes,x tamaño (localización)
Blando, duro, semiblando, visceromegalia, hipertrofia, presencia
Consistencia
de líquido, distensión x
Sonido timpánico xPresente; ausente; aumentado; disminuido (zonas)
Percusión
Sonido mate xPresente; ausente; aumentado; disminuido (zonas)
21
x Distribución uniforme, desigual; abundante, escaso,
triangular invertido. Características: rizado, liso, negro.
Vello púbico
Estadios: I(preadolescencia), II (adolescencia temprana), III
FEMENINOS
GENITALES
(adolescencia), IV (madurez temprana), V (madurez)

Genitales Simetría xSimetría, asimetría
Inspección
externos Tamaño En relación a la paridad puede ser pequeño o grande
Coloración: uniforme,xhiperpigmentada
Piel Integridad: lesiones, ulceraciones, fisuras, masas, nódulos,
cicatrices, varices, irritación, edema.
Secreciones Mucoepitelial, mucopurulenta (leucorrea), sanguinolenta.
Romboide, triangular uniformidad, desigual. Estadios:

Distribución I(preadolescencia), II (adolescencia temprana), III
Vello
MASCULINOS
(adolescencia), IV (madurez temprana), V (madurez).

GENITALES
púbico
Cantidad Abundante, escaso, uniforme, desigual.
Características Rizado, grueso, negro, delgado, lacio, frágil
Inspección
Integridad Íntegro, lesiones, abrasiones, laceraciones, ulceraciones
Pene Aspecto ligeramente arrugado, con variaciones del color
Piel
de la piel, el prepucio se retrae con facilidad.
Rosado con forma de herradura, situado en la punta del
Meato uretral
pene, inflamación, secreción, variación en la localización

PIERNAS
Integridad xÍntegros; lesiones; heridas; edema; tumefacción

Coloración Rosados; cianosis distal;xpálidos;
Inspección Piernas
Llenado capilar xMedido en segundos
Pulso xMedido en un minuto
Forma xRedonda, ovalada,

Íntegro, lesiones, ulceraciones, fisuras, hemorroides,
Integridad x
inflamación, irritación
Inspección Ano
Piel Rugosa, oscura,xflexible, rígida, gruesa, húmeda, sin vello.
ANO
Materia x Ausente, presente, presencia de moco, sangre y la

fecal consistencia de los residuos de materia fecal.
Tono x Tonía muscular, desarrollo muscular, flacidez.
Palpación Ano Fuerza xPresente, ausente, disminuida, aumentada
Sensibilidad xSensible al tacto, hiperestesia, hipoestesia
Dimensiones Dimensiones homogéneas, atrofia, hipertrofia

xx
ESQUELÉTICO
Contracturas Ausencia, presencia (especificar)

MUSCULO-
Inspección
Músculos Fasciculaciones xAusencia, presencia
Movimiento xFlacidez, hipotonía, hipertonía, espasticidad o rigidez.
Palpación Tono muscular Ausencia, alineación incorrecta (especificar)
Deformidad Suavidad, coordinación,x rigidez,
Inspección Huesos xÍntegros, fracturas, lesiones, osteoporosis,
Integridad
osteopenias, fisuras.
22
Inspección Inflamación Presente,xausente (especificar)
Articulación Dolor Presente,x ausente (especificar)
Palpación
Nódulos Presentes,xausentes, tamaño (especificar)
xFlexión; Extensión; Hiperextensión; Flexión
Cuello
lateral; Rotación;
Abducción; Aducción anterior;
Hombros Circumducción; Rotación externa; Rotación
interna;x
Flexión; Extensión; Rotación para Movilidad,
MUSCULO-ESQUELÉTICO
Codos supinación; Rotación para pronación;x inmovilidad,

rigidez al movimiento. limitación a la
Flexión; Extensión; Hiperextensión; Flexión movilidad;
Muñecas presencia de
radial;xFlexión cubital;
dolor con el
Inspección Articulación xFlexión; Extensión; Hiperextensión;
Dedos movimiento;
Abducción; Aducción;
suavidad o
Dedo pulgar de xFlexión; Extensión; Abducción;
rigidez al
las manos Aducción;
movimiento,
Flexión con la rodilla extendida; Extensión;
coordinación,
Hiperextensión; Abducción; Aducción sobre
Cadera simetría
la otra pierna; Circumducción; Rotación
interna; Rotación externa; x
Rodilla Flexión; Extensión;
Tobillos x Flexión plantar; Dorsiflexión;
Dedos de los pies xFlexión; Extensión.
(0) ausencia de movimientos y contracción muscular; (1)
señales de contracción muscular; (2) movimiento activo
Función Fuerza
Inspección cuando se elimina la gravedad;x(3) movimiento activo contra la
muscular muscular
gravedad; (4) movimiento activo contra cierta resistencia; (5)
movimiento completo contra resistencia completa.
Espontánea 4 x Obedece órdenes 6 x Orientado 5x

VERBAL
Orden verbal 3 Localiza estímulos 5 Confuso 4

MOTOR
Escala de
OJOS
Dolor 2 Retira 4 Incoherencia 3

coma de
Sin respuesta 1 Flexión anormal 3 Sonidos
Glasgow incomprensibles
2
Extensión anormal 2
Sin respuesta 1 Sin respuesta 1
Coopera, orientado y
Ansioso y/o agitado 1 x 2
tranquilo
NERVIOSO
Escala de
Dormido, con rápida respuesta a la x
Ramsay 3 Responde a la llamada 4
Inspección luz o al sonido
Respuesta lenta a la luz o al sonido 5 No hay respuesta 6
Estado de conciencia xAlerta, letárgia, obnubilación, estupor, coma
Estímulo verbal:xtono normal, tono moderado, Inmediata, tardía,
tono fuerte ausente
Evaluación Central: Pellizco del trapecio,
Espontánea, retirada,
doloroso:
del compresión esternal

Estímulo
localización,x
despertar Periférica: presión del lecho ungueal,
descorticación,
pellizco en la cara interna del brazo o de
descerebración, flacidez.
la pierna.
23
• III PAR Oculomotor: ojo hacia arriba, abajo y
adentro, reacción pupilar x
• IV PAR Troclear: ojo abajo y adentro
• V PAR Trigémino: sensibilidad cara-córnea,
masticación Adecuado x
Pares Inadecuado
• VI PAR Oculomotor externo: lleva el ojo hacia fuera
craneales Limitado
• VII PAR Facial: movilidad de la cara,x gusto
Comprometido
• IX PAR Glosofaríngeo: movilidad úvula, gusto
NERVIOSO
• X PAR Vago: reflejo nauseoso,xmovilidad úvula

• XI PAR Espinal: contrarresistencia, cuello, hombros
• XII PAR Hipogloso: Movimientos de la lengua
Sensibilidad táctil, sensibilidad al dolor,x sensibilidad Anestesia,
Función térmica, discriminación entre un punto y dos, Hiperestesia,
sensitiva esterognosia, fenómeno de extinción. hipoestesia,
parestesia
Reflejos tendinosos: Bicipital, tricipital, (0) Ausencia de respuesta, (+)
de los extensores, rotuliano, aquíleo, actividad mínima, (++) respuesta
Reflejos
Reflejos: Babinski normal,x (+++) más activa de lo
normal, (++++) actividad máxima.
Elaborado por: MCE. María de Jesús Jiménez González
Caso clínico 1
Paciente femenina de 40 años de edad, originaria de san José Iturbide, vive en casa propia se dedica al hogar,
ingresa a esta unidad, es traída por sus hijos, refiere que actualmente tiene poca tolerancia a la vía oral, refiere
vértigo y nauseas continuas, acompañadas de edema abdominal, consume muy pocos líquidos, sus familiares
refieren que hace aproximadamente hace 3 meses se internó en otra unidad de salud por presentar principios de
síndrome anémico, actualmente se encuentra con tegumentación pálida, dolor y edema abdominal, poca ingesta
alimenticia, deshidratada, vía área limpia sin ruidos pulmonares, signos vitales de T/A 85/60 Tem. 35. 5 Fc 64
Fr18, peso de 45 kg talla 1.67 cm
Se decide su ingreso para valoración por médico internista, se realizan laboratorios de control.
SIGNOS Y SINTOMAS ALTERADOS
Edema abdominal, deshidratación, tegumentos pálidos, vértigo, náuseas. T/A 85/60, peso de 65 kg
24

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GUÍA DE VALORACIÓN FOCALIZADA*

Para su llenado el alumno deberá leer cuidadosamente la información contenida en la guía,

El objetivo que se busca con la implementación de la guía es el de identificar las respuestas

Instrucciones: Lea detenidamente y complete la información que se le solicita, en algunos de

“Guía de valoración focalizada”

Nombre: carmen palacios

II. INDICACIONES MÉDICAS

III. SIGNOS VITALES

DOMINIO 1 PROMOCIÓN DE LA SALUD

• Integridad (íntegras, edema,

• Sarro / caries (especificar zonas) sarro sarro sarro dental

• Tipo (penrose, hemobag, etc.) no hay drenajes

Higiene (adecuada, inadecuada) 0

• Higiene (adecuada, inadecuada) inadecuada inadecuada

DOMINIO 3 ELIMINACIÓN / INTERCAMBIO

• Olor (sui géneris, concentrado,

DOMINIO ACTIVIDAD – REPOSO

• Método (puntas nasales,

• Consistencia (viscosa, espesa,

sueño (si, no)

DOMINIO PERCEPCIÓN – COGNICIÓN

• Factores que lo aumentan

se ingresa paciente para valoración por medicina interna, pronostico en evolucion

GUÍA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA1

Para su llenado el alumno deberá leer cuidadosamente la información contenida en la guía,

Instrucciones: Lea detenidamente y complete la información que se le solicita según

Celaya, Gto. Enero 2009.

INSTRUCCIONES: Lee detenidamente la información que se presenta a continuación

1.1 IDENTIFICACIÓN PERSONAL

Nombre Carmen Palacios Gutierrez Sexo femenino Edad 40

1.2 VALORACIÓN POR DOMINIOS

DOMINIO 1: PROMOCIÓN PARA LA SALUD

■ Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud

Mantiene los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados si

■ Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación.

Número de comidas al día 1 o 2 Apetito (aumentado/disminuido) dismunuido

■ Clase 1: Sistema urinario.

■ Clase 2: Sistema gastrointestinal.

■ Clase 4: Sistema pulmonar.

Disnea: medianos esfuerzos no pequeños esfuerzos no de reposo no

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

■ Clase 1: Reposo y sueño.

Presencia de: bostezos, ojeras, somnolencia diurna ojeras

■ Clase 2: Actividad / ejercicio.

■ Clase 3: Equilibrio de la energía.

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN

■ Clase 3: Sensación / percepción.

■ Clases: Autoconcepto, autoestima, imagen corporal.

DOMINIO 7: ROL / RELACIONES

■ Clases: Relaciones familiares, desempeño del rol.

■ Clases: Identidad sexual y función sexual.

Vida sexual activa no IVSA 18 años No. de parejas 5 parejas

Desarrollo de genitales externos

■ Clase 1: Respuesta postraumática.

■ Clase 2: Respuestas de afrontamiento.

Identificar la presencia de manifestaciones clínicas: bradicardia, taquicardia, arritmias, bradipnea,

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

■ Clases: Valores, creencias y congruencia de las acciones con los valores/creencias

■ Clases: Infección, lesión física.

Identifica alguno de los siguientes factores de riesgo de caída:

Identifica alguno de los siguientes factores de riesgo de úlceras por presión:

DOMINIO 12: CONFORT