1.

- Información de identificación del paciente

 Nombre completo
 Edad
 Género
 Estado civil
 Ocupación
 Fecha de la entrevista

2.- Motivo de consulta

 ¿Cuál es el problema principal que le trae a la consulta?

 ¿Desde cuándo ha estado experimentando este problema?
 ¿Ha ocurrido algo específico que haya desencadenado este problema?

3.- Historia médica y psiquiátrica

 ¿Ha tenido algún problema médico o psiquiátrico previo?

 ¿Está actualmente tomando algún medicamento?
 ¿Ha recibido tratamiento para algún problema médico o psiquiátrico en el
pasado?
 ¿Ha tenido algún problema con el consumo de sustancias?

4.- Historia psicosocial

 ¿Qué tipo de entorno familiar y social tiene el paciente?

 ¿Ha experimentado algún evento traumático en el pasado?
 ¿Cómo está actualmente su vida laboral o académica?
 ¿Ha tenido problemas legales o financieros recientemente?

5.- Examen del estado mental

 Observaciones de la apariencia y el comportamiento del paciente.

 Evaluación del estado de ánimo y las emociones del paciente.
 Evaluación de la capacidad cognitiva del paciente, incluyendo la
memoria, el juicio y el razonamiento.

6.- Diagnóstico provisional

 En base a la información proporcionada, ¿qué diagnóstico provisional

podría tener el paciente?

7.- Plan de tratamiento

 ¿Qué tipo de tratamiento se sugiere para el paciente?

 ¿Cómo se implementará este tratamiento?
 ¿Cómo se monitoreará el progreso del paciente?