DEPARTAMENTO DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN SALUD DEL ADULTO Y ANCIANO

TEMA: Proceso de atención de enfermería

Hospital Dr. Carlos Bocalandro
ÍNDICE

Presentación del caso ………………………………………………………………………………… 3

Antecedentes ……………………………………………………………………………………….…… 3
Valoración del espacio y céfalocaudal …………………………………………………………… 3
Indicación farmacológica ……………………...………………………………………………………… 6

Indicaciones médicas ……..………………...………………………………………………………… 9

Necesidades alteradas ……..……………….....……………………………………………………… 9
Diagnósticos - objetivos - intervenciones - fundamentación ……………………………… 9
Conclusión …………………………………..………………………………………………………..…. 13
Anexo ……………….………………………………………………………………………..…….….….. 14
Bibliografía …………………………………………………………………………………….………... 15

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PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente J.F., biológicamente masculino que se identifica como hombre, adulto mayor de 74 años
de edad, se encuentra estable, lúcido, ubicado en tiempo, espacio y persona, con dolor 2 en la
escala del 1 al 10 debido a la artrosis que refiere en la cadera izquierda, actualmente cursando su
séptimo día de internación en el área de clínica médica del Hospital Bocalandro.
El sujeto de atención refiere haber ingresado por guardia con hipertermia y delirios febriles, que se
le diagnosticó neumonía asociada a la comunidad (NAC), que luego se descartó el mismo al
realizársele una tomografía computarizada (TC) pulmonar, que se le realizó testeo de covid-19 con
resultado negativo y que luego de una ecografía abdominal el personal médico le diagnosticó litiasis
biliar; esta información no pudo ser contrastada con la historia clínica debido a que esta no fue
facilitada al personal de enfermería. J.F. Refiere artrosis en la cadera izquierda, por lo que no posee
autonomía y se encuentra postrado, situación que ya acontecía en su hogar desde los últimos
meses. Se encuentra acompañado siempre por su esposa quien lo asiste en actividades cotidianas
como beber y alimentarse.
Actualmente se encuentra jubilado, por lo que posee obra social PAMI, cursó estudios secundarios
completos. Refiere no fumar ni beber alcohol y haberse sometido a cirugía de cadera derecha por
la artrosis hace 10 años.

ANTECEDENTES
Artrosis en cadera izquierda
Cirugía de cadera derecha
Diabetes
Hipertensión

VALORACIÓN DEL ESPACIO Y CÉFALOCAUDAL

- Lugar físico
La habitación es compartida y las cuatro camas se encontraban ocupadas por diferentes sujetos
de atención, en la cama 13 D, J.F. estaba lateralizado hacia la izquierda en posición semifowler.
Su espacio estaba constituido por una cama con cabezal y piecera regulables, una mesa de luz,
una mesa de comer regulable en altura, una silla y un armario. Su espacio individual se encontraba
higiénico y ordenado.
- Valoración cefalocaudal
Sujeto de atención de complexión robusta y tez trigueña, altura 1,97 M y peso 80 kg.

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1- Piel: Color acorde a su complexión normal, buena vasculación de la epidermis, temperatura
estable, textura suave al tacto, turgente, sin lesiones, hematomas, ni hemorragias.
2- Constantes vitales:
La temperatura de J.F. se encontraba en 35.6°C, por lo que estaba normotérmico.
El pulso de J.F. se encontraba en 73 latidos por minutos, de ritmo regular, intensidad débil, tensión
blanda y amplitud disminuida, estaba normocárdico.
La frecuencia respiratoria de J.F. se encontraba en 16 respiraciones por minuto y no utilizaba
músculos accesorios, por lo que estaba eupneico.
J.F. presentaba tensión arterial sistólica de 140 mm Hg y diastólica de 90 mm Hg, por lo que se
encontraba hipertenso.

3- Cabeza y cara: tamaño y forma conservados y simétricos, color acorde al resto del cuerpo. No
presenta sensibilidad, lesiones o edemas. Cuero cabelludo de color tostado, acorde a su piel, no
presenta caspa, cabello poco poblado en la zona frontal del cráneo, no presenta dolor, bultos,
lesiones o inflamación. Cara con movimientos normales, expresión de cansancio, pigmentación
acorde, no presenta acné o tics, temblores o cicatrices.
4- Ojos simétricos, posee agudeza visual, no utiliza gafas ni lentes de contacto, prótesis, no refiere
diplopía, fotofobia, cambios en la visión del color o dolor. No presenta lesiones oculares. Párpados
de color acorde, no presenta ptosis palpebral, edemas, orzuelos o exoftalmos. No se aprecian
señales de estrabismo. Conjuntiva del ojo normal, no presenta exudado o alteraciones vasculares.
Iris color marrón similar al color de las castañas sin manchas. Esclerótica color blanco,
vascularización normal, no presenta ictericia. Pupilas de tamaño conservado, iguales, y reactivas a
la luz.
5- Orejas simétricas, no presenta pérdida auditiva ni refiere utilizar audífono, sentir dolor o tener
sensibilidad a los ruidos. Lóbulo del pabellón auricular de tamaño conservado, no refiere
inflamación o dolor en el canal auditivo. No refiere vértigo.
6- Nariz: tamaño nasal conservado, simétrico, no presenta aleteo nasal, deformidades, piercing o
anosmia, refiere nunca haber utilizado drogas ilegales. Mucosa de color acorde, no presenta
edemas, exudado, epistaxis, forúnculos o dolor. No refiere sensibilidad o dolor de los senos
paranasales.
7- Boca y garganta: no presenta halitosis, dolor, su capacidad de habla es adecuada, puede
mantener una conversación y no refiere perdida del gusto. Labios de color y tamaño conservados,
simétricos, bien hidratados, no presenta edema, entumecimiento o sialorrea. Encías de color
rosado, no presenta edema, sangrado, retracción o dolor. Utiliza prótesis dental superior e inferior,
no refiere sensibilidad al calor o frio. Lengua simétrica, color rosado, tamaño acorde, bien

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hidratada, no presenta ulceraciones, quemaduras, inflamación o piercing. Reflejo nauseoso
existente, no refiere dolor, no presenta tos, esputo o hemoptisis. Refiere sed desde hace un día, a
pesar de estar bebiendo líquido frecuentemente. Voz suave, sin ronquera ni disfonía.
8- Cuello simétrico, posee amplitud de movimiento, no presenta masas, cicatrices, dolor o rigidez.
No presenta desviación ni cicatrices en la tráquea, tiroides de tamaño y forma conservadas,
simétrica, sin sensibilidad ni engrosamiento, no presenta nódulos o cicatrices. Vasos (carótida
yugular): fuertes y simétricos. Posee catéter central.
9- Ganglios linfáticos: tamaño y forma conservados, sin sensibilidad o engrosamiento.
10- Tórax: tamaño y forma conservados, simétrico, sin deformidades, dolor o sensibilidad.
11- Contorno de mamas simétrico, color acorde al resto del cuerpo, tamaño regular, forma
conservada, sin inflamación, cicatrices, masas, dolor, pequeñas depresiones, edema o linfedema.
Pezones: marrón claro, sin exudado, ulceraciones, sangrado o dolor. Axilas sin nódulos,
engrosamiento, sensibilidad, erupción o inflamación.
12- Abdomen: tamaño acorde al resto del cuerpo, color acorde, posee poco tejido adiposo y tono
muscular, no presenta rigidez, masas, sensibilidad, dolor, distensión abdominal ni reflujo gástrico.
13- Riñón: presenta sonda vesical debido a la inmovilidad, diuresis normal, color ámbar, sin
sedimentos, no presenta dolor, hematuria, nicturia u oliguria.
14- Genitales: pene normal, no presenta exudado, ulceraciones o dolor. Escroto de color acorde al
resto del cuerpo, tamaño conservado, no presenta nódulos, edema, ulceraciones ni sensibilidad.
Testículos de tamaño y forma conservados, sin inflamación, masas o cirugías previas.
Pigmentación del recto normal, sin hemorroides, excoriación, erupción, absceso, quistes, pilonidal,
masas, lesiones, sensibilidad o dolor. Posee sonda vesical Foley de 2 lúmenes.
15- Extremidades:
Brazos de tamaño y forma conservados, simétricos, buena amplitud de movimiento, posee
hematoma donde se le extrajo sangre previamente en el brazo derecho, no posee contusiones,
erupción, ulceración, entumecimiento, paresia, inflamación, prótesis, fractura, tatuajes o fistulas
arteriovenosas.
Piernas de tamaño y forma conservados, simétricos, poca amplitud de movimiento, no posee
hematomas, contusiones, erupción, ulceración, entumecimiento, paresia, inflamación, prótesis,
fractura, tatuajes o fistulas arteriovenosas. Pies y manos de forma y tamaño conservados, piel del
color del cuerpo, no presenta lesiones o ulceraciones.
16- Articulaciones simétricas, movilidad pasiva, sin deformidades, presenta rigidez en la cadera
derecha, sin fijación, masas, edema, disminución de líquido, crepitaciones o sensibilidad, presenta
dolor.

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17- Músculos simétricos, de tamaño y forma conservados, bajo tono muscular, no presenta
debilidad, calambres, espasmos, rigidez o temblor.
18- Vasos: bueno llenado venoso, no posee várices o flebitis.
19- Espalda: no posee cicatrices, edema de sacro, anomalías espinales, cifosis, escoliosis,
sensibilidad, dolor o tatuajes.

INDICACIONES FARMACOLÓGICAS

FÁRMACO PRESENTACIÓN ACCIÓN EFECTOS ADVERSOS

Inhibe secreción de
ácido en el estómago.
Se une a la bomba de Cefalea, dolor abdominal,
En comprimidos, en protones en la célula estreñimiento, diarrea, flatulencia,
Omeprazol 20 mg
ayunas parietal gástrica, nauseas/vómitos, pólipos
inhibiendo el transporte gástricos benignos.
final de H+ al lumen
gástrico.

Náuseas, vómitos, diarrea,

Polvo para sol. Inhibe la biosíntesis de exantema, prurito, reacciones
Ampicilina + inyectable por vía IM o la pared bacteriana con cutáneas, anemia,
Sulbactam 1,5 gr IV con administración inhibidor irreversible de trombocitopenia, eosinofilia,
lenta ß-lactamasas. leucopenia, elevación transitoria
de transaminasas.

En tto. prolongado, parenteral:

leucitosis; aumento presión
intracraneal con papiledema en
niños, agravamiento de epilepsia;
aumento de PIO, glaucoma,
papiledema, cataratas
subcapsulares posteriores,
adelgazamiento corneal o
Corticoide no fluorado escleral, exacerbación de
de corta duración de infección ocular viral o fúngica;
Hidrocortisona 100 Polvo para sol.
acción y con actividad dispepsia, ulcus péptico con
mg inyectable por vía IV
mineralocorticoide de perforación y hemorragia,
grado medio. pancreatitis aguda, candidiasis;
alteraciones hidroelectrolíticas;
alteración en cicatrización de
heridas, atrofia cutánea,
hematomas, telangiectasias,
estrías, acné, enrojecimiento y
prurito; osteoporosis, fracturas
vertebrales y de huesos largos,
osteonecrosis avascular, roturas

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 tendinosas, miopatía terminal;
supresión eje hipotalámico-
hipofiso-suprarrenal, retraso
crecimiento en niños, facies
cushingoidea; ganancia de peso,
tolerancia alterada a hidratos de
C, aumento apetito; aumento de
susceptibilidad y gravedad de
infecciones, infecciones
oportunistas, recurrencia de
tuberculosis activa;
tromboembolismo. HTA;
parestesias (IV),
hipersensibilidad; irregularidades
menstruales y amenorrea;
euforia, dependencia psicológica,
depresión, insomnio,
agravamiento de esquizofrenia.
Aumento de peso.

Bradicardia, empeoramiento de la
insuficiencia cardíaca; mareos,
cefalea; náuseas, vómitos,
diarrea, estreñimiento; sensación
Bloquea receptores ß1 -
Bisoprolol 5 mg Comprimido de frío o entumecimiento en las
adrenérgicos extremidades, hipotensión;
cansancio, agotamiento, fatiga.

Hemorragia, anemia
hemorrágica, trombocitopenia,
trombocitosis; reacción alérgica;
Inhibe la coagulación
dolor de cabeza; aumento de
potenciando el efecto
Solución inyectable enzimas hepáticas; urticaria,
Enoxaparina 0,6 ml inhibitorio de la
subcutánea prurito, eritema; hematoma, dolor
antitrombina III sobre los
y otras reacciones en el punto de
factores IIa y Xa.
inyección (edema, hemorragia,
hipersensibilidad, inflamación,
masa, dolor, o reacción).

Antiinflamatorio local,
Irritación leve de garganta y de
inhibe la liberación de
mucosa oral, disfonía, dificultad
pulsación aerosol mediadores
Budesonide 200 mcg para tragar, candidiasis
inhalación inflamatorios y la
orofaríngea, ronquera, tos; visión
respuesta inmune
borrosa.
mediada por citoquinas.

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 Nerviosismo, xerostomía, cefalea,
mareo y temblor fino del músculo
esquelético, taquicardia y
palpitaciones, alteraciones de la
motilidad gastrointestinal (vómito,
constipación y diarrea) y
retención urinaria que se ha
reportado como reversible, a nivel
ocular, incluyendo trastornos en
la acomodación y glaucoma. Se
han reportado reacciones en la
piel o de tipo alérgico del
exantema, angioedema lingual,
labial y facial, urticaria,
laringoespasmo reacciones
anafilácticas. Durante la terapia
Efecto tópico en la vía
con agonistas puede presentarse
aérea, se deposita en el
hipocalemia potencialmente
tracto respiratorio el
grave. Con otros productos que
16% de la dosis, la
pulsación aerosol contienen beta-agonistas, se
Bromuro de Ipratropio porción remanente es
inhalación pueden presentar náuseas,
deglutida, los
vómitos, diaforesis, astenia,
ingredientes activos son
mialgias y calambres musculares.
absorbidos por el tracto
Se ha visto una disminución en la
respiratorio.
presión diastólica e incremento
de la presión sistólica. Pueden
ocurrir arritmias, sobre todo
después de altas dosis, fibrilación
auricular, isquemia miocárdica y
taquicardia supraventricular. En
casos individuales donde se da
tto. de inhaloterapia con
productos que contienen beta-
agonistas se han reportado
alteraciones psicológicas. Con el
uso de inhaloterapia se han visto
casos de tos, irritación local
(faringitis, irritación de la
garganta) y broncoespasmo
inducido por inhalación.

Administración inadecuada o
Controla la distribución
excesiva: hiperhidratación,
PHP SF 0,9% a 14 del agua en el
Solución inyectable hipernatremia, hipercloremia,
G/min organismo y mantiene el
acidosis metabólica, sobrecarga
equilibrio de líquidos.
cardiaca y formación de edemas.

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INDICACIONES MEDICAS
Mantener hidratado al sujeto de atención con un PHP de SF a 14 gotas por minuto, cabecera elevada
para facilitar su correcta oxigenación, administrar O2 por cánula nasal si su saturación es menor de
93%, administrar Omeprazol 20 mg vía oral en ayunas, Ampicilina Sulbactam 1,5 gr vía endovenosa
cada 6 horas, Hidrocortisona 100 mg vía endovenosa cada 8 horas, Bisoprolol 5 mg vía oral a las 8
am, Enoxaparina 0,6 ml vía subcutánea cada 12 horas, Budesonide 2 puff cada 8 horas y Bromuro
de Ipratropio 2 puff cada 8 horas.

NECESIDADES ALTERADAS
1. Alteración de la movilidad y postura adecuada

2. Dolor 2 en escala del 1 al 10 en cadera izquierda

3. Pérdida de autonomía

4. Alteración del autocuidado

5. Alteración de la función sexual

6. Riesgo de alteración de la integridad cutánea

7. Riesgo de alimentación incompleta o inadecuada

8. Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional

9. Riesgo de deterioro de la función cardiovascular

10. Riesgo de intolerancia a la actividad

11. Riesgo de infección del tracto urinario

DIAGNÓSTICOS - OBJETIVOS - INTERVENCIONES - FUNDAMENTACIÓN

Diagnósticos reales
1. Diagnóstico: Alteración de la movilidad y postura adecuada r/c degeneración de la membrana
sinovial de la articulación coxofemoral izquierda m/p enlentecimiento del movimiento, inestabilidad
postural, disminución de la amplitud de movimientos y dificultad para girarse.
Objetivo: lograr mayor movilidad de forma autónoma
Intervención: acompañar al sujeto de atención en ejercicios pasivos
Fundamentación: el movimiento continuo permite mantener activa la capacidad de movilizarse por
sí mismo y no perder masa muscular.

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2. Diagnóstico: Dolor crónico r/c degeneración de la membrana sinovial de la articulación
coxofemoral izquierda m/p referencia del sujeto de atención
Objetivo: reducir el dolor del sujeto de atención y facilitar el confort durante su internación
Intervención: educar al paciente acerca del manejo de la respiración y la postura adecuada para
reducir el dolor, proporcionar confort mediante diferentes posiciones
Fundamentación: la gestión de la respiración es un método que permite manejar el nivel de dolor
y la correcta postura permite que la articulación no deba realizar tanto esfuerzo, por lo tanto, reducir
el dolor.

3. Diagnóstico: Pérdida de autonomía r/c degeneración de la membrana sinovial de la articulación

coxofemoral izquierda m/p incapacidad para movilizarse por sí mismo
Objetivo: lograr que el sujeto de atención recupere autonomía en sus movimientos.
Intervención: educar al sujeto de atención acerca de las diferentes cosas que aún puede realizar
por sí mismo.
Fundamentación: permitir que el sujeto de atención recupere autonomía aumenta su confianza
para intentar realizar actividades cotidianas.

4. Diagnóstico: Alteración del autocuidado r/c degeneración de la membrana sinovial de la

articulación coxofemoral izquierda m/p incapacidad de vestirse o higienizarse de forma
independiente.
Objetivo: lograr que el sujeto de atención pueda realizar su propia higiene y vestirse de forma
autónoma.
Intervención: educar al sujeto de atención acerca de las diferentes formas para higienizarse y
vestirse.
Fundamentación: la posibilidad de realizar el autocuidado permite mantener una autoestima
elevada, lo que acorta el tiempo de rehabilitación e internación.

5. Diagnóstico: Alteración de la función sexual r/c degeneración de la membrana sinovial de la

articulación coxofemoral izquierda m/p incapacidad de mantener relaciones sexuales por uso de
sonda vesical.
Objetivo: lograr que el sujeto de atención mantenga el deseo sexual y la capacidad de mantener
relaciones sexuales plenas.

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Intervención: educar al sujeto de atención acerca de las diferentes prácticas sexuales posibles

Fundamentación: el deseo y la actividad sexual permiten aumentar la confianza y autoestima del

sujeto de atención.

Diagnósticos potenciales

6. Diagnóstico: Riesgo de alteración de la integridad cutánea r/c inmovilización prolongada

Objetivo: prevenir la aparición de úlceras por presión por falta de movimiento.

Intervención: rotación del sujeto de atención cada 2 horas
Fundamentación: la rotación en los movimientos permite una mejor circulación y oxigenación de la
piel.

7. Diagnóstico: Riesgo de alimentación incompleta o inadecuada r/c alteración metabólica

caracterizada por la presencia de hiperglucemia crónica
Objetivo: lograr una completa y adecuada alimentación del sujeto de atención acorde a su patología
Intervención: educar al sujeto de atención cerca de los alimentos que no puede ingerir y los que sí
debe ingerir acorde a sus patologías.
Fundamentación: la correcta nutrición permite la absorción de todos los macronutrientes y
micronutrientes necesarios para el correcto funcionamiento del cuerpo en general.

8. Diagnóstico: Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional r/c alteración metabólica

caracterizada por la presencia de hiperglucemia crónica e inmovilización.
Objetivo: favorecer la motilidad gastrointestinal
Intervención: educar al sujeto de atención acerca de los hábitos alimenticios correctos acordes a
sus patologías
Fundamentación: la correcta alimentación permite mejorar la absorción nutricional lo que repercute
en la salud general del sujeto de atención.

9. Diagnóstico: Riesgo de deterioro de la función cardiovascular r/c alteración metabólica

caracterizada por la presencia de hiperglucemia crónica e inmovilización.
Objetivo: prevenir el deterioro de la función cardiovascular
Intervención: promover la correcta alimentación acorde a las patologías del sujeto de atención.
Fundamentación: la correcta alimentación permite mejorar la función cardiovascular.

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10. Diagnóstico: Riesgo de intolerancia a la actividad física r/c inmovilización prolongada

Objetivo: que el sujeto de atención pueda rehabilitarse y recuperar su movilidad completa para el
final de la internación
Intervención: acompañar y educar al sujeto de atención acerca de la movilización necesaria para
no perder capacidad motora.
Fundamentación: la movilización constante previene la pérdida de capacidad motriz.

11. Diagnóstico: Riesgo de infección del tracto urinario r/c uso de sonda vesical.

Objetivo: prevenir las infecciones del tracto urinario durante la internación

Intervención: lavarse las manos antes y después de manipular el sistema cerrado de drenaje,
utilizar guantes, fijar sonda al muslo del paciente, mantener la bolsa recolectora de orina siempre
por debajo del nivel del paciente, higienizar con clorhexidina el meato urinario y valorar presencia
de sedimento o hematuria en la orina del paciente.
Fundamentación: lavarse las manos y utilizar guantes previene la infección por microorganismos
presentes en las manos del personal de enfermería, fijar sonda al muslo del paciente evita que por
un movimiento impulsivo el sujeto de atención no la arranque o movilice y se lastime, lo que abre
una puerta a los microorganismos, mantener la bolsa recolectora de orina por debajo del nivel del
paciente evita infecciones por reflujo, higienizar el meato urinario evita acumulación de
microorganismos.

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CONCLUSIÓN
A modo de conclusión, el proceso de enfermería es una herramienta que permite llevar a
cabo la transición entre enfermedad y salud, acompañando la vida, así como la muerte.

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ANEXO

Indicaciones médicas obtenidas delos registros de enfermería del sujeto de atención

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BIBLIOGRAFÍA
https://www.vademecum.es/
https://www.academia.edu/45000354/DIAGNOSTICOS_ENFERMERO_NANDA_International

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