Entre discursos

Abordaje interdisciplinario de los desórdenes

alimentarios desde una perspectiva psicoanalítica

Olga Ricciardi
Compiladora

Mariana Moretti | Andrea Álvarez Montaña |

Jimena Ferreyra | Luciana Bianchimano | Daniela D´amico |
Santiago Rodríguez | Jimena Ortelli | Rodrigo Abínzano

Coordinadores:
Rodrigo Abínzano | Brenda Bianchimano | Jimena Ortelli
¿Qué psicoanálisis para

la interdisciplina?
La conformación de un dispositivo interdisciplinario de orientación
psicoanalítica para el abordaje de los desórdenes alimentarios

Olga Ricciardi

Acerca del nacimiento de un dispositivo

Si tuviésemos que ponerle una fecha de comienzo al dispositivo de trabajo de
CEDA yo les diría que el año 1992 sería el de su nacimiento. Se piensa la práctica en
un momento posterior a la experiencia, especialmente cuando algo de lo inédito tiene
lugar y uno tiene que ver cómo se las arregla con eso. Les diré entonces que esto
empezó a partir de una paciente que presentaba anorexia.
Esta pacientes es traída por su madre y el motivo de consulta era el
padecimiento que le generaba estar esperando el trasplante de un riñón cadavérico. 1
El equipo de hemodiálisis le indicó a la madre que “L” –llamemos así a la
paciente- realice tratamiento psicológico ya que presentaba muy bajo peso, por
abstinencia de alimentos, y porque no ingería los líquidos necesarios para facilitar el
proceso de diálisis. No solo la ingesta era insuficiente sino que además bebía
demasiada agua para lo que sus riñones podían filtrar.
Con estas coordenadas empiezo a tener entrevistas con “L”. Ella traía una frase
que se repetía: "no me dan una mano". Esta repetición dejaba entrever algo de la
carencia ¿Qué era lo que realmente ese “no me dan una mano” implicaba? Al mismo
tiempo de escuchar a la paciente, comienzo a tener entrevistas con la madre.
El padre de la joven era un hombre obeso y en relación a su obesidad se daban
algunos beneficios secundarios como, por ejemplo, no moverse de la casa porque le
costaba trasladarse, se fatigaba, etc. Pregunto en ese momento cómo habían pensado
el tema del trasplante y quién sería el donante. La madre dice: "el donante tiene que
ser cadavérico", a lo cual pregunto ¿por qué cadavérico? y la madre responde: “yo era
compatible”. Me desconcierta un poco su respuesta y pregunto qué hizo que dejara de
serlo, a lo cual dice: " ni bien terminamos el estudio de compatibilidad a mí se me

1
Riñón cadavérico es el órgano que proviene de un ser humano fallecido y que se utiliza para los
trasplantes.
desencadenó un cáncer de mama, entonces me tuve que hacer tratamiento de quimio,
rayos, lo cual me volvió incompatible". Se sumaba a esto que la única hermana de la
paciente también tenía problemas renales, y el padre, por su condición de obesidad,
quedaba también excluido de los requisitos.
Estas eran algunas líneas del discurso familiar y yo me encontraba con una
paciente que no podía hablar ni comer. A medida que fueron transcurriendo las
entrevistas con la madre, noté que ella funcionaba como una especie de traductora
oficial de la historia familiar, y fue allí que considere necesario encontrarme con el
equipo de hemodiálisis que trabajaba con la paciente. Imagínense: la psicoanalista que
quería hablar con el nefrólogo a cargo del tratamiento de hemodiálisis. Esta posibilidad
derribaba esos mitos que se sostienen, aquellos ligados al trabajo con otros
profesionales de diferentes disciplinas, probablemente efecto de la ortodoxia de
cualquier doctrina que desconoce el trabajo clínico.
Al equipo le pareció fantástico que yo me acercara y empezamos a tener
reuniones. Ellos se ocuparon de que el nefrólogo viniera también a esos encuentros y
de una manera casi espontánea nos encontramos trabajando en equipo. Fue en el
intercambio, que me enteré que la hermana en realidad no tenía ninguna afección
renal, sino que simplemente la madre había decidido que el riñón tenía que ser
cadavérico y que nadie de la familia iba a donar un riñón. También me transmiten que
el 24 de diciembre del año anterior al de la consulta, en 1991, habían conseguido un
riñón cadavérico de una persona que se había accidentado. La madre, al recibir el
llamado telefónico, contesta que era Navidad y que ella estaba preparando todo para la
fiesta de noche buena, que le era imposible concurrir. Rechaza la donación del órgano
para su hija.
Cuando la paciente se quejaba de que no la ayudaban, asoció que su: "no me
dan una mano", estaba ligado a que desde el colegio no le proporcionaban profesoras
en las materias en las que le iba mal, la hermana no le prestaba vestidos para salir a
bailar, etc. Una de las tantas veces que dijo "no me dan una mano", le respondí "no te
dan un riñón". Comenzó a llorar, apareció la angustia que posibilitó un viraje ya que
pudo empezar a hablar de algo que sentía en relación al desamor de su madre y a la
indiferencia del padre y la hermana.
Un caso inaugural
Este caso fue paradigmático, porque en esta experiencia, me encontré con la
imposibilidad de trabajar a solas frente a esta presentación sintomática y se evidenció
la necesidad de la interdisciplina. Diría que fue “un acto interdisciplinario” el que nos
permitió asistir a esta paciente que padecía un síntoma anoréxico que ponía en riesgo
de vida; su anorexia la alejaba de poder recibir un riñón, un trasplante, ya que no
estaba en condiciones, porque bebía demasiado líquido y porque quería comer poco;
su lugar en el deseo del Otro era ese. Nos pusimos de acuerdo con el equipo y
empezamos a pensar en cómo intervenir en relación a la familia.
Como les decía, este caso no solo me mostró cuán en soledad estamos a veces
lo analistas sino también la necesidad de teorizar y pensar en herramientas para el
abordaje. Empecé a leer todo lo que pude, a tener contacto con psicoanalistas
franceses que residían en París y ese año lo conocí a Roland Broca,  quien había
venido a Argentina. Broca estaba a cargo del Hospital de Pre Montre, un
neuropsiquiátrico que queda a unos 130 kilómetros de París. Viajé a conocer el lugar y
pude ver una experiencia artística que estaban realizando con pacientes psicóticos. Me
sorprendió: lo que aportaban dichas producciones en relación al diagnóstico y la
función que tenían para advertir estados de desestabilización. Me pareció una
herramienta formidable, con lo cual, empecé a pensar en la posibilidad de extrapolar
ese dispositivo.
Pensando en “L”, se me ocurrió que hiciera algún trabajo de tipo artístico, ya que
a ella le gustaba mucho la música y se pudo trabajar de un modo distinto.
Este caso generó que el equipo de hemodiálisis empiece a derivarme pacientes
con desórdenes alimentarios. En ese momento no había prácticamente bibliografía
psicoanalítica sobre el tema, si bien había muchos analistas que trabajan con pacientes
que padecían por estos síntomas. Comencé a convocar colegas para armar un equipo.
Sin embargo, rápidamente se presentaban obstáculos. El primero, surgía ante
los vaivenes del discurso de los padres y el de la paciente y, a posteriori, frente a la
implicación subjetiva del paciente: era la familia la que se mostraba reticente al
tratamiento. En muchos casos, cuando el paciente mejora, se conmociona la dinámica
familiar.

Obstáculos y problemas clínicos

Otro caso de esa primera época refleja muy bien esto: una familia trae a
tratamiento a un hijo con un diagnóstico de lo que los manuales DSM llaman “bulimia
purgativa”. Era un caso con riesgo de vida.
Luego de cierto trabajo, donde se verificó mejoría, la familia hizo un escándalo
por algo nimio, lo cual en el fondo tenía como finalidad retirar a su hijo del tratamiento.
Conseguimos que se retractaran de tomar esa decisión y, en ese momento, pensamos
que lo mejor para seguir adelante era que no participaran del tratamiento, pero más
tarde corroboramos que fue una decisión equivocada.
En esa época yo mantenía correspondencia con Bernard Brusset, quien había
investigado mucho sobre los obstáculos que ponía la familia al tratamiento y él me
transmitió que lo importante era hacerlos ingresar, que se les diera una devolución que
permitiera que se realizaran alguna pregunta en relación a su implicación en lo que le
pasaba al paciente, hacerles un lugar y, como dijo el Dr. Recalcati en la Conferencia
que ofreció este año2, “intentar sintomatizar a la familia”.

Las entrevistas familiares y el lugar de las producciones artísticas en el

dispositivo
Así empezamos a incluir a la familia. En la conformación del dispositivo fue toda
una discusión si el mismo analista que escuchaba al paciente escucharía también a la
familia. Nosotros tomamos la vía del trabajo por separado.
Es interesante la función que tienen las entrevistas vinculares, más que nada
para que los padres puedan venir a decir en lugar de actuar; habilitar la posibilidad de
que logren transmitir por vía de la palabra lo que les preocupa, inquieta o incluso
molesta, respecto del paciente, en un espacio donde aquello que transmiten, les
retorne -en el mejor de los casos-, como un interrogante respecto de su propia posición
y/o injerencia en cuanto a la sintomatología que presenta el paciente.
2
La teleconferencia a la que se hace referencia es “La función de la familia en la clínica con la anorexia-
bulimia”, cuta desgravación y establecimiento se encuentra en este volumen.
 El acompañamiento y sostenimiento del tratamiento por parte de la familia, es
fundamental, para una favorable evolución del mismo.
Comento otro caso: una niña de 8 años quien repentinamente dejó de comer y
en unos pocos meses baja de peso a un punto de riesgo enorme, lo que hace que los
padres la traigan, diciendo que “no tenían idea de qué fue lo que pasó”. Le
preguntamos entonces a la paciente, si ella tiene idea o nos podía decir algo sobre por
qué dejo de comer. Ella dice que sí, que sabe por qué dejó de comer, pero que en ese
momento no se acuerda. En ese momento –evaluación interdisciplinaria mediante-
debido a la gravedad clínica que presentaba la paciente, se decide una internación, y
está un mes internada con sonda nasogástrica para su estabilización nutricional.
Tanto el padre como la madre habían sido formados y criados pupilos en dos
colegios católicos en una provincia de la Argentina, cuando salen del colegio se
encuentran en una reunión, se enamoran y se casan.
Vía el espacio de arte, en determinado momento, la paciente hacía dibujos,
pinturas y esculturas todas copiadas. Traía un librito y lo copiaba casi integro. No
aceptaba crear algo, hasta que en un momento le dijimos que no podía copiar nada
más, que le podíamos dar ideas pero que ella tenía que hacerlo como quisiera.
Empezamos a darle ideas. Le propusimos que hiciera cuerpos humanos, no quería,
entonces objetos y eligió una flor. Empezó a hacer flores y en un momento, una de las
flores tenía la forma de un genital, una de las hojas tenía la forma de un genital
masculino. Se empezó a trabajar esto en el espacio de psicología con la paciente. A
todo esto, la paciente tuvo tres internaciones más, cuando tenía un riesgo que no le
permitía el trabajo ambulatorio era internada nuevamente para estabilización
nutricional. Fue así que después -también en el espacio de arte-, empieza a dibujar
con lápiz negro genitales femeninos y masculinos. No podía decir nada de esto y
estuvo aproximadamente dos meses dibujando genitales.
Entonces -y voy a decirlo así-, lo que dijo primero a través del arte después lo
pudo decir con su analista: frente a sus dibujos, pudo decir qué era lo que había
causado en ella tal efecto traumático. Lo hago lo más breve que puedo porque fue un
tratamiento de muchos años. Los padres trabajaron mucho en el espacio de entrevistas
familiares, sobre su formación fuertemente religiosa y cómo ello había sido vivido como
una imposición y, la repetición de situaciones, identificadas como traumáticas cuando
transitaron el proceso de historizar.
En determinado momento, habiendo transcurrido muchos meses de tratamiento,
la paciente dice: “me acordé, me acordé cuando no quise comer más" y entonces relata
que en determinado momento toda la familia había viajado a una provincia, donde se
celebraba al casamiento de su tío materno, un tío que funcionaba para esta familia
como un héroe. Toda la familia se había instalado en un hotel donde se iba a realizar el
casamiento.
La paciente entra por error a una habitación, confundiéndose, y encontró al tío
con una de las invitadas al casamiento -que no era precisamente la novia (risas)- en
una situación sexual. Bueno ¡la sorpresa fue enorme!, porque nosotros inferíamos que
había acontecido un abuso. Sorprende este caso porque es casi freudiano ¿no? Esta
chica se quedó sin decir nada, el silencio era uno de los baluartes de esta familia, el
silencio, el no contacto, el no decir.
A partir de esto empieza a comer y al poco tiempo la derivamos a que siguiera
con análisis por fuera de la institución
Este caso muestra cómo el arte puede ser una herramienta fantástica que
vehiculiza una posibilidad de trabajo. Lacan decía que el arte nos da acceso a un lugar
que de otro modo no podríamos ver3.

La conformación del equipo: los encuentros interdisciplinarios

Los encuentros interdisciplinarios tienen que ver con poner en juego qué es lo
que se plantea en cada espacio: en algunos momentos será la médica clínica, en otros
la nutricionista; puede ser también la médica psiquiatra o quien este a cargo del
espacio de psicología. Importantísimo en momentos cruciales, como cuando
evidenciamos riesgo para sí o para terceros.
En muchas oportunidades, el paciente no logra poner en palabras lo que luego sí
logra representar en el espacio de Arte. En la sesión no pone en palabras algo que nos
genere alguna señal de alarma y de pronto en el espacio de arte dibuja un cuerpo
cortado, o amputado, o colgado de una soga o un caso que ocurrió concretamente: una

3
Lacan, J. (1961). “Merleau-Ponty”. Otros escritos. Buenos Aires: Paidós, 2012, pp. 193-202.
nena de doce años que dibujo primero una nenita, al siguiente encuentro de arte le
dibujo alitas y después de las alitas dibujo un edificio en donde esta nena, estaba en la
cornisa de un edificio. La persona a cargo del espacio de arte le pregunta sobre ello, le
pide que escriba algo o que diga algo y entonces ella dice: “esta soy yo. Vivo en un
piso diez y hace mucho que tengo pensado tirarme desde ahí.”
Recuerdo lo que Freud hizo en sus estudios sobre los episodios de la vida de
Leonardo da Vinci, donde investigo y pudo detectar ciertas causales de su historia
indagando en su obra artística.4
Otro punto crucial es el trabajo con apoyo de medicación psiquiátrica. A veces
me sorprendo de escuchar a colegas que siguen sosteniendo desde una posición
purista un falso dualismo de “o psicoanálisis o medicación psiquiátrica”. Quienes se
jactan de eso me parece que son los más resistentes a una posición ética. Es muy
importante informarnos del trabajo en el campo de la psiquiatría.
Otra parte fundamental de la interdisciplina, es lo relacionado con el aspecto
formal, los aspectos legales, como por ejemplo, en casos de tratamientos con niños, o
situaciones familiares con procesos judiciales, la necesidad de firmar un contrato de
tratamiento en el que se informa la modalidad del mismo en el cual el paciente y familia
firman lo que se llama “Consentimiento Informado”.
Continuando con la cuestión interdisciplinaria, es muy importante delimitar la
orientación de un tratamiento en equipo. Podemos tener puntos en común y otros
diferentes. Es muy claro cuando un integrante del equipo sigue su criterio, apartándose
de lo acordado con el equipo; los efectos de ello son complicadísimos, en algunos
casos irreversible.

Participante: ¿Son arte terapeutas quienes están a cargo de ese espacio que
comentas? Quería preguntarte si podías ampliar un poco más sobre ese punto

Claro. El “arteterapeuta” -que acá son quienes tienen a cargo el espacio que
llamamos de “arte”-, son profesionales que terminaron su especialización en
4
Freud, S. (1910). Un recuerdo infantil de Leonardo da Vinci. Obras completas, Vol. XI. Buenos Aires:
Amorrortu, 2007, pp. 55-127
Arteterapia. Cuando comenzamos por este camino, aún no existía esta carrera, eran
profesionales de la Salud o de la educación que tenían conocimientos artísticos. En el
trabajo interdisciplinario es muy valioso que, quien está a cargo del espacio de arte, se
pueda abstener de intervenir y que en esa abstinencia, pueda tomar nota de las
palabras del paciente y de las actitudes, para luego transmitirlo al equipo y decidir allí
qué dirección tomar. En algunos casos, si tiene que estimular a realizar algún trabajo,
ofreciendo distinto tipo de materiales, esto surge a partir del intercambio con el equipo
interdisciplinario.

Participante: Quería preguntar algo respecto de lo que dijiste sobre la comunicación en

interdisciplina ¿Cómo es la comunicación entre los profesionales? ¿Hay reuniones o
tiene un carácter más informal?

Todos los días hay un espacio de reunión donde asisten los profesionales.
Además hay un sistema en donde todos tienen información sobre los casos, si el
paciente vino o se ausentó, si pudo cumplir con el plan nutricional. Hay un acceso
permanente a la información actualizada. Últimamente estamos utilizando una
herramienta muy práctica que es el whatsapp. Es muy dinámico y valioso, ello lleva a
veces a que la interdisciplina “desborde” de algún modo el espacio formal de la reunión
de equipo.

Participante: Me resonó algo del tercer caso que comentaste ¿cómo se mueven en el
caso de abusos? Dijiste algo de lo legal pero ¿tienen algún abogado en la institución?

Ese es un tema que trasciende a nuestra reunión porque daría para charlar largo
rato. Desde el plano legal, supongo que todos están al tanto y saben cuáles son los
deberes y obligaciones del ejercicio profesional. En la institución contamos con área de
legales y realizamos continuamente charlas con los profesionales y la abogada sobre
cómo proceder en ciertas situaciones.
Agradezco el intercambio y las preguntas. Siempre aportan para seguir
pensando e interrogando el uso de las herramientas con las que trabajamos.