FICHA DE SINTOMATOLOGÍA DE LA COVID-19

DECLARACIÓN JURADA
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la
verdad.
EMPLEADOR: ____________________________________ RUC: _________________________

Apellido y Nombres: ____________________________________________________________

Puesto de Trabajo: ____________________________ DNI: _________________________

Dirección: _____________________________________________________________________

Celular: ___________________________ Correo: ___________________________________

Declaro bajo juramento lo siguiente:

1. No soy mayor de 65 años ni padezco de comorbilidad o enfermedad o condición alguna que
podría incluirme en la relación de trabajador “vulnerable” tales como: hipertensión arterial
refractaria, enfermedades cardiovasculares graves, cáncer, diabetes mellitus, asma moderada
o grave, enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia renal crónica en tratamiento con
hemodiálisis, enfermedad o tratamiento inmunosupresor, obesidad con IMC de 40 a más u
otros problemas evaluados por un médico que podrían poner en alto riesgo mi vida al contraer
el coronavirus COVID-19.
2. Que en los últimos 14 días calendarios no he tenido alguno de los síntomas siguientes: fiebre,
sensación de fiebre, tos, estornudo o dificultad para respirar, expectoración o flema amarilla
o verdosa, pérdida del gusto y/o del olfato, dolor de garganta, malestar general del cuerpo,
tos seca, dificultad para respirar.
3. Que, si sobreviniese algún tipo enfermedad o condición que podría poner en alto riesgo mi
vida al contraer el coronavirus COVID- 19, tales como las enfermedades o condiciones
mencionadas en el párrafo anterior, me comprometo a permanecer en cuarentena
domiciliaria por mínimo 14 días y a :
- Comunicar inmediatamente a mi empleador sobre mi diagnostico o condición.
- Presentar el certificado y/o Informe médico debidamente suscrito por el profesional
médico especialista.
4. Comunicar inmediatamente a mi empleador si he tenido contacto en los últimos 14 días con
algún miembro de mi familia o persona que haya contraído el coronavirus COVID-19.
He sido informado que de omitir o declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis
compañeros de trabajo, y la mía propia, asumiendo las responsabilidades que correspondan.
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte y tienen
una vigencia de 14 días calendarios.

Fecha: ____ / ____ / ____ Firma: ______________________ Caducidad: ____ / ____ / ____