FORMULARIO ÚNICO "F100" : OFICINA EJECUTIVA DE

EPIDEMIOLOGIA E
REGISTRO DE PRUEBAS RÁPIDAS INFORMACION

Fecha notificación: / / Hora:

l. DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZA LA PRUEBA RÁPIDA

1.1. Número de identificación:

1.2. Apellido paterno: EQUIPO DE RESPUESTA RAPIDA

1.3. Apellido materno: OFICINA DE EPIDEMIOLOGIA E INFORMACIÓN
1.4. Nombres: GERESA LA LIBERTAD

lI. DATOS GENERALES

2.1. Tipo de documento: 2.2. Número de documento:

2.3. Apellido paterno:

2.4. Apellido materno:

2.5. Nombres:
2.6. Edad: 2.7. Sexo: 2.8. Celular: 2.9. Otro teléfono (opcional):

2.10. Domicilio habitual:

2.11. Departamento: ________________________Provincia:_____________________________Distrito: ______________________

2.11. Dirección (verificado) donde reside actualmente:

2.12. Lugar donde se hospeda actualmente:

2.13. Geolocalización del domicilio o residencia:

lII. DATOS ESPECÍFICOS

3.1. ¿Es personal de salud? Sí No

3.2. ¿Cuál es su profesión?
Médico Biólogo Otros
Enfermero(a) Tecnólogo Médico
Obstetra Técnico de enfermería

3.3. ¿Tiene síntomas? Sí No

3.4. Fecha de inicio de síntomas: / /
3.5. Marque los síntomas que presente:

Tos Fiebre / Escalofrío Cefalea

Dolor de garganta Malestar general Irritabilidad / Confusión

Congestión nasal Diarrea Dolor

Dificultad respiratoria Nauseas / vómitos Otros (especificar)
3.6. Tipo de dolor que presenta
Muscular Abdominal Pecho Articulaciones
3.7. Otros síntomas (especificar)
IV. DATOS DE LA PRUEBA RÁPIDA
4.1. Fecha de ejecución de la prueba rápida: / /
4.2. Procedencia de la solicitud de diagnóstico
Llamada al 113 Contacto con caso confirmado Otro priorizado
Prueba de EE.SS. Contacto con caso sospechoso
Personal de salud Persona proveniente del extranjero (migraciones)
4.3. Resultado de la prueba rápida
Negativo IgG Positivo
No válido IgM e IgG Positivo
IgM Positivo
4.4. Subir fotografía de la prueba rápida
4.5. (En caso el resultado de prueba rápida es no válido) Resultado de la segunda prueba rápida
Negativo IgG Positivo
No válido IgM e IgG Positivo
IgM Positivo
4.6. Subir fotografía de la segunda prueba rápida
4.7. Clasificación clínica de severidad
Leve Moderada Severa
Definiciones de las categorías de la clasificación clínica
Leve Moderada Severa
Frecuencia respiratoria > 22 respiraciones por minuto
Tos Disnea o dificultad respiratoria.
o PaCO2 < 32 mmHg.
Malestar general. Frecuencia respiratoria > 22 respiraciones por minuto. Alteración del nivel de conciencia.
Alteración del nivel de conciencia (desorientación, Presión arterial sistótica menor a 100 mmHg o PAM <
Dolor de garganta.
confusión). 65 mmHg.
Fiebre. Hipotensión arterial o shock. PaO2 < 60 mmHg o PaFi < 300.
Congestión nasal. Signos clínicos y/o radiológicos de neumonía. Signos clínicos de fatiga muscular: aleteo nasal, uso
de músculos accesorios, desbalance tóraco-
Recuento linfocitario menor de 1000 células/u L abdominal.
Lactato sérico > 2 mosm/L.
4.8. ¿El paciente cumple alguna condición de riesgo?
Mayor de 60 años Obesidad Enfermedad o tratamiento inmunosupresor
Hipertensión arterial Asma Cáncer
Enfermedades cardiovasculares Enfermedad pulmonar crónica Embarazo o puerperio
Diabetes Insufiencia renal crónica Personal de salud

V. CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN
5.1. ¿Se aplica PCR? (Requiere llenar Ficha 200. Investigación epidemiológica) Sí No
5.2. De acuerdo a la situación clínica del paciente, ¿Qué seguimiento procede?
Repetir prueba en 7 días
Seguimiento clínico remoto cada 24 horas
Seguimiento clínico presencial cada 72 horas y seguimiento clínico remoto cada 24 horas
Traslado al hospital
Traslado al hospital en UCI
5.3. ¿Deseas añadir alguna observación?
NOTA: En caso que la prueba rápida arrojó resultado negativo, se requiere llenar F200 ''Investigación epidemiológica'' y F300 ''Seguimiento
clínico''