Dislipidemias:
Colesterol sobre 200 mg/dl, LDL sobre 160 mg/dl y hld bajo 40 o sobre 60 mg/dl. Triglicéridos
sobre 200.
Estatinas
Inhiben a la HMG-CoA- reductasa, impidiendo la síntesis de colesterol y favoreciendo exposición
de receptores LDL. Se disminuye la síntesis de VLVL (menos TAC). También inhibe síntesis de
moléculas proinflamatorias.
Potencia: reducción menor al 30% de LDL (baja), entre 30-50% del LDL (media) y sobre 50% (alta)
El cuerpo sintetiza colesterol durante la noche, por lo que las estatinas de vida media corta se
administran antes de dormir
- Reducen riesgo CV, estabilizan placas ateroscleróticas
- Se excretan principalmente por vía biliar de forma metabolizada (CYP450)
- Relación dosis-respuesta no es lineal
- La mayoría lipofílica, excepto rosuvastatina y pravastatina
- Atorvastatina y Fluvastatina tienen poca excreción renal, por lo que no requieren ajuste de
dosis en IR
- Menor riesgo de miopatía: Pravastatina y fluvastatina
- Aumentan riesgo de DM2, pero se usan igual porque beneficio supera riesgo
- Disminuyen reabsorción tubular de proteínas (rosuvastatina principalmente)
Potencia
Baja (menor a 30%):
- Fluvastatina
- Pravastatina: Sin metabolismo hepático (se usa en caso de daño hepático crónico y RCV
alto)
Media (30-50%):
- Lovastatina
- Pravastatina a dosis altas
- Pitavastatina
- Simvastatina
Alta (sobre 50%):
- Atorvastatina
- Rosuvastatina (Es la más potente)
Combinaciones:
- Estatinas + otros hipolipemiantes cuando no se alcanza objetivo terapéutico a dosis
máxima
- Estatinas + niacina o estatina + fibratos aumentan riesgo de rabdomiólisis, estando
absolutamente contraindicado emplearlas con gemfibrozilo.
- Con resinas: disminución 20-30% mayor que estatinas solas
- Con fibratos: útil en paciente con hipertriglicidemia y altos niveles de LDL (fibrato a dosis
máxima y estatina a un 25% de la dosis máxima)
Efectos adversos (en pacientes con alto riesgo CV mayor incidencia)
- Trastornos intestinales (vómitos, dispepsia, diarrea,náuseas), fatiga insomnio,
- cefalea.
- Mialgias, miosistits y aumento de la CPK (daño muscular). Son dosis y liposolubilidad
dependientes (mayor riesgo)
- Rabdomiólisis y mioglobinuria, generando insuficiencia renal (muerte)
- Elevación de transaminasas, hepatotoxicidad.
- Rash cutáneo.
- Dolor abdominal.
- Constipación.
Contraindicaciones:
- Hipersensibilidad
- Insuficiencia hepática o elevación persistente e inexplicable de las transaminasas
- (3– 5 veces el valor normal)
- Embarazo
- Lactancia
- Historia de rabdomiólisis inducida por estatinas
Interacciones
- Ciclosporina, gemfibrozilo, eritromicina, verapamilo, diltiazem o inhibidores potentes del
CYP450
- Aumento de incidencia de miositis-rabdomiolisis
- Administración conjunta con anticoagulantes
- Acenocumarol: aumenta tiempo de protrombina
Fármacos secuestradores de ácidos biliares (RESINAS)
Forman un complejo insoluble con los ácidos biliares y evitan su reabsorción intestinal
interrumpiendo el clico enterohepático, generando un aumento compensatorio de receptores LDL
para captar colesterol sanguíneo (VLDL Y LDL) para sintetizar nuevas sales biliares
- No usarlos en caso de trigliceridemia, ya que su mecanismo aumenta los TAC
- Efectos adversos: mal sabor flatulencia, interfieren absorción de fármacos y vitaminas
liposolubles (ADEK), aumento de TAC
- Disminución de: LDL (18-25%), HDL (4-5%), combinado a estatinas disminución adicional
del 10-20%
- Seguras en niños y embarazadas
- No emplear en obstrucción biliar o hipertrigliceridemias
- No son primera línea, poco efecto protector CV
Interacciones
- Estatinas, tiazidas, beta bloqueadores, anticoagulantes, digoxina, vitaminas liposolubles
Fibratos
- Agonistas de receptor PPAR, lo que genera activación de lipoprotein lipasa (aumento del
uptake de TAC por parte de musculo), que van a degradar TAC y disminuirlo en la sangre.
Disminuye la síntesis de TAC y secreción hepática de VLDL. Con una mayor producción
hepática de HDL.
- Efectos principalmente sobre TAC, no colesterol
- Reducción de triglicéridos entre 20-50% (en severas para evitar pancreatitis aguda)
- Aumentan HDL entre 5-20%
- Alto porcentaje de unión a proteínas, sobre 90%.
- Clorfibrato y fenofibrato son profármacos
- Su absorción mejora con alimentos
- Menor potencia: ciprofibrato y bezafibrato
- Los de vida corta tienden a ser más seguros en paciente con problemas renales
(bezafibrato y gemfiborzilo)
- Gemfibrozilo: no usar con estatinas (reduce su metabolización) y aumenta el riesgo de
rabdomiólisis
- Efectos adversos: gastrointestinales, miopatía, hepatotoxicidad y aumento de creatinina
- Contraindicaciones: IH, IRC, embarazo, lactancia y en niños. Asociación estatina-
gemfibrozilo
- Interacciones: anticoagulantes orales y fibrinolíticos (aumentan tiempo sangría),
interacciones mediadas por P450, estatinas y fibratos potencian sus efectos, pero el riesgo
de mialgia también.
Fármacos hipolipemiantes extras
Ezetimiba
Mecanismo: inhibe absorción intestinal de colesterol (dietario y biliar). Se une en el intestino a un
cotransportador de absorción de colesterol llamado NPC1L1. Al no absorberse colesterol aumenta
la exposición de receptores LDL para sintetizar ácidos biliares
- No modifica absorción de otros lípidos (TAC, vitaminas)
- Monoterapia o combinado con estatinas
- Reduce LDL en 15-20%, efecto despreciable sobre TAC y HDL
- Eleva las transaminasas
- Su efecto viene de combinarse con estatinas, reducción 20% adicional que estatinas solas
- Se usa cuando el paciente no logra objetivo terapéutico o no tolera dosis altas de
estatinas, se da dosis baja de estatina + ezetimiba = mismo efecto que estatina a dosis alta
- Efecto adverso: Cefaleas, dispepsia, artralgias, miopatía, mialgias y elevación de
transaminasas
- Contraindicaciones: Insuficiencia hepática severa, precaución en IR avanzada. No
recomendable en embarazo y lactancia (no hay estudios que avalen su uso)
- Interacciones: estatinas y Warfarina
- Farmacocinética: se absorbe poco. Tiene un tiempo de vida media corto y distribución
baja. Se metaboliza por vía hepática y eliminación biliar.
Derivados del ácido nicotínico: Niacina y Acipimox
Mecanismo: inhiben producción hepática de VLDL, por ende, disminuye su metabolito el LDL,
también disminuyen producción de TAC
- Puede aumentar el HDL hasta entre 30-40% (mayor aumento de todos los
hipolipemiantes)
- Disminuye el VLDL en 20-30%.
- Disminuye el LDL en 10-15%.
- Disminuye los TAC en 35-45%.
Efectos adversos (acipimox menor incidencia y no empeora glicemia):
- Enrojecimiento súbito de cara y cuello.
- Náuseas.
- Prurito.
- Parestesias.
- Provoca elevación de transaminasas.
- Hiperuricemia e hiperglicemia
Resumen:
Disminución de colesterol: estatinas, resinas (efectos adversos), ezetimiba y acido nicotínico
(efectos adversos). Fibratos no son para bajar LDL
Aumentar el HDL: Niacina es el que mas la aumenta, pero tiene desventajas. Fibratos y estatinas
también generan mejoras.
Triglicéridos: La mayor disminución se alcanza con fibratos. Aceite de pescado también se usa o la
dieta mediterránea.
Tratamiento dislipidemia:
- La estatina a utilizar depende del objetivo terapéutico, en caso de contraindicación resinas
se consideran como alternativa.
Tratamiento hipertrigliceridemia
Trigliceridos muy altos sobre 500 mg/dl: Considerar tratamiento con fibratos, y evitar la
pancreatitis aguda.
Paciente con dislipidemia mixta, donde tiene 230 mg/dl de LDL y 170 de TAC, el tt será estatinas
para disminuir riesgo CV.
Si tiene TAC entre 200-499, me preocupo primeramente del LDL y HDL con estatinas. Y se evalúa
asociar al tratamiento fibratos en caso de riesgo CV alto.
Si tiene LDL alto, sin riesgo cardiovascular alto, ni TAC sobre 200, me preocupo solo del LDL con
estatinas.
