Introducción

Más del 40% de las mujeres mayores de 40 años tienen prolapso de

órganos pélvicos (POP) [1]. La incidencia del prolapso de la bóveda que
requiere cirugía se ha estimado en 36 por cada 10.000 mujeres años [2]. El
riesgo de prolapso después de la histerectomía es 5.5 veces mayor en
mujeres cuya indicación inicial de histerectomía fue prolapso de órganos
pélvicos en comparación con otras indicaciones [3]. El número de mujeres
con un POP sintomático que buscan ayuda médica está aumentando [4].
El prolapso de la bóveda vaginal (VVP) a menudo se asocia con otros
defectos compartimentales (cistocele, rectocele o enterocele), lo que lo
convierte en una condición difícil de tratar [5]. Hay un reconocimiento
creciente de que el apoyo adecuado para el vértice vaginal es un
componente esencial de una reparación quirúrgica duradera para mujeres
con prolapso avanzado [3]. Debido a la contribución significativa del
vértice al soporte vaginal, las reparaciones vaginales anteriores y
posteriores pueden fallar a menos que el vértice esté adecuadamente
soportado [6]. Las opciones de tratamiento actuales para VVP incluyen
entrenamiento muscular del piso pélvico, uso de pesarios y cirugía [7]. Se
han informado más de 20 procedimientos quirúrgicos diferentes para
corregir la VVP [6, 8, 9]; sacrocolpopexia abdominal por laparotomía
(ASC), laparoscopia (LSC) y robótica (RSC), utilizando xenoinjerto,
polipropileno, fascia abdominal o fascia lata. La fijación sacroespinal (SSF)
y la malla transvaginal (VM) son las técnicas quirúrgicas más utilizadas. El
mejor tratamiento para la VVP posterior a la histerectomía sigue siendo
controvertido. Maher [6] revisó el manejo del prolapso apical, pero el
manejo del descenso uterino y la VVP no se investigaron por separado. El
tratamiento de la VVP posterior a la histerectomía se ha investigado en
varios ensayos clínicos aleatorios, pero de forma sistemática.
Todavía falta información general sobre el tema. Comparamos la
efectividad de los tratamientos de bóveda vaginal después de la
histerectomía en una revisión sistemática y un metanálisis, combinados
con un diagrama de red, utilizando así la evidencia más confiable
proveniente de ensayos controlados aleatorios.
PROLAPSO DE BÓVEDA VAGINAL POST-HISTERECTOMÍA
DUDLEY ROBINSON MD FRCOG1, GANS THIAGAMOORTHY MRCOG2,
El prolapso de la bóveda vaginal posterior a la histerectomía es una
complicación reconocida aunque rara después de la histerectomía
abdominal y vaginal, y el riesgo aumenta en las mujeres después de una
cirugía vaginal por prolapso urogenital.
 La prevención primaria se puede realizar en el momento de la
histerectomía.
 Si bien todas las mujeres se beneficiarán inicialmente de medidas
conservadoras, la intervención quirúrgica sigue siendo integral en el
manejo efectivo de las mujeres con prolapso de la bóveda vaginal
posterior a la histerectomía.
 Se debe aconsejar a las mujeres cuidadosamente sobre la ruta de la
cirugía, el papel de cirugía de continencia concomitante y los riesgos a
largo plazo que pueden estar asociados con el uso de malla abdominal.
 Dada la complejidad del manejo del prolapso de la bóveda vaginal
posterior a la histerectomía, estos pacientes se manejan mejor en un
centro terciario bajo los auspicios de un equipo multidisciplinario que
incluye uroginecólogos, urólogos y cirujanos colorrectales.
RESUMEN
El prolapso de la bóveda vaginal posterior a la histerectomía (PHVP) es
una complicación reconocida aunque rara después de la histerectomía
abdominal y vaginal y el riesgo aumenta en las mujeres después de una
cirugía vaginal por prolapso urogenital. El manejo de la PHVP sigue siendo
un desafío y, si bien muchas mujeres se beneficiarán inicialmente de
medidas conservadoras, la mayoría finalmente requerirá cirugía.
El propósito de este documento es revisar la prevalencia y los factores de
riesgo asociados con la PHVP, así como ofrecer una visión general del
manejo clínico de este problema a menudo complicado. Se discutirá el
papel de los procedimientos profilácticos de prevención primaria en el
momento de la histerectomía, así como el tratamiento conservador inicial.
Sin embargo, la cirugía sigue siendo integral en el manejo de estos
pacientes complejos y se revisará en detalle el enfoque vaginal y
abdominal para el manejo de la PHVP, además de tanto laparoscópica
como robótica.

INTRODUCCIÓN
El prolapso urogenital es una condición común que puede ser angustiante
y se sabe que tiene un efecto significativo en la calidad de vida relacionada
con la salud (CVRS) ¹. Sin embargo, se encuentra cierto grado de prolapso
en el examen en 40% a 60% de mujeres parosas². Aunque muchas mujeres
pueden permanecer asintomáticas, se ha informado que la tasa de cirugía
es de 10-30 por cada 10 000 mujeres y es probable que aumente aún más
con el envejecimiento de la población1. Si bien el prolapso del
compartimento anterior se cita con frecuencia como el sitio más común
de prolapso urogenital, existe un reconocimiento creciente de que la
pérdida del soporte vaginal apical puede aumentar el riesgo de prolapso
del compartimento anterior y posterior y que la falta de soporte adecuado
de la bóveda vaginal puede conducir a cirugía fracaso.2 En consecuencia,
el prolapso de la bóveda vaginal posterior a la histerectomía (PHVP) puede
asociarse comúnmente con el prolapso en otros compartimentos y puede
aumentar el riesgo de falla quirúrgica.
El objetivo de esta revisión es examinar la incidencia de PHVP, así como
los factores de riesgo de identificación asociados. El papel de las
estrategias preventivas también se discutirá además de revisar la
evidencia para el tratamiento conservador y quirúrgico actual.
La PHVP implica la pérdida de soporte apical en la vagina y, por definición,
solo puede ocurrir después de la histerectomía.3 Recientemente se ha
definido como ‘descenso del ápice de la vagina (bóveda vaginal o cicatriz
del manguito después de la histerectomía) 4. El grado de PHVP puede
entonces definirse y medirse objetivamente utilizando el sistema de
cuantificación del prolapso de órganos pélvicos (POPQ) 5 que permite una
estadificación clínica objetiva.

MÉTODOS: CRITERIOS DE BÚSQUEDA

Los términos de búsqueda "prolapso apical" y "prolapso de bóveda" se
ingresaron en Pubmed utilizando MEDLINE, EMBASE y la Biblioteca
Cochrane desde 1996 hasta el presente. Se incluyeron informes
publicados en los que se describieron los resultados de cualquier
tratamiento para el prolapso vaginal apical. En particular, evaluamos los
informes en los que se comparaban diferentes técnicas en estudios
aleatorios o como parte de una revisión sistemática de intervenciones
quirúrgicas.
TABLA 1: ANÁLISIS PICO
P: mujeres con prolapso apical o de bóveda post histerectomía
I: Cualquier forma de manejo del prolapso apical o de bóveda posterior a
la histerectomía
C: Se revisaron los informes publicados no comparativos, pero se dio un
peso particular a los informes en los que se compararon diferentes
técnicas en estudios aleatorios o como parte de una revisión sistemática
de intervenciones.
O: Resultados que incluyen resultados cualitativos, como el cambio en la
satisfacción y la calidad de vida del paciente mediante cuestionarios
validados y cuantitativos, como el cambio en la cuantificación del prolapso
(POPQ) en el examen.

PREDOMINIO
Históricamente, se ha informado que la prevalencia de PHVP oscila entre
0.2% y 43% 6, 7,8, aunque datos más recientes sugerirían una incidencia
de 11.6% después de la histerectomía por prolapso y 1.8% por otra
patología. 9 Si bien no todas las mujeres con descenso de la bóveda
vaginal requerirán cirugía, un gran estudio nacional de Austria que
informó sobre 7 645 histerectomías y 577 procedimientos para PHVP
había estimado un tasa de reparación quirúrgica del 6% - 8% .10.
FACTORES DE RIESGO PARA POSTERIOR A LA HISTERECTOMÍA PROLAPSO
DE BÓVEDA VAGINAL (PHVP)
Las causas del prolapso urogenital son multifactoriales y hay alguna
evidencia de que la histerectomía en sí misma puede aumentar el riesgo
de prolapso. Un estudio de cohorte sueco a nivel nacional ha demostrado
que el 3.2% de las mujeres después de la histerectomía se quejaron de
prolapso urogenital en comparación con el 2.0% de los controles. De estas
mujeres, las que se sometieron a una histerectomía vaginal tuvieron el
mayor riesgo (HR3.8; IC 95%: 3.1- 4.8.11 Estos resultados también están
respaldados por otro estudio escocés que demuestra un menor riesgo de
prolapso después de la ablación endometrial en comparación con la
histerectomía (HR 0,62; IC del 95%: 0,50-0,77) y la histerectomía
abdominal se asoció con un riesgo menor en comparación con la
histerectomía vaginal (HR 0,54; IC del 95%: 0,45-0,64) .12

Si bien cualquier histerectomía puede conducir a un mayor riesgo de

prolapso urogenital, evidencia adicional sugiere que el riesgo aumenta (HR
5.5; IC del 95%: 3.1 -9.7) después de la histerectomía por prolapso en
comparación con otras afecciones.13 Esto también es respaldado por dos
casos Los estudios de control que han demostrado que la cirugía previa
del piso pélvico es el mayor factor de riesgo para desarrollar PHVP (OR
7.9; IC 95%: 1.3-48.2) 14 y (OR 2.8; IC 95%: 1.0-7.7) 15 con el riesgo de
prolapso la reparación es 4,7 veces mayor si se realizó una histerectomía
vaginal por prolapso. Estos estudios están respaldados por un estudio de
cohorte a nivel nacional que demuestra que el mayor riesgo de prolapso
posterior fue en mujeres que se sometieron a una histerectomía vaginal
por prolapso (HR 4.9; IC 95%: 3.4-6.9) aunque también se descubrió que la
histerectomía vaginal por otras indicaciones aumenta riesgo.16
Además de la cirugía vaginal, también hay evidencia de que otros tipos de
cirugía pélvica también pueden aumentar el riesgo de prolapso
postoperatorio, incluida la colposuspensión17,18, la cirugía previa del piso
pélvico19 y la rectopexia20.

PRESENTACIÓN CLÍNICA: SÍNTOMAS

Las mujeres con PHVP pueden quejarse de síntomas vaginales, del tracto
urinario inferior y del intestino. Los síntomas vaginales incluyen la
sensación de un bulto, pesadez dentro de la vagina y dolor de espalda
baja. Estos síntomas pueden empeorar al final del día. También puede
haber disfunción sexual relacionada con dispareunia, laxitud vaginal,
dificultad en la penetración y pérdida de autoestima. Los síntomas del
tracto urinario inferior pueden incluir disfunción miccional con flujo lento
asociado e infecciones recurrentes del tracto urinario, además de
síntomas de frecuencia diurna, nocturia y urgencia. Además, puede haber
estrés e incontinencia de urgencia asociados. También se sabe que el
prolapso urogenital se asocia con síntomas intestinales, como la
evacuación incompleta, la digitalización para defecar y ocasionalmente la
urgencia fecal y la suciedad fecal.

PRESENTACIÓN CLÍNICA: SEÑALES

El examen clínico debe realizarse con la vejiga vacía e incluir exámenes
abdominales y pélvicos para excluir una masa pélvica y evaluar el grado de
prolapso urogenital.
El examen puede realizarse en decúbito supino o de pie21 con o sin
espéculo vaginal, y el uso del sistema de puntuación ordinal POPQ permite
una evaluación objetiva de la gravedad del prolapso.22

PRESENTACIÓN CLÍNICA: INVESTIGACIONES

Las mujeres que presentan síntomas de prolapso urogenital también
pueden quejarse de los síntomas asociados del tracto urinario inferior y
los síntomas intestinales. Además, todas las mujeres con PHVP deben
hacerse una ecografía pélvica para excluir la posibilidad de una masa
pélvica que puede presentar síntomas de prolapso. Para aquellos con
síntomas urinarios, las investigaciones urodinámicas son útiles para
planificar la cirugía y también en asesoramiento a mujeres antes de la
cirugía. En aquellas mujeres con un importante prolapso del
compartimiento anterior o de la bóveda vaginal, la reducción del prolapso
con un pesario en anillo para detectar la incontinencia de esfuerzo
urodinámica oculta puede ser útil al considerar la cirugía de continencia
concomitante.23 En mujeres con síntomas de incontinencia fecal fisiología
anorrectal Las pruebas y el ultrasonido endoanal pueden ser útiles,
mientras que las mujeres que se quejan de defecación obstruida pueden
requerir más investigación con un proctograma de defecación y estudios
de tránsito intestinal.

TRATAMIENTO CONSERVADOR
Todas las mujeres que se quejan de prolapso urogenital sintomático se
beneficiarán inicialmente de las intervenciones de estilo de vida, incluida
la pérdida de peso, la evitación de levantar objetos pesados y el ejercicio
extenuante que afecta el piso pélvico, así como el tratamiento de
comorbilidades como el estreñimiento y la tos crónica. Si bien no hay
ensayos específicos que investiguen el papel del Entrenamiento muscular
del piso pélvico (PFMT) en el manejo de la PHVP, hay evidencia de que el
PFMT supervisado es efectivo para controlar los síntomas del prolapso
urogenital.24 Este estudio está respaldado por varios otros controles
controlados aleatorios ensayos25 y, por lo tanto, PFMT se recomienda
como terapia de primera línea para mujeres con todo tipo de prolapso
vaginal26,27.
PESARIOS VAGINALES
Para aquellas mujeres que no obtienen un alivio sintomático suficiente
con medidas conservadoras, un pesario vaginal puede ser una opción
alternativa antes de considerar la cirugía, aunque la histerectomía
previa28 puede estar asociada con tasas de éxito más bajas. Sin embargo,
la gravedad del prolapso no parece influir en el resultado29. Un ensayo
cruzado aleatorio que comparó dos tipos diferentes de pesario vaginal
(Gellhorn y anillo) ha demostrado que ambos son efectivos en el
tratamiento del prolapso vaginal en estadio II-IV sin diferencias entre los
dos grupos30.

PREVENCIÓN DEL PROLAPSO DE BÓVEDA VAGINAL POST-HISTERECTOMÍA

La prevención primaria se puede realizar en el momento de la
histerectomía y se ha demostrado que varias técnicas quirúrgicas son
efectivas para reducir la incidencia de PHVP. Una culdoplastia de McCall
implica la aproximación de los ligamentos uterosacros usando una sutura
continua para obliterar el peritoneo de la bolsa de Douglas lo más alto
posible y puede realizarse vaginalmente31 o abdominal32. Un pequeño
ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado ha demostrado que es más
efectivo que un cierre Moschowitz de la bolsa de Douglas en la prevención
del enterocele y el prolapso de la bóveda vaginal.33 Además, un estudio
retrospectivo de 185 pacientes sometidas a histerectomía vaginal ha
demostrado un buen soporte de la bóveda vaginal. en el 99% de los casos
luego de una culdoplastia de McCall.34 Más recientemente, un estudio de
comparación retrospectivo en 143 mujeres demostró que la culdoplastia
de McCalls es superior a la plicatura uterosacra laparoscópica en la
prevención de la HPVP35.
También hay buena evidencia del uso de los ligamentos uterosacro y
cardinal para apoyar la bóveda vaginal36 y una revisión sistemática de la
suspensión del ligamento uterosacro vaginal ha reportado tasas de éxito
del 98.3% .37 Además, hay algunos datos para el uso del ligamento
sacroespinoso profiláctico. fijación en el momento de la histerectomía
vaginal en un pequeño estudio de 48 mujeres con seguimiento durante
dos años38, aunque no hay evidencia que respalde el uso de la
histerectomía subtotal39.
MANEJO QUIRÚRGICO DEL PROLAPSO DE BÓVEDA VAGINAL POST-
HISTERECTOMÍA
Muchas de esas mujeres que no logran un alivio sintomático con medidas
conservadoras pueden, en última instancia, beneficiarse de la cirugía
reconstructiva después de un asesoramiento e investigaciones adecuados.
Se puede adoptar un enfoque vaginal, abdominal o laparoscópico
(robótico) y la elección del procedimiento debe basarse en la experiencia
quirúrgica y clínica, la disponibilidad de instalaciones y la elección del
paciente.

ENFOQUE VAGINAL: FIJACIÓN DE LIGAMENTO SACROSPINO (SSLF)

La fijación del ligamento sacroespinoso (SSLF) utiliza suturas absorbibles o
no absorbibles para sostener la bóveda vaginal desde el ligamento
sacropinoso y se describió por primera vez en 1958. El procedimiento
generalmente se realiza en el lado derecho, aunque también puede
realizarse bilateralmente41. La eficacia de SSLF se ha documentado en
varios estudios retrospectivos, tres estudios prospectivos y tres ensayos
controlados aleatorios. Estos han sido revisados en un metanálisis
exhaustivo que informa sobre 17 estudios. La tasa de falla subjetiva
general fue de 10.3% (IC 95%: 4.4% - 16.2%) con una falla en el
compartimento anterior en 21.3% (IC 95%: 17.3% - 25.3%), el
compartimento apical en 7.2% (95% IC: 4.0% - 10.4%) y el compartimento
posterior en 6.3% (IC 95%: 4.2% - 8.4%) 42. Estos hallazgos también están
respaldados por un estudio de seguimiento a largo plazo de 5 años de 293
casos que demostró una tasa de curación del 97%, incontinencia de
esfuerzo de nueva aparición en el 3.1% e incontinencia anal en el 6% de
los casos con cistocele en el 8.5% y rectocele en el 3.5% 43

ENFOQUE VAGINAL: ALTA SUSPENSIÓN DEL LIGAMENTO UTEROSACRAL

(HUSLS)
La suspensión alta del ligamento uterosacro (HUSLS) generalmente se
realiza por vía vaginal e implica la suspensión bilateral de la bóveda
vaginal a los ligamentos uterosacros a nivel de la columna vertebral
isquiática. Un pequeño ensayo aleatorizado prospectivo comparó HUSLS
con ASC y encontró tasas de éxito del 82.5% y 100% respectivamente con
una mayor incidencia de recurrencia y tasas de reoperación en el grupo
HUSLS44.
HUSLS también se ha comparado con SSLF en un ensayo prospectivo
aleatorizado de 374 mujeres con un seguimiento de dos años. En general,
no hubo diferencias en las tasas de éxito, las tasas de recurrencia y las
complicaciones quirúrgicas entre los dos procedimientos45, sin embargo,
el riesgo de lesión ureteral fue significativamente mayor con HUSLS y se
ha informado que es del 1% al 11% 39.

ENFOQUE ABDOMINAL: SACROCOLPOPEXIA ABDOMINAL (ASC)

El abordaje abdominal puede usarse en mujeres con PHVP. Una
sacrocolpopexia abdominal (ASC) implica la suspensión apical de la bóveda
vaginal con una malla sintética permanente al sacro anterior ligamento y
se describió por primera vez en 1962.46 La eficacia de ASC está bien
documentada en una serie de estudios de cohorte retrospectivos con
tasas de éxito del 78% - 100% a los 6 meses y 3 años y una tasa de
reintervención del 4,4%. Las complicaciones reportadas incluyen
cistotomía en 3.1% de los casos, lesión ureteral en 1%, enterotomía en
1.6%, hemorragia significativa de las venas pre-sacras en 2.6% -4.4% y
tasas de erosión de malla a largo plazo de 3.4% .47 El riesgo de malla la
erosión depende del tipo de malla sintética utilizada con tasas reportadas
de 0.5% con polipropileno (Prolene, Ethicon) y 3% con tereftalato de
polietileno (Mersilene, Ethicon) 48. Además, también existe un riesgo a
largo plazo de discitis y osteomielitis en un pequeño número de casos49.
ENFOQUE ABDOMINAL: SACROCOLPOPEXIA LAPAROSCÓPICA (ASC)
El enfoque laparoscópico de la sacrocolpopexia se describió por primera
vez en 1994 y ahora hay una serie de estudios observacionales que
demuestran na eficacia a largo plazo del 91,7% a los 12 meses51 y del 93%
a los cinco años52, aunque en otro estudio de seguimiento de cinco años
el 42% se quejó de prolapso vaginal recurrente. a pesar de una tasa de
éxito del 79 %53 que indica que el soporte de la bóveda por sí solo puede
no prevenir la recurrencia del prolapso vaginal.

ENFOQUE ABDOMINAL: ABIERTO O LAPAROSCÓPICO?

La sacrocolpopexia laparoscópica54 (LSC) se comparó con la
sacrocolpopexia abierta (ASC) en un ensayo prospectivo multicéntrico que
no mostró diferencias en los resultados objetivos y subjetivos, aunque la
pérdida de sangre y la estancia hospitalaria se redujeron en el brazo
laparoscópico. Un ensayo aleatorizado prospectivo adicional de 74
mujeres tampoco mostró diferencias en los resultados anatómicos o de
calidad de vida (QoL) entre los procedimientos, sino una reducción de la
pérdida de sangre y una estadía hospitalaria más corta en el brazo
laparoscópico.55 Recientemente se realizó una revisión sistemática y un
metanálisis. se informaron siete estudios y 1461 pacientes. En general, el
tiempo operatorio fue significativamente mayor con LSC (diferencia 25
minutos; IC 95%: 5.43 - 45.7) y ASC tuvo una mayor pérdida de sangre
(diferencia 107mls; IC 95%: -139.59 a -73.73), mayor estadía en el hospital
(diferencia 1.71 d ; IC del 95%: -2,21 a - 1,22) y un mayor riesgo de
obstrucción intestinal postoperatoria (OR 2,88; IC del 95%: 1,31-6,33). No
hubo diferencias en la lesión de la vejiga o el intestino, la exposición a la
malla o la recurrencia.56
ENFOQUE ABDOMINAL: ¿LAPAROSCÓPICO O ROBÓTICO?
El enfoque robótico de la sacrocolpopexia (RSC) ahora se ha descrito57 y
se ha comparado con el LSC en un pequeño ensayo controlado aleatorio
de 68 pacientes. En general, el LSC fue más barato, más rápido y requirió
menos analgesia que el RSC, mientras que al año de seguimiento el
objetivo y los resultados funcionales fueron similares.58 Una revisión
sistemática reciente ha informado sobre dos ensayos aleatorios de LSC
versus RSC y encontró que el enfoque robótico es más costoso y más
tiempo sin diferencia en resultados subjetivos y objetivos. Los autores
concluyen que si bien el uso de un robot puede acortar la curva de
aprendizaje, actualmente no hay evidencia que respalde mejores
resultados.

ENFOQUE ABDOMINAL O ENFOQUE VAGINAL?

La evidencia sugiere que el enfoque abdominal para el prolapso de la
bóveda vaginal es comparable a un enfoque vaginal en términos de
eficacia60 y esto también se ha confirmado en un ensayo prospectivo
aleatorizado.61 Estos hallazgos están respaldados por un ensayo
prospectivo aleatorizado y controlado en 95 mujeres sometidas a ASC o
SSLF para PHVP. En general, no hubo diferencias en términos de medidas
de resultado subjetivas u objetivas, aunque el abordaje abdominal fue
más costoso, más largo y se asoció con un período de recuperación más
largo.62
El tratamiento quirúrgico de la PHVP se evaluó recientemente de forma
exhaustiva en una revisión sistemática Cochrane y un metanálisis de 30
ensayos controlados aleatorios y 3414 mujeres. Seis ensayos compararon
procedimientos vaginales con sacrocolpopexia abdominal y descubrieron
que la conciencia del prolapso (RR 2,11; IC del 95%: 1,06-4,21) y la
recurrencia del prolapso (RR 1,89; IC del 95%: 1,33-2,70) eran más
comunes después de un procedimiento vaginal. Si bien no hubo evidencia
de que la cirugía para la IUE fuera más común (RR1.87; IC del 95%: 0.72-
4.86) después de la cirugía vaginal, la cirugía repetida por prolapso fue (RR
2.28; IC del 95%: 1.20-4.32) .63
¿HAY UN PAPEL PARA LA CIRUGÍA DE CONTINENCIA CONCOMITANTE?
El papel de la cirugía de continencia concomitante o profiláctica en el
momento de la cirugía reconstructiva sigue siendo controvertido. Si bien
la cirugía de continencia profiláctica reducirá el riesgo de incontinencia
urinaria de esfuerzo postoperatoria, significa que algunas mujeres tendrán
una cirugía innecesaria y también estarán expuestas al riesgo de
complicaciones adicionales. El papel de la cirugía de continencia
profiláctica se ha investigado en el ensayo de Colpopexia y Esfuerzos de
Reducción Urinaria (CARE) en el que 322 mujeres continentes que tenían
un ASC fueron aleatorizadas para realizar una colposuspensión
concomitante de Burch o ningún procedimiento de continencia. Se
encontró que la incidencia de incontinencia de esfuerzo urodinámica (USI)
preoperatoria en la evaluación urodinámica aumentó del 3,7% al 19%
después de la reducción del prolapso. Las mujeres que demostraron USI
"oculto" antes de la operación tenían un mayor riesgo de incontinencia
urinaria de esfuerzo postoperatoria, aunque la urodinámica no predijo con
precisión la IUE en todos los casos. En general, tres meses después de la
cirugía, el 33,6% de las mujeres en el brazo de colposuspensión de Burch
se quejó de IUE en comparación con el 57,4% de los controles (p <0,001) y
no hubo cambios significativos en los síntomas de urgencia64. A los 12
meses de seguimiento, significativamente menos mujeres se quejaron de
IUE (25% frente a 40%; p = 0,12) con resolución de síntomas obstructivos e
irritantes en 85,1% y 74,6% respectivamente65.

CONCLUSIONES
La PHVP es una complicación poco frecuente, aunque desafiante, de la
histerectomía abdominal y vaginal. Si bien la incidencia parece aumentar
después de la histerectomía por prolapso urogenital, hay buena evidencia
para apoyar el uso de procedimientos profilácticos, como una culdoplastia
de McCall como estrategia de prevención primaria. Si bien todas las
mujeres se beneficiarán inicialmente de medidas conservadoras, la
intervención quirúrgica sigue siendo integral en el manejo efectivo de las
mujeres con PHVP. Es obligatorio realizar una evaluación completa de la
función de los músculos pélvicos antes de considerar la cirugía y esto
puede implicar investigaciones urodinámicas y anorrectales. Además, se
debe aconsejar a las mujeres cuidadosamente sobre la ruta de la cirugía,
el papel de la cirugía de continencia concomitante y los riesgos a largo
plazo que pueden estar asociados con el uso de la malla abdominal.
En última instancia, dada la complejidad del manejo de la PHVP, estos
pacientes se manejan mejor en un centro terciario bajo los auspicios de un
equipo multidisciplinario que incluye uroginecólogos, urólogos y cirujanos
colorrectales.