INFORME DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

Datos del paciente

Nombre: Isabel
Apellidos: Rivera
Edad: 48 años
Estado civil: Viuda

Motivo de consulta
La paciente es remitida por médico general. Expresa que presenta malestar desde la muerte de su
esposo, junto con sentimientos de inutilidad, pocas ganas de comer, dormir y realizar algún tipo de
actividad física durante la semana.

Historia del paciente

La paciente manifiesta su viudez de hace aproximadamente dos años, comentando que la
muerte de su esposo fue ocasionada específicamente por un accidente. Posterior a este hecho, se
describe a sí misma como una persona solitaria, triste y sin algún tipo de esperanza ante la vida,
expresando que antes de este suceso, era alegre y bastante enérgica, realizaba actividades de su gusto
tales como leer o salir con sus amigas . Considera que se siente incapaz de tomar decisiones,
expresando que durante las mañanas se siente decaída y sin ganas de hacer nada y durante la tarde
siente un poco de mejora en su estado de ánimo pero que aún así no siente ganas para realizar algún
tipo de actividad. De la misma manera, expresa que se siente hecha polvo y constantemente tiene el
sentimiento de no poder realizar las cosas totalmente bien.
Comenta que tiene dos hijos, ambos viven fuera del país y uno de ellos está casado. Considera
que el sentimiento de malestar disminuye cuando alguno de estos la visita, puesto que se mantiene
distraída mientras les cocina y le acompañan. Al preguntarle de algún tipo de situación en la que haya
tenido un sentimiento semejante al de la muerte de su esposo, aclara que después del nacimiento de su
primer hijo y la muerte de su madre, sintió algo parecido, sin embargo, argumenta que este tipo de
sentimientos los considera normales. Asimismo, expresa que sus hijos no necesitan algún tipo de
apoyo por parte de ella y que no quiere ser una carga para nadie con la tristeza que lleva.
Siguiendo esto, Isabel manifiesta que su infancia fue tranquila, tuvo una buena relación con
sus padres, considera que eran una familia muy unida. Describe en primera instancia, a su madre
como una mujer callada, introvertida y entregada a sus hijos y esposo; y a su padre como la guía de la
familia. Expone la honestidad, el trabajo y el valor de la familia como los principales valores que los
describen como núcleo familiar. Añade que durante la muerte de su padre, su madre sufrió una
tristeza profunda que le ocasionó a los seis meses su muerte. Afirma que durante su infancia no tuvo
algún episodio de ansiedad, conductas desadaptadas, cambios religiosos momentáneos, no consumió
algún tipo de drogas y no padeció de algún tipo de complicación médica.

Al hablar de proyectos a futuro, Isabel no presenta alguno, no tiene planeado trabajar, puesto
que constantemente tiene un sentimiento de inutilidad. Sus hábitos de sueño son inestables, ya que
aclara que durante la noche no duerme muy bien y se levanta cansada; también, indica que su dieta no
es la más adecuada, ocasionada por la falta de ganas de cocinar. Por otro lado, la paciente señala que
no realiza algún tipo de actividad física y que consigo, su consumo de tabaco y alcohol ha aumentado,
en lo que respecta que toma un vaso de Whisky al día, expresando que semanalmente se toma una
botella; igualmente, manifiesta un consumo de aspirinas durante la mañana y la noche.
Hoy en dia, despues de la muerte de su esposo, Isabel indica que no va a la iglesia, que su sentimiento
de desesperanza ha aumentado y que antes de esto, se consideraba una buena madre, esposa y
cocinera, dedicada. Finalmente, la paciente afirma su deseo de cambiar los sentimientos y
pensamientos negativos que no le permiten avanzar, sin embargo, no se siente capaz de hacerlo y
persiste su sentimiento de desesperanza.

Hipótesis
Paciente con posible depresión mayor y posibles repercusiones en sus áreas de
funcionamiento.
Proceso de evaluación
El proceso de evaluación se llevó a cabo en tres postulados. Durante el primero, se presentó la
recolección de información de la paciente, su motivo de consulta e historia, por tal motivo, con base
en esto, se presentó la formulación de hipótesis. Posteriormente, durante la segunda fase se corroboró
la hipótesis con una evaluación general, DSM IV y cuestionario de Beck. Así, se realizó la
triangulación con este último para la evaluación del déficit en habilidades sociales, motoras,
cognitivas y fisiológicas. Finalmente, en la tercera fase se presentó un proceso de retroalimentación y
entrega de resultados a la paciente.

Resultados
Durante el proceso de evaluación se presentó la corroboración de la hipótesis planteada acerca
de la presencia de depresión mayor en la paciente. En suma, dentro de los síntomas presentados se
encuentran anhedonia, ideas de muerte, disminución en el sueño y apetito, afecto depresivo, entiendo
así que se cumple con los criterios del DSM IV. De la misma manera, dentro de los resultados
arrojados en el cuestionario de Beck, se observa bajos niveles de asertividad, déficit en habilidades
sociales, disminución de placer en actividades que antes eran de agrado para la paciente y un déficit
en los autorrefuerzos.