PLANILLA DE INCLUSIÓN FAMILIAR

DATOS DEL TITULAR

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

N° de Cedula de Identidad Sexo Estado Civil

V E F M S V C D
Fecha de Nacimiento Edad Lugar de Nacimiento Nacionalidad

Peso (Kg) Esttura (cm) Tipo de Nomina Cargo

Fijo Jubilado Contratado

Tipo de Personal

Adm. Obr. Docente Uniformado Asistencial

Profesion: Oficio u Ocupcion:

Direccion de habitacion calle/ avenida Urbanizacion/ Sector Casa/ Edificio

Piso Apartamento Ciudad: Municipio

Estado: Codigo Postal: Telefono de habitacion Telefono movil

FAMILIARES A INCLUIR
N° de Fecha de Nac.
N° Apellidos y Nombres Sexo C.I. Parentesco Día Mes Año Edad
1

Gobernación del Estado Bolivariano de Miranda / Dirección General de Gestión Humana / Dirección de Línea de Bienestar Social
 DECLARACIONES
En mi carácter de solicitante, declaro que la información aquí
suministrada es exacta, sin omisión alguna de detalles, hecho o
circunstancia, en el entendido que esta servirá de base a la
GOBERNACION DEL ESTADO BOLIVARIANO DE MIRANDA.

En________________________, a los______ del mes de _________________de 20___

Gobernación del Estado Bolivariano de Miranda / Dirección General de Gestión Humana / Dirección de Línea de Bienestar Social