TARJETA DE ENROLAMIENTO DEL EMPLEADO

Solamente complete la parte en color azul en letra imprenta o en máquina de escribir. Nº de Póliza:
(Las partes en gris son de uso exclusivo de Pan-American Life de Ecuador Compañía de Seguros, S.A.)

Nº de Certificado:
Tipo de Producto: Colectivo Minimed Accidentes Personales

Nombre del Empleado:

1º Apellido 2º Apellido 1º Nombre 2º Nombre

Cédula de Identidad: - Fecha de nacimiento: / / Género: F M

Estado Civil: Soltero (a) Casado(a) Divorciado(a) Otro Edad:

Dirección del Domicilio:

Ciudad: Tiempo de Residencia: Fecha inicio empleo: / /

Salario: Cargo: Telf. Convencional:

Estatura (mts): Peso (lbs): Telf. Celular:

Correo Electrónico:

Para Dependientes Elegibles / Beneficios de Gastos Médicos (si desea cobertura para ellos)

Nombres Completos:
1º Apellido 2º Apellido 1º Nombre 2º Nombre

Cédula de Identidad - Fecha de nacimiento: / / Edad:

Estatura (mts): Peso (lbs): Género: F M Parentesco:

Nombres Completos:
1º Apellido 2º Apellido 1º Nombre 2º Nombre

Cédula de Identidad - Fecha de nacimiento: / / Edad:

Estatura (mts): Peso (lbs): Género: F M Parentesco:

Nombres Completos:
1º Apellido 2º Apellido 1º Nombre 2º Nombre

Cédula de Identidad - Fecha de nacimiento: / / Edad:

Estatura (mts): Peso (lbs): Género: F M Parentesco:

Nombres Completos:
1º Apellido 2º Apellido 1º Nombre 2º Nombre

Cédula de Identidad - Fecha de nacimiento: / / Edad:

Estatura (mts): Peso (lbs): Género: F M Parentesco:

Nombres Completos:
1º Apellido 2º Apellido 1º Nombre 2º Nombre

Cédula de Identidad - Fecha de nacimiento: / / Edad:

Estatura (mts): Peso (lbs): Género: F M Parentesco:

 Beneficiarios para Seguro de Vida y Anexos

Nombres Completos:
1º Apellido 2º Apellido 1º Nombre 2º Nombre

Cédula de Identidad - Fecha de nacimiento: / / Edad:

Parentesco: Porcentaje % :

Nombres Completos:
1º Apellido 2º Apellido 1º Nombre 2º Nombre

Cédula de Identidad - Fecha de nacimiento: / / Edad:

Parentesco: Porcentaje % :

Nombres Completos:
1º Apellido 2º Apellido 1º Nombre 2º Nombre

Cédula de Identidad - Fecha de nacimiento: / / Edad:

Parentesco: Porcentaje % :

Nombres Completos:
1º Apellido 2º Apellido 1º Nombre 2º Nombre

Cédula de Identidad - Fecha de nacimiento: / / Edad:

Parentesco: Porcentaje % :

Nombres Completos:
1º Apellido 2º Apellido 1º Nombre 2º Nombre

Cédula de Identidad - Fecha de nacimiento: / / Edad:

Parentesco: Porcentaje % :

Datos para Pago de Siniestros

Banco Nº de Cuenta

Correo electrónico para notificaciones de transferencias Ahorros

Tipo de
Cuenta: Corriente
Por la presente solicito a Pan-American Life de Ecuador Compañía de Seguros, S.A. la protección de Seguro por la cantidad y condiciones por las
cuales soy elegible bajo el Contrato de Seguro emitido a mi favor o al de mi Empleador y/o Contratante. Autorizo a éste para que haga la deduc-
ción de mi salario, de la cantidad requerida, si la hubiere, para cubrir mi cuenta de primas. Me reservo el derecho de revocar la autorización para
dicha deducción, en cualquier tiempo mediante aviso escrito al mismo y cumpliendo las políticas de la Compañía de Seguros.

Fecha: / / Firma Empleado

Nota: El presente formulario fue aprobado por la Superintendencia de Bancos, con Resolución N 91-170-S de Agosto 12 de 1991