MEDICINA

MODALIDAD SEMIPRESENCIAL

Asignatura Salud Mental I

Unidad didáctica 3. Relación médico - paciente

Autora Nancy Saks

 Medicina

Índice
Introducción 3
Objetivos 3
Al finalizar el trabajo con esta unidad, serás capaz de: 3
Mapa conceptual 4
1. La relación médico - paciente y el proceso de comunicación 5
2.Consejería: comunicación de diagnósticos y pronósticos desfavorables 9
2.1 Comunicación oral, escrita y no verbal adecuadas con el paciente, su entorno
y el equipo de salud 11
3. Los modelos históricos 14
3.1. El modelo paternalista 14
3.2. El modelo autonomista 16
3.3. Las reglas morales: consentimiento informado, veracidad y confidencialidad 17
4. La subjetividad en el profesional de salud y la diversidad de costumbres, etnias,
creencias e ideas como elemento integrante de la relación médico - paciente 20
Ideas clave 22
Fuentes 24

2 Salud Mental I I Unidad didáctica: 3. Relación médico - paciente

 Medicina

Introducción
En esta unidad nos centraremos en los temas vinculados con la relación médico - paciente.
Comenzaremos abordando cuestiones éticas relacionadas con el manejo de la información
médica. A la vez, presentaremos distintos modelos de relación médico - paciente; desde la
tradición ética de la beneficencia médica (tradición paternalista) hasta el modelo autonomis-
ta vigente en nuestros días. Analizaremos las reglas morales que se derivan de este último
modelo, deteniéndonos concretamente en el consentimiento informado, así como en la vera-
cidad y confidencialidad de la información médica. Precisamente en dichas reglas es donde
podremos ubicar la relevancia que adquieren los fenómenos comunicacionales (habilidades
comunicativas y de escucha activa) a la hora de establecer una adecuada alianza terapéutica.
Nuestro abordaje no contempla solo la dimensión biológica sino también la psíquica y espiri-
tual del paciente, así como su diversidad, lo mismo que la propia subjetividad del personal de
salud, en este caso el médico. Este es un punto de partida clave para lograr el establecimiento
de un buen diálogo en la relación terapéutica.

Objetivos
Al finalizar el trabajo con esta unidad, serás capaz de:
• Comprender los diferentes modelos de relación médico - paciente y los principios éticos,
normativos y comunicacionales que subyacen en cada uno.
• Reconocer la manera en la que se expresan las reglas morales en la relación médico -
paciente en la actualidad.
• Desarrollar destrezas y habilidades sobre aspectos comunicacionales según la relación
médico - paciente vigente en la actualidad, a fin de aplicarlas a situaciones concretas.

3 Salud Mental I I Unidad didáctica: 3. Relación médico - paciente

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Mapa conceptual

RELACIÓN MÉDICO - PACIENTE

Transferencia y
Modelos Comunicación
subjetividad

Paternalista Autonomista Diálogo. • Verbal

Relación
terapéutica
• No verbal

• Consentimiento
informado
• Veracidad
• Confidencialidad

4 Salud Mental I I Unidad didáctica: 3. Relación médico - paciente

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1. La relación médico - paciente y el proceso de

comunicación
Nuestro abordaje de la relación médico - paciente descansa en la importancia de implementar
todas las acciones necesarias para garantizar el respeto a la dignidad humana y preservar la
intimidad del paciente.
En este sentido, una disciplina, la bioética, ha tenido
importantes repercusiones al respecto. A mediados A mediados del siglo XX se
del siglo XX se suceden una serie de trasformaciones suceden una serie de trasfor-
sociales –el cuestionamiento a todo aquello que repre- maciones sociales que obligan
sente autoridad, la defensa de las minorías (étnicas, a repensar la relación médico
- paciente y redefinir temas con-
religiosas, sexuales, etc.) y el enorme avance tecnoló-
cernientes a la vida, la muerte,
gico, entre otras– que obligan a repensar la relación
la salud y la enfermedad.
médico - paciente y redefinir temas concernientes a la
vida, la muerte, la salud y la enfermedad.
En los siguientes apartados de este tema nos detendremos a analizar las repercusiones de la
bioética y de estos cambios sociales en la relación médico - paciente.

El origen y desarrollo de la bioética

En 1978 se publicó el Informe Belmont, fruto del trabajo realizado por la Comisión Nacional
para la Protección de Sujetos Humanos de Investigación Biomédica y de Comportamiento,
por encargo del Congreso de EE.UU. Su objetivo fue elaborar una guía acerca de los criterios
éticos que debían guiar la investigación con seres humanos.
A partir de 1980 se produce la eclosión del “movimiento bioético”; se expanden los comités
de bioética, las universidades incorporan la disciplina, las editoriales publican sobre el tema y
las religiones se pronuncian sobre temas de bioética. Temas como el aborto, la reproducción
asistida, la eutanasia, el suicidio asistido, la investigación en humanos, los cuidados paliati-
vos, el abordaje del SIDA, el genoma, los trasplantes, la maternidad subrogada, la donación de
gametos, etc. ocupan gran atención y son motivo de debate.

5 Salud Mental I I Unidad didáctica: 3. Relación médico - paciente

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RECORDÁ:
El surgimiento y desarrollo de la bioética se atribuye a tres razones o causas:

• Cambios sociales, centrados en la defensa de los grupos que constituyan una

minoría, entre ellas, los pacientes.
• Los avances científicos y técnicos.
• El cambio del paradigma asistencial; es decir, el cambio en la relación médico
- paciente.

Impacto de la bioética y las transformaciones sociales en la relación médico -

paciente

Los cambios fueron tan profundos que obligaron a

preguntarse si las respuestas moralmente aceptables Ahora, el profesional de la salud
hasta el siglo XX seguían siendo válidas. En este esce- ofrece a los pacientes las alter-
nario de transformación social, el paciente ya deja de nativas disponibles y el pacien-
ser tan “paciente” y se convierte en protagonista de las te (empoderado y autónomo)
decisiones referidas a su salud. es capaz de tomar decisiones
respecto de su salud.
Por consiguiente, los cambios en la relación asisten-
cial no solo suponen la autonomía y el derecho a de-
cidir del paciente sino que llevan, además, a replantear el deber de los profesionales de la
salud respecto del “saber y poder” que los caracteriza. Este cambio en las premisas donde
es el profesional de la salud el que ofrece a los pacientes las alternativas disponibles, tiene
como correlato el empoderamiento de un paciente capaz de tomar decisiones sobre su
estado de salud.
Ya no será el profesional el que, desde su saber hegemónico, decide el tratamiento que va
a aplicar, sino el paciente, desde su autonomía, decide el tratamiento que le resulta conve-
niente.

RECORDÁ:
El profesional de salud, en este caso el médico, debe informar al paciente su condición
de salud, diagnóstico, pronóstico y tratamiento indicado; el paciente tiene derecho a
interferir en el tratamiento, opinar sobre lo que se hará con su cuerpo y, consecuente-
mente, hacer elecciones de acuerdo con sus valores y posibilidades.

6 Salud Mental I I Unidad didáctica: 3. Relación médico - paciente

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Los principios de la bioética y las habilidades de comunicación y escucha para

concretarlos
En el año 1979 dos de los integrantes de la Comisión Nacional que tuvo a cargo la redacción
del informe Belmont, T. L. Beauchamp y J. F. Childress, publican una de las obras claves de la
bioética: Principles of Biomedical Ethics.

RECORDÁ:
En esta obra reformulan los principios que habían sido propuestos en el Informe Bel-
mont y establecen que estos principios no solo deben respetarse en la investigación
sino en toda la práctica clínica. A partir de los cuatro principios –beneficencia, no male-
ficencia, autonomía y justicia– se derivan reglas más específicas de orden moral: con-
fidencialidad, consentimiento informado y veracidad. Estas reglas están íntimamente
relacionadas con los procesos de comunicación entre el médico y el paciente.

Veamos en qué consisten los principios normativos de Beauchamp y Childress, es decir, los
principios de la bioética:
• Beneficencia/no maleficencia. Estamos obligados a buscar lo mejor para el paciente;
evitar toda acción que lo perjudique.
• Autonomía. Respeto a la autonomía del paciente y a su voluntad. Autodeterminación.
• Justicia. La política sanitaria se basa en el principio de justicia y será más justa cuando
consiga una mayor igualdad de oportunidades para compensar las desigualdades (equi-
dad).
Con frecuencia se presentan situaciones en las cuales resulta complejo saber qué hacer.

EJEMPLO:
En el caso de un paciente que es testigo de Jehová, ¿se debe hacer el “bien” (salvar su
vida) aún en contra de su voluntad o respetar la toma de decisión de un paciente que es
competente y decide, por motivos religiosos, hacer ejercicio de su autodeterminación y
poner por sobre el valor de su propia vida el valor de una creencia?

El médico, más allá de actuar en beneficio del paciente, deberá comunicarse, interac-
tuar y establecer un diálogo genuino con el paciente y/o con su familia.

7 Salud Mental I I Unidad didáctica: 3. Relación médico - paciente

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En este sentido es importante destacar que, para que

exista una auténtica comunicación con el paciente, La excelencia profesional del
debe propiciarse un proceso de diálogo y de colabo- médico se define no solo por
ración que tenga en cuenta, entre otras cuestiones, sus conocimientos técnicos
el comunicar toda la información de manera clara y sino también por su habilidad
para comunicar y escuchar al
concreta sobre la salud y la enfermedad del pacien-
paciente en su singularidad.
te. La excelencia profesional del médico se define no
solo por sus conocimientos técnicos sino también
por su habilidad para comunicar y escuchar al paciente en su singularidad. Dicha excelen-
cia, que incluye las habilidades mencionadas, adquiere connotaciones especiales cuando
se trata de “transmitir malas noticias”; a esta importante cuestión nos dedicaremos en el
tema siguiente.
En definitiva, es necesario que el médico considere no solo la dimensión biológica sino tam-
bién la psíquica y espiritual del paciente; esto constituye uno de los pilares fundamentales
de la práctica clínica. Un buen diálogo en la relación terapéutica permite trasmitir confianza,
asegurar la privacidad, respetar la confidencialidad y el secreto médico.

RECORDÁ:
A través de una adecuada comunicación promovemos en el paciente la aceptación de
la adversidad que representa estar enfermo, el poder opinar sobre lo que se hará con
su cuerpo y, consecuentemente, tomar decisiones racionales para definir su calidad de
vida.

8 Salud Mental I I Unidad didáctica: 3. Relación médico - paciente

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2.Consejería: comunicación de diagnósticos y

pronósticos desfavorables
Buckman desarrolló el concepto de mala noticia en el ámbito sanitario. Según este autor,
una mala noticia es aquella que va a cambiar de forma grave o adversa las perspectivas del
paciente sobre su futuro.
La comunicación de malas noticias (CMN) demanda un abordaje integral por parte del pro-
fesional sanitario, por lo que requiere los conocimientos y el entrenamiento necesarios para
realizar tal intervención.
El protocolo de CMN consta de seis etapas que deben ser seguidas de forma sucesiva y que
se detallan a continuación.

1. Preparación
Se debe tener en cuenta un lugar tranquilo y confi-
dencial. Lo ideal es un despacho, pero si no es posi- Es clave el interés, la conducta,
ble se puede crear un ambiente apropiado cerrando la el comportamiento y la postura
puerta de la habitación. Es muy importante el interés, física de proximidad del profe-
la conducta, el comportamiento y la postura física de sional sanitario que vaya a dar
la noticia para que el paciente
proximidad del profesional sanitario que vaya a dar la
se sienta seguro.
noticia para que la persona se sienta segura y evitar
interrupciones dado el contexto.

2. Percepción
Es importante conocer qué sabe el paciente sobre su estado de salud. Para ello realizare-
mos preguntas abiertas empleando un lenguaje comprensible. En ocasiones, la persona
puede saber menos de lo que realmente conoce, esto es debido a una reacción defensiva
de negación hacia su estado de salud. Se deben evitar actitudes paternalistas para que
el paciente pueda hacer ejercicio de su autonomía en la toma de decisiones referidas a su
salud.

3. Invitación a que la persona exprese sus dudas e inquietudes

Es imprescindible que conozcamos cuál es realmente la preocupación de la persona y qué
es exactamente lo que necesita saber.
Pueden aparecer discordancias entre lo que el profesional quiere comunicar y el interés del
paciente, entonces se debe de acondicionar la información que se va a dar a las demandas
del paciente.

9 Salud Mental I I Unidad didáctica: 3. Relación médico - paciente

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También, es posible que el paciente se muestre poco receptivo a ser informado, por lo que se
le debe dar tiempo a que lo piense y ofrecer la opción de hablar más tarde.

4. Conocimiento
Es el momento de anticipar que se le va a dar una mala noticia con frases, como por ejem-
plo: “Lamentablemente tengo una mala noticia que decirle…” o “Siento tener que decirle…”.
Es conveniente dejar pasar unos segundos para que el individuo se prepare psicológica-
mente. Para lograr el manejo de la información, es fundamental dar malas noticias en pe-
queñas dosis, de manera que la persona vaya asimilando poco a poco la información sumi-
nistrada y pueda lograr una comprensión cabal sobre su estado de salud.

5. Empatía El profesional sanitario debe

Una vez comprendida la información por parte del pa- anticipar que dará una mala
ciente, es esperable que aparezcan diversos estados noticia, dosificar la información
y esperar que aparezcan esta-
afectivos: ansiedad, miedo, tristeza, agresividad, ne-
dos afectivos como ansiedad,
gación o ambivalencia. De ahí la importancia de em-
miedo, tristeza, agresividad,
prender un proceso de escucha activa y empatía para negación o ambivalencia.
saber cómo se siente la persona y cuáles son sus pen- Luego, el paciente establece el
samientos en relación a la mala noticia. plan terapéutico y el profesional
debe mostrar disponibilidad.

6. Resumen y planes de futuro

Finalmente, el paciente debe de estar en condiciones para establecer un plan terapéutico o
medidas de futuro. El profesional deberá mostrar disponibilidad hacia el paciente y para con-
cluir, hará un resumen de toda la sesión para clarificar dudas.

Síntesis
Podemos considerar que la destreza en comunicar malas noticias requiere ser desarrollada
por parte del profesional sanitario al igual que cualquier otra habilidad técnica. Esta tarea
debe realizarse teniendo en cuenta la obligación del médico a informar y el del paciente a ser
informado. Hay que reconocer el estado emocional y de información que posee el paciente
antes del informe, así como también ofrecer alguna forma de tratamiento, ya sea curativo o
paliativo.

10 Salud Mental I I Unidad didáctica: 3. Relación médico - paciente

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RECORDÁ:
El anuncio de una mala noticia implica un compromiso de ayudar al receptor de ésta
(paciente) porque siempre hay algo para ofrecer: curar, mejorar o acompañar una do-
lencia.

Por último, valoramos la importancia del cambio de modelo que radica no solo en el respeto
a la persona sino también en que centrarse en el paciente garantiza una mayor eficacia tera-
péutica e implica la comunicación, la escucha activa y el desarrollo de procesos compartidos.

2.1 Comunicación oral, escrita y no verbal adecuadas con

el paciente, su entorno y el equipo de salud

Si consideramos que la comunicación es un pilar fundamental para una adecuada alianza

con los pacientes y sus familias, debemos tener en
cuenta varias cuestiones, como por ejemplo quién es
el receptor de la mala noticia. En este sentido resul- Hay que adecuarse a la edad,
ta necesario adecuarnos a la edad y la comprensión características socioculturales
y a la comprensión del paciente
de la/s persona/s a quien/es le/s brindamos informa-
y entorno; se debe promover su
ción.
expresión emocional, mostrar
También resulta importante promover la expresión interés por su situación y sobre
emocional frente a la información que le estamos brin- lo que expresa/n, respetando
sentimientos, emociones, esti-
dando; ésta debe ser efectiva (y afectiva), con mensa-
los y tiempos.
jes comprensibles para quien lo recepciona, y mostran-
do interés por lo que la persona va a decir, respetando
sus sentimientos, emociones y tiempos. Las palabras crean realidades y en el ejercicio de
cuidar al paciente es preciso comunicarse preparando las circunstancias adecuadas para
comunicar la verdad pues no todo ser humano está capacitado para soportar la verdad.

RECORDÁ:
El equipo de salud debe contar con la habilidad de disociar las propias emociones y, a
la vez, ser consciente de las propias limitaciones sin dejar de estar abierto a la informa-
ción que podría demandar un paciente sobre su estado de salud.

11 Salud Mental I I Unidad didáctica: 3. Relación médico - paciente

 Medicina

La comunicación verbal comprende la forma oral y escrita. Se debe saber con claridad
el mensaje que se pretende transmitir y hacerlo de
forma clara para el paciente y familiares; es decir, em-
plear una terminología adecuada al nivel sociocultu- Hay que tener en cuenta que el
ritmo, los límites del conteni-
ral del paciente.
do y la forma de informar a la
Si la comunicación es oral, además hay que considerar familia son siempre distintos
elementos vocales como la velocidad, el volumen y el a los del paciente. Es impor-
ritmo del habla, que permitan que el mensaje llegue de tante conocer previamente los
deseos de éste de compartir la
forma precisa. Y como se dijo anteriormente, debemos
información o no.
tener en cuenta que se debe preparar al paciente y/o
a su familia: el ritmo, los límites del contenido y la for-
ma de informar a la familia son siempre distintos a los del paciente. Es importante conocer
previamente los deseos de éste de compartir la información o no. Si se cuenta con su auto-
rización, se comunicará la verdad de forma progresiva, en pequeñas dosis (acomodación),
para aminorar el impacto de la noticia y darles tiempo para ajustarse a las implicaciones de
la enfermedad.
Por otra parte, en la comunicación no verbal el tono
de la voz es especialmente significativo. La voz acer- La comunicación no verbal pue-
ca o separa; esto no quiere decir que se tenga que de hablar más que las propias
transformar la manera en la que usualmente el profe- palabras. En ella, el tono de la
sional se comunica con alguien. Se trata de tener en voz es especialmente significa-
cuenta la entonación, la intención que se manifiesta tivo. Además, se debe utilizar
más de un sentido: el contacto
en ella. La voz se podría comparar con la melodía de
visual y la mirada, gestos, posi-
las palabras y son éstas las que comunican sentidos.
ción del cuerpo, etc.
Con respecto a la CMN es necesario utilizar más de
un sentido; además del contacto visual se debe cap-
tar lo que también dicen los movimientos del cuerpo y su posición, los gestos, la expresión
facial, etc. La comunicación no verbal puede hablar más que las propias palabras.
La mirada constituye uno de los elementos de la comunicación no verbal que resulta revela-
dor, si se sabe interpretar adecuadamente; cumple una serie de funciones, entre ellas: la regu-
lación del flujo de la comunicación, la obtención de un feedback acerca de cómo los demás
reaccionan a una comunicación y la expresión de las emociones.

12 Salud Mental I I Unidad didáctica: 3. Relación médico - paciente

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RECORDÁ:
Un profesional de salud debe estar atento a todas estas manifestaciones, así como
aprender a leer lo que la familia expresa. También, tiene que usar su propio cuerpo para
generar una comunicación eficaz. La comunicación verbal y no verbal se complemen-
tan mutuamente.

Las formas de comunicación escrita son aquellas que usan el lenguaje escrito. La informa-
ción puede ir dirigida a una persona (ser interpersonal), como por ejemplo un mensaje envia-
do mediante el correo electrónico.
En el ámbito que nos ocupa, podemos considerar comunicación escrita de relevancia a cierta
información médica.

EJEMPLO:
Tal es el caso del consentimiento informado. Mediante este documento escrito, el pa-
ciente recibe información sobre los procedimientos diagnósticos o las terapéuticas
que le son necesarios realizar o bien los procedimientos de los que es partícipe con
fines investigativos. Es fundamental que la constancia escrita contenga la libre acep-
tación en la realización de la práctica médica, así como la información completa sobre
ella: explicación de la técnica, riesgos más comunes y más graves, complicaciones,
ventajas y desventajas sobre otros procedimientos, posibles consecuencias y riesgos
que provocaría la negativa de seguir la indicación recomendada.

13 Salud Mental I I Unidad didáctica: 3. Relación médico - paciente

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3. Los modelos históricos

En este tema nos centraremos en los modelos de relación médico - paciente y analizaremos
los principios éticos, normativos y comunicacionales que subyacen en cada uno.

3.1. El modelo paternalista

Tal como ya anticipamos, en estos últimos años la relación médico - paciente ha experimen-
tado profundos cambios. La tradicional ética de la beneficencia, vigente desde tiempos de
Hipócrates (paternalismo médico), dio paso a una ética basada en el respeto por la autonomía
y libertad de las personas.

RECORDÁ:
El juicio de Nüremberg (1947) se considera un hito importante en el reconocimiento de
dicha autonomía a partir del cual se comienza a regular la actuación del profesional de
salud.

Se trata del Juicio de los Doctores (El juicio de Nüremberg), seguido contra 23 médicos acu-
sados de conspiración, crímenes de guerra y crímenes contra la humanidad. Los hechos por
los que fueron acusados son: los casos de esterilización forzosa y masiva de enfermos; el
asesinato de  300  000 enfermos, especialmente en hospitales psiquiátricos durante el  pro-
grama de eutanasia Aktion T-4; la colaboración o participación directa en el confinamiento,
la tortura y el exterminio de miles de personas en los campos de concentración; así como la
realización de investigaciones médicas coercitivas, nocivas y letales contra prisioneros de
guerra y civiles y contra pacientes en hospitales y otras instituciones médicas. La tipificación
de los crímenes y abusos realizada por los tribunales y los fundamentos de su constitución re-
presentaron un avance jurídico que sería aprovechado posteriormente por las Naciones Uni-
das para el desarrollo de una jurisprudencia específica internacional en materia de guerra de
agresión, crímenes de guerra y crímenes de lesa huma-
nidad. El modelo paternalista ubica al
El modelo paternalista ubica al paciente en una situa- paciente en una situación de
ción de necesidad y de incompetencia moral, pues el necesidad y de incompetencia
moral. El médico decide qué es
dolor excesivo o la ansiedad y otras manifestaciones
lo mejor para el paciente frente
de la enfermedad afectan el juicio del paciente y su ca-
a su actitud pasiva y sumisa.
pacidad para tomar decisiones racionales. Por lo tanto,

14 Salud Mental I I Unidad didáctica: 3. Relación médico - paciente

 Medicina

el médico decide qué es lo mejor para el paciente frente a su actitud pasiva y sumisa, lo que
restringe su libertad, aunque se justifica si lo beneficia.

RECORDÁ:
La esencia del paternalismo es la búsqueda del bien de otra persona desde un nivel de
preeminencia que permite prescindir de la opinión de esa otra persona.

Podemos inferir, dados los antecedentes históricos que citamos anteriormente, los riesgos
que esta asimetría en el poder de decisión conlleva, teniendo en cuenta la posible restricción
de la libertad de decisión del paciente.

EJEMPLO:
Un médico ejerce el paternalismo cuando oculta a un paciente la verdad sobre su con-
dición terminal, anticipando una posible depresión (mentira misericordiosa).

El paternalismo médico es la tendencia a beneficiar o a evitar daño a un paciente atendiendo a

los criterios y valores del médico antes que a los deseos u opciones del enfermo “competen-
te”. Dado que no se considera necesario informar ni esperar el consentimiento del paciente,
éste puede incluso ser pasado por alto. Durante siglos el paradigma hegemónico de la rela-
ción médico - paciente ha sido de carácter paternalista.
En resumen, el modelo paternalista:
• Se funda en el Juramento Hipocrático.
• Supone una relación vertical.
• Implica una asimetría en el poder de decisiones médicas.
• Busca beneficiar al paciente aún en contra de su voluntad.
• Presume una falta de racionalidad y objetividad del paciente.
• Entraña una imagen del médico como un ser altruista y superior.
• Entraña una imagen del paciente como un ser dependiente.

15 Salud Mental I I Unidad didáctica: 3. Relación médico - paciente

 Medicina

3.2. El modelo autonomista

Como ya mencionamos, la década del 60 fue escenario de cambios sociales profundos y

dio lugar a una transformación clave en la relación médico - paciente; éste se convirtió en
protagonista de las decisiones terapéuticas, lo que llevó a que la toma de decisiones del pro-
fesional de salud se complejizara al punto de poner en cuestionamiento su propia actuación
profesional.

RECORDÁ:
Los médicos deben brindar a los pacientes las alternativas terapéuticas disponibles
para participar en la toma de decisiones; el paciente, desde su autonomía, decide qué
tratamiento debe seguir a partir de haber adquirido una mayor conciencia de sus dere-
chos, pudiendo incluso negarse a seguir las prescripciones del médico si no las consi-
dera apropiadas.

En resumen, el modelo autonomista:

• Surge en la década del 60, como resultado del proceso de emancipación de los pacientes.
• Implica una evolución de los roles.
• Supone una relación horizontal.
• Entraña una toma de decisiones compartida.
• Se funda en los códigos de ética, que reivindican los derechos de los pacientes.
Cabe aclarar que, si bien el principio de autonomía hace referencia al derecho de toda persona
a decidir por sí misma en todas las materias que la afecten de una u otra forma, tiene como
expresión en el consentimiento informado, tal como veremos más adelante.
El principio normativo de autonomía es la base moral de la doctrina de consentimiento y re-
chazo informado, y de las reglas de confidencialidad y veracidad, que son muy importantes al
momento de decidir.

16 Salud Mental I I Unidad didáctica: 3. Relación médico - paciente

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3.3. Las reglas morales: consentimiento informado,

veracidad y confidencialidad

RECORDÁ:
Como una expresión directa del principio de autonomía, el consentimiento informado
es el elemento central de la relación médico - paciente, como así también el respeto por
la confidencialidad y veracidad en la relación terapéutica.

El consentimiento informado es un aspecto importan-

te dentro de las normas éticas que estructuran la rela- El consentimiento informado
ción médico - paciente; involucra al paciente en la toma representa la adhesión racio-
de decisiones, es decir que éste juega un rol activo so- nal y voluntaria del paciente al
bre decisiones que atañen a su salud. Así, una persona tratamiento o experimentación
médica.
competente da su consentimiento informado cuando,
provista de la información adecuada y sin coerciones,
acepta seguir el tratamiento propuesto por su médico o someterse a algún tipo de experi-
mentación. A la vez, una persona da su rechazo informado cuando, poseyendo la información
relevante del caso, se niega a seguir tal tratamiento.
En definitiva, el consentimiento informado representa la adhesión racional y voluntaria del
paciente al tratamiento o experimentación médica. En este marco, es de fundamental impor-
tancia el hecho de que no puede practicarse ninguna exploración ni tratamiento a ningún pa-
ciente que no acceda libre y voluntariamente a él, una vez informado de las ventajas y posibles
complicaciones.
Para que exista consentimiento válido es necesario
que el paciente: El consentimiento informado
válido requiere la entrega de
• Reciba información.
información sin manipulación ni
• La comprenda, es decir que sea competente. coerción y su comprensión por
parte del paciente, es decir su
• Dé su consentimiento voluntariamente, sin mani-
competencia.
pulación ni coerción.
Los pacientes comatosos, los niños muy jóvenes y al-
gunas personas con discapacidad intelectual tienen pocas posibilidades de involucrarse en el
cuidado de su salud. En estos casos, un representante legal cuenta con el poder de decisión
sobre dicho cuidado.

17 Salud Mental I I Unidad didáctica: 3. Relación médico - paciente

 Medicina

El consentimiento informado debe contener:

• La explicación inteligible del procedimiento que va utilizarse.
• El detalle claro de consecuencias y riesgos.
• La descripción de tratamientos o procedimientos alternativos.
• La enumeración de los beneficios que se pueden esperar.
• El ofrecimiento de contestar preguntas al paciente.
Otra regla moral es el deber de veracidad y consiste en
decir la verdad y no mentir o engañar a los pacientes en La veracidad consiste en no
asuntos concernientes a su salud. Uno de los pilares en mentir o engañar a los pacien-
los que se funda la relación terapéutica es la confianza tes en asuntos concernientes a
sobre la que se funda otra regla moral: la confidencia- su salud.

lidad.
A finales del siglo XIX y principios del siglo XX era bastante frecuente que el profesional de
salud escondiera información al paciente bajo distintos argumentos, como por ejemplo ocul-
tarle un diagnóstico sobre una enfermedad grave para evitar que la verdad afectara negativa-
mente su estado de ánimo.
La regla de confidencialidad, también denominada se-
creto médico, establece que se debe guardar o no re- La confidencialidad establece
velar información de naturaleza personal considerando que se debe guardar o no reve-
que la privacidad es un derecho universal de las perso- lar información de naturaleza
nas. Asimismo, la confianza es un requisito de la rela- personal.
ción interpersonal, que obliga a mantener una promesa
sobre el control de la información confidencial.
La regla de confidencialidad se apoya en argumentos deontológicos y se relaciona con el
respeto a las personas y su seguridad.

RECORDÁ:
La relación terapéutica y la investigación con seres humanos se funda en estas tres re-
glas éticas básicas y, por extensión, toda la relación sanitaria. Constituyen guías orien-
tadoras para la acción, en tanto especifican, precisan y particularizan las acciones que
resultan prohibidas, permitidas o requeridas en una situación dada, utilizando para ello
un lenguaje de corte normativo-prescriptivo.

18 Salud Mental I I Unidad didáctica: 3. Relación médico - paciente

 Medicina

Verificá tu aprendizaje

Actividad 1

Te proponemos que ejemplifiques, al menos con tres casos breves, actuaciones profesionales
del médico frente a un paciente en las cuales se vea reflejado el respeto por la autonomía del
paciente. Argumentá cada uno de los ejemplos. Podés compartir tus respuestas en el foro
creado para tal fin.

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19 Salud Mental I I Unidad didáctica: 3. Relación médico - paciente

 Medicina

4. La subjetividad en el profesional de salud y la di-

versidad de costumbres, etnias, creencias e ideas
como elemento integrante de la relación médico
- paciente
Desde hace varios años, más precisamente durante la última década, se ha demostrado que
existen importantes diferencias en el estado de salud de las personas según distintos atribu-
tos socioeconómicos, étnicos, de género, etc. Estas diferencias han permitido que el logro de
la equidad en salud (principio de justicia) se transformara en uno de los principales objetivos
de las agendas de los gobiernos.
La diversidad de costumbres, etnias o creencias nos
hacen pensar en una concepción respecto a la salud Debe considerarse la libertad
desde una perspectiva integral, como el bienestar bio- para que cada individuo, familia
lógico, psicológico, social y espiritual de la persona y y/o comunidad pueda vivir su
de su comunidad. Por consiguiente, existen elementos propia singularidad cultural en
fundamentales a tener en cuenta desde la subjetividad el acceso a los servicios de sa-
lud en condiciones de equidad
de los profesionales de salud, como por ejemplo la li-
respecto de otras comunida-
bertad para que cada individuo, familia y/o comunidad
des.
pueda vivir su propia singularidad cultural en el mo- Se trata de un proceso en el que
mento de acceder a los servicios de salud en condicio- los valores del profesional de
nes de equidad respecto de otras comunidades. salud puedan dialogar y convivir
con valores y creencias disími-
Se trata de un proceso donde los valores del profesio-
les, sin establecer la preeminen-
nal de salud puedan dialogar y convivir con valores y cia de unos sobre otros.
creencias disímiles, sin establecer la preeminencia de
unos sobre otros. Muchos de los problemas actuales
que presenta la atención sanitaria están ligados a problemas de justicia.
Ya habíamos mencionado el principio bioético de justicia vinculándolo con el logro de la equi-
dad en salud. Se requiere realizar acciones orientadas al respeto por la diversidad de costum-
bres, etnias creencias, etc. sin dejar de reconocer las particularidades que posee cada ser
humano.
La relación de los profesionales de la salud (médico, psiquiatras, psicólogos, enfermeros, te-
rapistas ocupacionales, etc.) con el paciente constituye un pilar básico sobre el que se sos-
tienen las prácticas dentro del ámbito de la salud. Esta relación se hallará siempre presente
en todo acto médico y los efectos que emerjan de dicha relación repercutirán tanto sobre el
paciente, sobre el profesional y también sobre la eficacia del tratamiento establecido.

20 Salud Mental I I Unidad didáctica: 3. Relación médico - paciente

 Medicina

Por otro lado y tal como hemos abordado en la unidad

didáctica 2, la transferencia como fenómeno universal, La transferencia y contratrans-
subjetivamente histórico, tendrá que direccionar las ca- ferencia tendrán que orientar el
racterísticas del vínculo que se establezca entre el pa- vínculo entre médico - paciente
ciente y el médico para que se convierta en un motor y hacia el logro de la equidad de
acceso a los servicios y asigna-
no en obstáculo al acceso justo a los servicios de aten-
ción de recursos.
ción de salud y a la asignación de recursos.

Verificá tu aprendizaje

Actividad 2

Pensá un instrumento ético - legal que le permita al paciente consentir o rechazar anticipada-
mente un tratamiento, en el caso de que la tecnología prolongue sin sentido su vida sin espe-
ranzas y sin dignidad. Podés buscar modelos y esbozar su redacción.

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Actividad 3

Te proponemos reflexionar en torno al siguiente interrogante. Desde un punto de vista comu-

nicacional, ¿cómo se lleva a cabo el principio de autonomía en la relación médico - paciente?

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21 Salud Mental I I Unidad didáctica: 3. Relación médico - paciente

 Medicina

Ideas clave

• Los cambios en la relación médico - paciente no solo suponen la autonomía y el derecho

a decidir del paciente sino también el replanteo de los profesionales de la salud respec-
to del “saber y poder” que los caracteriza.

• El concepto de mala noticia en el ámbito sanitario fue acuñado por Buckman. Una mala
noticia es aquella que va a cambiar, de forma grave o adversa, las perspectivas del pa-
ciente sobre su futuro”.

• La comunicación verbal comprende la forma oral y escrita. El profesional de salud debe

saber con claridad qué pretende transmitir y hacerlo de forma clara tanto a pacientes
como familiares. Por tanto, tiene que emplear una terminología adecuada al nivel so-
ciocultural del paciente, además de considerar elementos vocales como la velocidad,
volumen y ritmo del habla.

• La mirada constituye uno de los elementos de la comunicación no verbal que más infor-
mación aporta. También permite la regulación del flujo de la comunicación, la obtención
de un feedback acerca de cómo los demás reaccionan a una comunicación y la expre-
sión de las emociones.

• Un profesional de salud debe estar atento a estas manifestaciones; ha de aprender a

leer lo que la familia expresa, pero también debe usar su propio cuerpo para generar una
comunicación eficaz.

• La comunicación verbal y la no verbal se complementan.

• En estos últimos años la relación médico - paciente ha experimentado profundos cam-

bios. La tradicional ética de la beneficencia, vigente desde tiempos de Hipócrates (pater-
nalismo médico), dio paso a una ética basada en el respeto por la autonomía y libertad
de las personas.

• El modelo paternalista ubica al paciente en una situación de necesidad e incompetencia

moral, pues el dolor excesivo o la ansiedad y otras manifestaciones de la enfermedad
afectan el juicio del paciente y su capacidad para tomar decisiones racionales.

22 Salud Mental I I Unidad didáctica: 3. Relación médico - paciente

 Medicina

Ideas clave

• El principio de autonomía, si bien hace referencia al derecho de toda persona a decidir

por sí misma en todas las materias que la afecten de una u otra forma, tiene como ex-
presión el consentimiento informado. Una persona competente da su consentimiento
informado cuando, provista de la información adecuada y sin coerciones, acepta seguir
el tratamiento propuesto por su médico o someterse a algún tipo de experimentación.
Una persona da su rechazo informado cuando, poseyendo la información relevante del
caso, se niega a seguir tal tratamiento.

• El deber de veracidad consiste en decir la verdad y no mentir o engañar a los pacientes

en asuntos concernientes a su salud. Uno de los pilares en los que se funda la relación
terapéutica es la confianza.

• La transferencia como fenómeno universal, subjetivamente histórico, tendrá que direc-

cionar las características del vínculo que se establezca entre el paciente y el médico
para que se convierta en un motor y no en obstáculo al acceso justo a los servicios de
atención de salud y a la asignación de recursos.

23 Salud Mental I I Unidad didáctica: 3. Relación médico - paciente

 Medicina

Fuentes
• Arrubarrena Aragón, V.M. (2011). La relación médico-paciente. Cirujano General Vol.
33 Supl. 2
• Williams, J. (2015). Manual de Ética Médica. Asociación Médica Mundial. Disponible
en: http://www.whcaonline.org/uploads/publications/em_es.pdf
• Santiesteban, A.M. El Consentimiento informado y la relación médico paciente. Centro
de Bioética “Juan Pablo II”. Revista Bioética. Vol. 9 Nº 3. 6.
• Sgreccia, E. (2009). Manual de Bioética. BAC, Madrid.

24 Salud Mental I I Unidad didáctica: 3. Relación médico - paciente

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