Diagnostico axial y no axial DSM-V

Caso no.1

Apellidos y nombres del Paciente: Ricardo

Edad: 34

Etapa de Vida: Adultez

Estado Civil: Soltero

Grado de Instrucción: Universitario

Ocupación: Profesor

Motivo de Consulta: Se sentía muy deprimido y desdichado.

Detonante: Ruptura de relación con su pareja.

Verbatum: A veces ha pasado días enteros durmiendo (“era una forma de escapar de todo
esto”). “Lo peor de todo –decía– es que si pienso en ella me siento muy mal, pero no
puedo soportar dejar de hacerlo” .Ricardo indicó que el primer mes tras la ruptura le
resultó insoportable. Tenía fuertes palpitaciones y vómitos, y no podía dormir (solía
despertarse continuamente con sobresalto y fuertes palpitaciones). Enfatiza que se ha
sentido “tan solo”... y que ahora las cosas le parecen “tan irreales”... incluso a veces dice
tener la sensación de que todo lo que le está pasando no puede ser cierto. Ha querido
escapar…, huir, pero no tenía fuerzas. No tenía fuerzas ni para pedir ayuda. Se había
quedado sin energía (antes era una persona con mucho tesón y entusiasta).

Lista de Problemas

- Síntomas y Signos: insomnio e hipersomnia, fatiga y pérdida de energía,

sentimientos de culpa e inutilidad, disminución del rendimiento y la capacidad de
concentración, pensamientos reiterativos de muerte e ideas de suicidio, así como
también cierta pérdida de interés por algunas cosas, y fuertes sentimientos de
desesperanza y soledad. Llanto, voz muy baja, ojeras, palpitaciones, vómitos.
- Historia de vida (niñez, adolescencia, juventud, adultez): no especificada.
- Conducta desadaptativa y Sufrimiento: si presente.
- Criterios de Evaluación de Trastornos Mentales (Intensidad, Frecuencia y
Contexto):
Entrevista semi-estructurada ADIS-M de Valiente et al.(2003a): En la escala de
interferencia (entre 0 y 4) de la ADIS-M para el módulo del episodio depresivo
mayor, el paciente obtuvo una puntuación de 3 (intensa).
Cuestionario de depresión de Sandín y Valiente (1999) y cuestionario de rasgo de
ansiedad de Spielberger, Gorsuch y Lushene (1982): Presentabo puntuaciones
ligeramente elevadas en sensibilidad a la ansiedad (ASI; Reisset al., 1986; Sandín et
al., 1999), y en preocupación ansiosa (PSWQ; Meyer et al., 1990;Sandín y Chorot,
1995.
Eje I.

Trastorno de depresión mayor 296.23 (F32.2)

Eje II

Z03.2 Sin diagnóstico [V71.09].

Eje III

Insomnio

Eje IV

No especificado.

Eje V

70%

Justificación.

CASO NO. 2

El Sr. Jorge Cortez es un hombre de 63 años de edad, pequeño, encorvado,

desarreglado y con un acento maracucho. Fue remitido para una exploración
psiquiátrica después de acudir a una clínica médica para el seguimiento de su
diabetes y de una colostomía que se le había practicado 5 años antes, a raíz de una
colitis ulcerosa. Explicó a su médico que estaba enfadado porque venía oyendo
voces, y fue rápidamente remitido a una clínica psiquiátrica para un examen
completo. 
El Sr. Cortez es entrevistado por el psiquiatra, y empieza a contar el núcleo de
sus quejas de la forma tradicionalmente maracucho, es decir, a modo de historia.
Hace algunas semanas, no está seguro de cuánto, se fue a la casa de un fiel de su
parroquia y, sintiéndose cansado, se echó en la cama de su compañero para
tomarse una siesta. Al despertarse, encontró a su amigo “encima” suyo, y corrió
hacia la puerta tan rápido como pudo. En este momento no está seguro de si
aquello ocurrió realmente o se trató de un sueño o alucinación. En cualquier caso,
algún tiempo después el Sr. Cortez, experimento en la calle cómo alguien extraño
le llamaba “Porquería de maracucho”. Esto le molesto sumamente, y ha estado
pensando en ello desde entonces.
Recuerda que, hace ahora un año, los propietarios de un negocio nuevo de
lavado de coches de su vecindario también le llamaron lo mismo, y se pregunta si
ambos hechos están relacionados. Hace 2 semanas empezó a oír voces llamándole
porquería de maracucho y diciendo otras cosas ominosas de él,  de modo que “su
vida se vino abajo”. Él sabe que no es homosexual, y entiende que hasta cierto
nivel lo que está pasando tiene su causa “en mi cabeza”. Sin embargo, se siente que
todo el mundo de su vecindario le considera homosexual. Desde entonces se ha
sentido muy nervioso y avergonzado, y ha acudido a su sacerdote, que le ha dicho
que todo es producto de su imaginación y que debe ignorarlo. Aparentemente,
sigue escuchando las voces durante la entrevista.
El Sr. Cortez describe su estado de ánimo como “deplorable” y se siente
“nervioso y agitado”. No se siente deprimido, pero dice que últimamente no tiene
interés por ver a sus amigos o hacer cualquier actividad. Al mismo tiempo refiere
tener menos apetito y haber perdido peso, pero niega cualquier cambio en su ritmo
de sueño. Aunque no reconoce sentirse culpable por las cosas que ha hecho, admite
sentirse mal por “las frases blasfemas” que pronuncian las voces. Cuando se le
pregunta específicamente sobre el suicidio, advierte que él es católico y que no iría
al cielo en caso de suicidarse, y que por lo tanto nunca se quitaría la vida; sin
embargo, ha pensado que sería mejor para él si algo le pasará y su corazón se
detuviese.
El Sr. Cortez ya tuvo una experiencia similar hace 12 años, cuando oyó voces
blasfemas y empezó a preocuparse por “escrúpulos” religiosos. Fue tratado de
forma ambulatoria durante varios meses y tomó algún tipo de medicación, de la
cual no recuerda el nombre. Volvió a su trabajo de taxista, y siguió activo hasta que
su estado físico ya no se lo permitió, teniendo que cursas la baja por incapacidad
hace ahora 5 años. Vive con su mujer y tiene un hijo de 25 años; dedica una buena
parte de su tiempo a actividades relacionadas con la iglesia y toca el saxofón en las
fiestas comunitarias. Hace 30 años que no prueba una sola gota de alcohol. Cuando
se le pregunta sobre problemas de memoria, describe cómo una vez cambió de
dirección incorrectamente en una autopista, así como otros ejemplos de olvidos en
relación con si había cerrado el horno de gas de la cocina.
Al día siguiente, la esposa del Sr. Cortez fue entrevistada por el psiquiatra en la
sala donde su marido estaba ingresado. La mujer reveló que de siempre su marido
tendía a exagerar hechos insignificantes y que rápidamente se ofendía o
interpretaba como críticas las observaciones de los demás. Consideraba el malestar
de las pasadas semanas como una simple exageración típicamente suya. Comentó
que durante unos días lo había visto “apático”, y que ella pensó podía tener un
“virus”. Describió el episodio de hace 12 años de forma similar al de ahora: se
había ido poniendo cada vez más nervioso y suspicaz, y había empezado a oír
“voces”.

Registro de datos
Apellidos y nombre del paciente: Jorge Cortez
Edad: 63 años de edad
Etapa de vida: Vejez
Estado civil: Casado
Grado de instrucción: No especificado
Ocupación: No especificado
Motivo de consulta: escuchaba voces
Detonante: Posible abuso

Verbatum: Ha tenido alucinaciones auditivas, recientemente tuvo una experiencia donde

no está seguro si realmente sucedió o se trató de un sueño o una alucinación. Ha
escuchado más de una vez que lo llaman “porquería de maracucho” esto le resulta muy
molesto así como otras cosas ominosas que ha escuchado de él, tiene claro que no es
homosexual y hasta cierto nivel comprende que lo que pasa es producto de su cabeza. El
Sr Cortez describe su estado de ánimo como “deplorable” y se siente “nervioso y agitado”
sin embargo en sus pensamientos no existe la posibilidad del suicidio ya que advierte que
es católico y que de hacerlo no iría al cielo por lo tanto nunca se quitaría la vida.

Lista de problemas
- Síntomas y signos: Alucinaciones auditivas, agitación, sentimientos de
vergüenza y nerviosismo, animo deplorable, pérdida de interés por ver a
sus amigos o hacer cualquier actividad, disminución del apetito, pérdida de
peso y problemas de memoria, situaciones donde desconoce si está
alucinando o soñando, pensamientos suicidas

-Historia de vida (niñez, adolescencia, juventud, adultez):

En la niñez En la adultez (a sus 51 años) fue la primera vez que oyó voces
blasfemas y empezó a preocuparse por “escrupulos religiosos”. Tomó
medicamento el cual no recuerda el nombre
A sus 58 años dejo de trabajar debido a que su estado físico ya no se lo permitió.
-Conducta desadaptativa y Sufrimiento: Si presenta.
-Criterios de Evaluación de Trastornos Mentales (Intensidad, Frecuencia y
Contexto): No especificado.

295.40 (F20.81) Trastorno esquizofreniforme

301.0 (F60.0) Trastorno de la personalidad paranoide
Justificacion
Jorge es diagnosticado con trastorno esquizofreniforme y trastorno de la
personalidad paranoide, cuenta con un estado de animo deplorable y sentimientos
de desconfianza hacia las personas que frecuentaba debido a las alucinaciones que
ha tenido las cuales le provocan sensaciones que le hacen pensar que las personas
lo ven como homosexual y hablan a sus espaldas.

CASO N° 3

El Sr. Adrian López de 32 años de edad, soltero sin hijos, es llevado al servicio de
urgencias del hospital por su hermano, después de que los vecinos se quejaran de
su presencia en la calle molestando a los peatones con sus creencias religiosas.
Ante la presencia del psiquiatra el Sr. López repite constantemente: “Soy el
salvador. Soy Jesucristo”. El Sr. López lleva asistiendo a una clínica de salud
mental ambulatoria 7 meses, y desde hace 4 semanas su conducta se ha vuelto cada
vez más desorganizada.
Despierta a su hermano a todas horas de la noche para discutir con temas
religiosos. Siempre parece estar respondiendo a voces que solo él oye. Ni se lava ni
se cambia la ropa.
El primer episodio de alteración emocional lo tuvo hace 5 años atrás, y según el
relato de su hermano fue similar al episodio actual. Hubo dos episodios más
similares, y todos requirieron un ingreso de un par de meses. El Sr. López reconoce
que hace 5 años oyó voces algunos días que comentan su conducta y discuten con
él. Por lo general cuenta que “le decían cosas agradables” como por ejemplo,
“Miradlo está muy bien” “se está cumpliendo la hora, tu Salvador pronto
reinaremos contigo”. También cuenta, que existieron 2 veces cuando las voces
decían cosas insultantes, “estas completamente loco”, “no eres Dios, realmente eres
el diablo”. Entre episodios, dice el psiquiatra que le atiende de manera ambulatoria
en su informe, que el Sr. López suele ser tranquilo aunque dice que los programas
de televisión se refieren a él, como también evita pasar por debajo de las escaleras
o mirarse en un espejo roto. Ante la tragedia del hospital donde estuvo recluido 4
meses, el Sr. López dice que él soñó con la tragedia 4 días antes de que sucediera,
pero que nadie le quiso creer. Por otra parte, el Sr. López cree que sus primos y su
hermano se reúnen para hacerle creer a la gente que él está loco y de esa forma “no
llevar la palabra de Dios y advertirle a la gente de la destrucción”
También se encuentra registro de utilizar palabras que no tiene traducción al
idioma que pertenece el paciente, no sentirse cómodo con compartir con otras
personas, por considerar “que estar con otras personas es solo buscar problemas” y
lo hace sentir ansioso, existen registros de padecimientos médicos y recurrentes de
migraña e infección del oído derecho. Antes de salir de la consulta, el médico le
pregunta cómo le fue con la reunión que hace todos los martes su iglesia, a lo cual
el señor López le comenta “me quería ir, cada minuto que pasaba era una tortura,
tenía mis músculos tenso y no podía moverme, prefiero compartir solo conmigo”.
En la entrevista con el hermano del señor López, indica que el paciente en la niñez
solía jugar solo, que nunca le gusto jugar con otros niños al menos no fuera de
actividades como asistir a una fiesta de cumpleaños o actividades de la iglesia.
Cuando llegó a la adolescencia y hasta la actualidad siempre lleva ropa que no es
la de la moda o ya no se lleva en ese tiempo. Nunca entiende de bromas y siempre
cree que estamos tramando algo en su contra. Logro tener algunos trabajos, pero
siempre le pedían que se retirara por no poder relacionarse sanamente con los
empleados y jefes, lo cual hizo que cayera en depresión 2 veces al punto de pensar
de quitarse la vida, este es una de las causas por la que estuvo recluido en una
hospital varios meses.
Actualmente, el Sr. López no cuenta con amigos cercanos, trabajo y actividades
donde pueda relacionarse, distraerse y participar.

Registro de datos
Apellidos y nombre del paciente: Adrian Lopez
Edad: 32 años de edad
Etapa de vida: Adultez
Estado civil: Soltero
Grado de instrucción: No especificado
Ocupación: No especificado
Motivo de consulta: Molesta a la gente hablándoles de sus creencias religiosas
Detonante: Conducta desorganizada

Verbatum: Cada vez su conducta se ha vuelto más desorganizada (“Soy el

salvador, Soy Jesucristo”.) Despierta a su hermano todas las noches para discutir
con temas religiosos y siempre parece estar respondiendo a voces que solo el oye,
ya ha tenido estos episodios donde “le decían cosas agradables” y otras veces cosas
insultantes. Cree que sus familiares hablan mal de el con la gente para de esa
forma “no llevar la palabra de Dios y advertirle a la gente de la destrucción”. Se
encuentra registro de utilizar palabras que no tiene traducción al idioma que
pertenece el paciente. El haber sido despedido múltiples veces de diferentes
empleos han sido motivos de que cayera en depresión 2 veces al punto de pensar
en quitarse la vida.

Lista de problemas
- Sintomas y signos:

Caso no. 4

Nombre y apellido del paciente: Diana.

Edad: 25 años

Etapa de vida: adultez

Estado civil: no especificado.

Grado de instrucción: preparatoria.

Ocupación: no especificado.

Motivo de consulta: intento de suicidio.

Detonante: intento de suicidio

Verbatum: se preparó ella misma una bebida de diacepam y whisky se lo bebió y llamo al
psiquiatra. Se queja de que su familia podría hacerle más caso y que su relación no es muy
buena “yo sé que siempre me quieren abandonar, pero yo los quiero, no sé porque no me
quieren, ¿será que soy mala?”. Bebe con frecuencia, tiene miedo de desplazarse sola
incluso a la consulta terapéutica, tenía ideación suicida y animo depresivo, tiene atracones
y ataques de ira. Fue abusada sexualmente por su primo “fui abusada sexualmente por mi
primo y mi madre no me creyó”. Abuso de drogas y alcohol desde los 15 años. Padece de
diabetes y en varias ocasiones se ha dañado a su misma. Fallecimiento de 6 miembros de la
familia en menos de 15 meses.

Lista de problemas.

- síntomas y signos: Bebe con frecuencia, tiene miedo de desplazarse sola incluso a la
consulta terapéutica, tenía ideación suicida y ánimo depresivo, tiene atracones y
ataques de ira.
- Historia de vida (niñez, adolescencia, juventud, adultez): caótico, no existe buena
relación con su familia desde que era pequeña, (bajo rendimiento escolar hasta los
12 años), abuso de drogas y alcohol desde los 15 años.
- Conducta desadaptativa y Sufrimiento: si presente.
- Criterios de Evaluación de Trastornos Mentales (Intensidad, Frecuencia y
Contexto):
No especificado.

301.83 (F60.3) trastorno de la personalidad limite.

296.21 (F32.0) trastorno de depresión mayor.

Alcoholismo.

Justificación.

Diana es diagnosticada con trastorno de depresión mayor y trastorno de la personalidad

limite, cuenta con un estado de ánimo deprimido casi todos los días, ideación suicida,
disminución de la capacidad para tomar decisiones (no puede estar sola o desplazarse
sola), aumento del apetito casi todos los días (atracones) y una disminución importante
del interés por las actividades, con esto cumple los 5 criterios.
Tiene un patrón de relaciones interpersonales inestables (con su familia y relaciones de
pareja), una impulsividad en el alcohol y las drogas, comportamiento o actitudes
recurrentes de suicidio (ideación suicida), inestabilidad afectiva debida a una reactividad
notable del estado de ánimo (ataques de ira), sensación crónica de vacio, con esto cumple
los 5 criterios del trastorno de la personalidad limite.

Caso no. 5

Nombre y apellido del paciente: María

Edad: 50 años.

Etapa de vida: adultez.

Estado civil: divorciada.

Grado de instrucción: no especificado.

Ocupación: trabaja en el campo.

Motivo de consulta: perdida de su hija.

Detonante:

Verbatum: María tiene una hija a los 29 años de edad que fallece a los 16 años, genero un
ambiente sobreprotector hacia ella, le diagnostican “síndrome depresivo reactivo a estrés
familiar” debido a que ella tiene sentimientos de culpa hacia su hija por no poderla cuidar
mejor. Después de 4 años nuevamente acude a salud mental luego de un accidente de
trabajo (fractura de pelvis) ya que tiene síntomas depresivos. Tuvo sentimientos de culpa
después de que su hija fue diagnosticada con un tumor cerebral y ella cree que no puede
disimular sus emociones delante de ella, pide un tratamiento que la “anestesie”. Después
de la muerte de su hija María manifiesta “quiero irme detrás de mi hija…”, tiene actitudes
pasivo-agresivas “nadie puede comprender lo que yo siento”, en los últimos dos años todo
ha empeorado a extremos, está muy delgada y no se inmuta por mejorar la situación que
está viviendo.

Lista de problemas.

- síntomas y signos: intenso negativismo, muestra desacuerdo ante cualquier intento

de ayuda, tiene actitudes pasivo-agresivas, angustia intensa, irritabilidad,
problemas alimenticios, amenorrea, acaloramiento.
- Historia de vida (niñez, adolescencia, juventud, adultez): no especificado.
- Conducta desadaptativa y Sufrimiento: si presente.
- Criterios de Evaluación de Trastornos Mentales (Intensidad, Frecuencia y
Contexto):
No especificado.

296.21 (F32.0) trastorno de depresión mayor.

Justificación.
María es diagnosticada con trastorno de depresión mayor, ya que cuenta con un estado de
ánimo deprimido la mayor parte del día o casi todos los días, tiene una disminución del
interés en casi todas las actividades que realizaba, una pérdida importante de peso (no
come ni aunque la amenacen), ideaciones suicidas (quiero irme detrás de mi hija) y
sentimientos de culpa debido a que no pudo ayudar a su hija de la manera que ella lo
quería hacer, con esto se cumplen los 5 criterios del trastorno de depresión mayor.