NOTA MEDICA

EXPEDIENTE Nº 25
UNIDAD MÉDICA: CERRO GORDO GALLINAS BLANCAS.
FECHA DE HORA DE ELABORACIÓN: TIPO DE INTERROGATORIO
ELABORACIÓN: 11:00 Hrs. DIRECTO INDIRECTO
28 FEBRERO
2017
SIGNOS VITALES: NOMBRE DEL PACIENTE: GARCIA RUIZ BERTIN
EDAD: 33 AÑOS.
TEMP: 36.0 ºC
PADECIMIENTO ACTUAL:
FC: 72 x`
 CITA MEDICA FAMILIAR PROSPERA
FR: 18 x`
TA: 90/70 mmHg SUBJETIVO: PACIENTE MASCULINO DE 33 AÑOS DE EDAD QUIEN ACUDE A CONSULTA MEDICA
PROSPERA, SE REFIERE ASINTOMATICA.

SOMATOMETRIA: OBJETIVO: MASCULINO DE 33 AÑOS DE EDAD, SE REFIERE ASINTOMATICA.

A LA EXPLORACION FISICA: MASCULINO DE EDAD EN RELACION A CRONOLOGICA, ALERTA,
CONCIENTE, ORIENTADO, NEUROLOGICAMENTE INTEGRO, CRANEO NORMOCEFALO, PUPILAS
PESO: 73 Kg. ISOCORICAS, NORMOREFLEXICAS, ADECUADO ESTADO DE COLORACION E HIDRATACION DE
TALLA: 1.65 Mts. PIEL Y TEGUMENTOS, SIN FACIES CARACTERISTICAS, NARINAS PERMEABLES, CAVIDAD ORAL
IMC: 24 HIDRATADA , FARINGE NO EDEMATOSA NO HIPEREMICA, CUELLO CILINDRICO, NO SE PALPANS
ADENOMEGALIAS NI GANGLIOS, TRAQUEA CENTRAL DESPLAZABLE, NO DOLOROSA, TORAX
NORMOLINEO, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE ADECUADA INTENSIDAD Y FRECUENCIA SIN
FENOMENOS AGREGADOS, CAMPOS PULMONARES VENTILADOS SIN FENOMENOS
AGREGADOS,MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION SIMETRICOS, ABDOMEN BLANDO,
DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, NO SE PALPAN ADENOMEGALIAS, NORMOPERISTALSIS, SIN
DATOS DE IRRITACION PERITONEAL, GENITALES EN RELACION A EDAD Y SEXO, EXTREMIDADES
TORACICAS INTEGRAS, SIMETRICAS, EUTROFICAS, CON LLENADO CAPILAR INMEDIATO,
EXTREMIDADES PELVICAS, INTEGRAS, SIMETRICAS, EUTROFICAS, LLENADO CAPILAR
INMEDIATO..

ANALISIS: MASCULINO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SE REFIERE ASINTOMATICO.

 SE DAN INDICACIONES DE LINEA DE VIDA DE ACUERDO A EDAD Y SEXO.
 SE REALIZA DESPARASITACION FAMILIAR.

DIAGNOSTICO:
CLINICAMENTE SANO.

PLAN:
MEDIDAS GENERALES E HIGIENICO DIETETICAS.
- ALIMENTACION BALANCEADA, CONSUMO DE FRUTAS Y VERDURAS DE HOJA VERDE.
- LIQUIDOS A LIBRE DEMANDA.
- ACTIVIDAD FISICA 30 MIN POR DIA.
- VALORACION ODONTOLOGICA CADA 6 MESES.

CITA A VALORACION MÉDICA EN 6 MESES.

PRONOSTICO: RESERVADO A EVOLUCION

DRA. ESTUDILLO MENDOZA HEFZI-BA. MPSS.