Está en la página 1de 151

Ni el Ministerio de Salud y Deportes ni ninguna persona que acte en su nombre se responsabilizar

del uso que pudiera darse a esta informacin

Ficha Bibliogrfica
R-BO
WJ368
M665m
No.114
2009

Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Programa Nacional de


Salud Renal.
Manual de trasplante renal. /Ministerio de Salud y Deportes; Ana
Claudia Pacheco Mrquez; Sdenka Mireya Maury Fernndez .Edit.
La Paz : Gisvol, 2009.
170p.: ilus. (Serie: Documentos Tcnico-Normativos No.114)
ISBN: 978-99905-42-12-7
I.
II.
III.
IV.
1.
2.
3.

TRASPLANTACION DE RION
DONADORES DE TEJIDO
MANUALES
BOLIVIA
t.
Pacheco Mrquez, Ana Claudia; Maury Fernndez, Sdenka Mireya. Edit.
Serie

MANUAL DE TRASPLANTE RENAL


Puede obtenerse informacin en la siguiente direccin: Programa Nacional de Salud Renal,Ministerio de
Salud y Deportes, Telf.: 2110773

Serie: Documentos Tcnico Normativos

Texto en PDF disponible en: www.sns.gov.bo


Deposito legal N 4-1-59-09 P.O.
ISBN:978-99905-42-12-7
Resolucin Ministerial: Nro 0017/2009
Diagramacin: Dra. Sdenka Mireya Maury Fernndez
Edicin:
Dra. Ana Claudia Pacheco Mrquez
Dra. Sdenka Maury Fernndez

Responsable del Programa Nacional de Salud Renal


Responsable Programa Salud Renal- Cochabamba

La Paz: Programa Nacional de Salud Renal, Direccin General de Servicios de Salud,Ministerio de Salud y Deportes,
2009

Ministerio de Salud y Deportes 2009


Reproduccion autorizada con indicacion de la fuente bibliografica
Impreso en Bolivia

ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA


Ministerio de Salud y Deportes

PRESENTACIN
La nueva Constitucin Poltica del Estado garantiza el derecho a la
salud de toda la poblacin a travs de la implementacin del Sistema
nico de Salud Familiar y Comunitario e Intercultural para el vivir
bien.

El Manual, tiene por objeto difundir el conocimiento disponible sobre


normas tcnicas en el trasplante renal, ofreciendo un marco de protocolos y estndares actualizados que sern de utilidad para quienes
trabajan en esta rea de la salud y para beneficiar a las personas que
requieren esta modalidad de tratamiento.
Nuestro reconocimiento a los profesionales que aportaron sus
conocimientos y experiencias en la elaboracin de este Manual.

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

En este sentido, el Ministro de Salud y Deportes, en su afn de contar


con servicios renales que otorguen mayor satisfaccin a la poblacin,
actualiza los contenidos de los materiales de estudio y de apoyo tcnico cientfico, teniendo presente la cada vez ms alta incidencia de
la insificuencia renal crnica terminal en el pas. Es as, que tiene la
satisfaccin de presentar una nueva versin actualizada del Manual
de Trasplante Renal a fin de posibilitar mayor seguridad y calidad
para esta atencin especializada en los hospitales que lo realizan.

MINISTERIO DE SALUD
Y DEPORTES
Dr. Ramiro Tapia Sainz
MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES
Sr. Jhonatan Marquina Salas
VICEMINISTRO DE SALUD
Y PROMOCIN
Dr. Alejandro De Los Heros Fernndez
VICEMINISTRO DE MEDICINA
TRADICIONAL E INTERCULTURALIDAD

Dr. Jorge Vaca Veliz


DIRECTOR GENERAL DE PROMOCIN DE LA SALUD
Dra. Ana Claudia Pacheco Mrquez
RESPONSABLE PROGRAMA NACIONAL SALUD RENAL

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

Sr. Vctor Barrientos Gonzles


VICEMINISTRO DE DEPORTES

NDICE
INTRODUCCIN

13

CAPITULO I: COMISIONES COORDINADORAS Y COORDINACIONES

17

REGIONALES DE TRASPLANTE.
I.

Generalidades.

17

II.

Comisin coordinadora nacional.

17

III.

Comisin coordinadora regional

17

IV.

Coordinacin regional de trasplante

18

CAPITULO II: SELECCIN, EVALUACIN Y PREPARACIN DEL

19

RECEPTOR PARA TRASPLANTE.

10

I.

Generalidades

21

II.

Seleccin del paciente candidato a trasplante.

21

III.

Evaluacin inicial del candidato a trasplante

21

IV.

Evaluacin del tratamiento sustitutivo de la funcin renal.

23

V.

Contraindicaciones absolutas al trasplante renal.

24

VI.

Contraindicaciones relativas para trasplante renal.

24

VII.

Firma del consentimiento informado por parte del receptor

24

VIII. Presentacin del caso al equipo de trasplante por parte del


mdico nefrlogo.

Serie: Documentos Tcnico Normativos

CAPITULO III: TRASPLANTE DE RIN PROCEDENTE DE DONANTE VIVO

25
27

I.

Principios bioticos.

29

II.

Requisitos.

29

III.

Derechos de los donantes.

30

IV.

Evaluacin y manejo del donante vivo para trasplante de rion.

31

V.

Informacin post trasplante.

33

CAPITULO IV: TRASPLANTE DE RIN PROCEDENTE DE DONANTES CADAVRICOS

35

I.

Deteccin de potenciales donantes y notificacin.

37

II.

Diagnstico de muerte cerebral y certificacin.

38

III.

Evaluacin clnica del potencial donante en muerte cerebral.

42

IV.

Criterios clnicos para la donacin de riones de pacientes en


muerte cerebral (donante cadavrico).

44

V.

Criterios de exclusin para donante cadavrico.

46

VI.

Manejo hemodinmica del donante cadavrico.

47

VII.

Mantenimiento clnico del paciente donador de rganos en muerte cerebral.

48

VIII. Coordinacin del proceso donacin - trasplante.

50

IX.

Recoleccin de material biolgico para exmenes pre - trasplante.

53

X.

Tcnica quirrgica para la ablacin de los riones.

56

XI.

Preservacin y transporte de rganos.

57

XII.

Distribucin de rganos de acuerdo a lista de espera.

57

XIII. Autorizacin y costo.

60

XIV. Informacin post-trasplante.

61

CAPITULO V: MANEJO PRE Y TRANSOPERATORIO

II.
III.
IV.

Evaluacin y preparacin preoperatorio del receptor una vez que se cuenta


con un potencial donante.
Indicaciones preoperatorias en el receptor una vez confirmada.
la posibilidad del trasplante.
Manejo intraoperatorio del receptor.
Procedimiento quirrgico.

65
66
66
68

CAPITULO VI: MANEJO CLNICO POSTOPERATORIO


I.
Generalidades.
II.
Postoperatorio inmediato (das 1 y 2)
III. Medicamentos.
IV. Retraso en la funcin inicial del injerto.
V.
Postoperatorio (das 2 a 10).
VI. Evolucin del injerto.

71
73
73
75
76
76
77

CAPITULO VII: MANEJO CLNICO A LARGO PLAZO, COMPLICACIONES Y EMBARAZO


I.
Aspectos generales.
II.
Causas de rechazo tardo
III. Trasplante y embarazo.

79
81
81
83

CAPITULO VIII: INMUNOBIOLOGA, INMUNOSUPRESIN Y RECHAZO


I.
Inmunolgia del trasplante.
II.
Inmunosupresin.
III. Inmunosupresin en casos especiales.
IV. Diagnostico de rechazo.
V.
Cambios histopatolgicos precoces.
VI. Rechazo agudo.
VII. Clasificacin del rechazo agudo renal (Banff).
VIII. Tratamiento del rechazo agudo.
IX. Rechazo crnico.

85
87
88
94
97
99
99
101
101
102

CAPITULO IX: MANEJO DE LAS INFECCIONES EN PACIENTES POST TRASPLANTADOS


I.
Aspectos generales.
II.
Profilaxis.
III. Enfoque clnico del paciente trasplantado renal con fiebre.
IV. Infecciones bacterianas.
V.
Infecciones virales.
VI. Infecciones por hongo.
VII. Infecciones por protozoos.
VIII. Protocolos especficos de prevencin de las infecciones.

103
105
107
108
110
111
114
115
117

11

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

I.

63

ANEXOS

119
-

Anexo 1: Ley N 1716 de Donacin y Trasplante de rganos, Tejidos y Clulas.

121

Anexo 2: Decreto N 24671 reglamentario de la Ley de 21 de junio de 1997.

125

Anexo 3: Resolucin Ministerial N 1051 Aprobacin manual de funciones de la


coordinacin nacional, regional y hospitalaria de trasplante.

Serie: Documentos Tcnico Normativos

12

137

Anexo 4: Evaluacin inicial del candidato a trasplante.

139

Evaluacin cardiolgica

139

Evaluacin ginecolgica

140

Evaluacin urolgica

141

Evaluacin vascular

142

Evaluacin gastroenterolgica

143

Evaluacin dental

144

Anexo 5: Registro de Unidades de dilisis.

145

Anexo 6: Registro de centros que realizan trasplante de rin.

146

Anexo 7: Registro de laboratorios de anlisis clnicos para la


realizacin de pruebas serolgicas.

147

Anexo 8: Registro de laboratorios de histocompatibilidad.

148

Anexo 9: Registro de unidades de terapia intensiva.

149

Anexo 10: Registro de mdios de transporte para los rganos y tejidos.

150

Anexo 11: Registro de pacientes receptores de rin.

151

Anexo 12: Notificacin de muerte enceflica.

152

Anexo 13: Certificacin de muerte enceflica.

154

Anexo 14: Autorizacin para la ablacin de rganos de donantes cadavricos.

156

Anexo 15: Formulario de retirada de riones.

157

Anexo 16: Autorizacin para implante de rganos de donantes cadavricos.

158

Anexo 17: Costos de la obtencin de rganos cadavricos.

159

Anexo 18: Reporte de trasplante de rganos de donantes cadavricos.

160

Anexo 19: Reporte de evolucin clnica de trasplante de rin.

161

Anexo 20: Autorizacin para la ablacin de rganos de donantes vivos.

162

Anexo 21: Certificado de baja mdica para donantes vivos.

163

Anexo 22: Autorizacin para el implante de rganos de donantes vivos.

164

Anexo 23: Reporte de trasplante de rganos de donante vivo.

165

Anexo 24: Consentimiento informado.

166

Comisin de elaboracin del Manual de Trasplante Renal

168

INTRODUCCIN

El presente Manual de Trasplante Renal de Bolivia, editado por el Programa de


Salud Renal del Ministerio de Salud y Deportes, ha sido elaborado en base al
Manual de Trasplantes publicado por el Ministerio de Salud y Deportes en
Septiembre del 2006, junto a representantes de la Sociedad Boliviana de
Trasplante, Sociedad de Nefrologa, Sociedad de Ciruga Cardiovascular,
Sociedad de Neurociruga, Sociedad de Urologa, Coordinaciones de Trasplante
y Equipos de Trasplante a nivel nacional.

El documento incluye diversos aspectos relacionados al trasplante renal con


donante vivo o cadavrico, as como la evaluacin del receptor, notificacin obligatoria de potenciales donantes, distribucin de rganos, manejo de listas de
espera, formularios a ser utilizados para la autorizacin e implante de rganos y
aspectos ticos.
Todos los conceptos se basan en la legislacin Boliviana actualmente vigente:
Ley N 1716 sobre la Donacin y Trasplante de rganos, Tejidos y Clulas del
5 de noviembre de 1996 (anexo 1), Decreto N 24671 Reglamentario de la Ley
de Trasplante del 21 de junio de 1997 (anexo 2), Resolucin Ministerial N 1051
que aprueba y pone en vigencia el Manual de Funciones de la Coordinacin
Nacional, Regional y Hospitalaria de Trasplante (Anexo 3).
Cumpliendo con los compromisos asumidos, este Manual ser actualizado de
forma permanente por el Programa de Salud Renal, en Coordinacin con las
Comisiones Nacional y Regionales de Trasplante y las Coordinaciones
Regionales de Trasplante de rganos, Clulas y Tejidos.

13

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

El Manual de Trasplante Renal se constituye no solo en un documento normativo; sino tambin orientador para todos aquellos profesionales del campo de la
salud que requieran o deseen adquirir un conocimiento integral de los diversos
aspectos relacionados al proceso de la donacin y procuracin de rganos,
manejo diagnostico y teraputico del donante y receptor, aspectos legales y procedimentales del trasplante, diagnstico de la muerte cerebral y su legislacin,
proporcionndoles la confianza necesaria para colaborar en los distintas etapas
del trasplante renal con donante vivo o cadavrico.

El continuo y desproporcionado crecimiento de pacientes con insuficiencia


renal crnica terminal (IRCT) y el reducido nmero de trasplantes renales
realizados, fueron el incentivo para la elaboracin y publicacin de este
documento, con la esperanza de que contribuya al inicio de las actividades
encaminadas al desarrollo de un Programa de Trasplante Renal efectivo.

P.N.S.R
(Programa Nacional de Salud Renal)

Serie: Documentos Tcnico Normativos

14

CAPTULO I
COMISIONES COORDINADORAS Y
COORDINACIONES REGIONALES
DE TRASPLANTE

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

15

COMISIONES COORDINADORAS Y
COORDINACIONES REGIONALES DE TRASPLANTE

I. GENERALIDADES
Teniendo como objetivo la imperiosa necesidad de aumentar la captacin de rganos en
Bolivia, as como de reglamentar e incentivar la bsqueda y captacin de riones en el pas
asegurando una justa distribucin, el Ministerio de Salud y Deportes mediante la
Resolucin Ministerial N 1051 de fecha 7 de diciembre aprob y puso en vigencia el
Manual de Funciones de la Coordinacin Nacional, Regional y Hospitalaria de Trasplante
documento que contiene las funciones de las diversas Comisiones Coordinadoras Nacional
y regionales de Trasplante; delimitando tambin las funciones y obligaciones de las
Coordinadoras Regionales de Trasplante de rganos, Clulas y Tejidos. (anexo 3)
II. COMISIN COORDINADORA NACIONAL
Es la Comisin encargada de asesorar al Programa Nacional de Salud Renal cuando este
lo requiera en el tema de trasplante.

17

1.

Promover la investigacin en el campo del trasplante

2.

Identificar e informar a las autoridades correspondientes sobre cualquier incumpli


miento de la Ley Nacional de Trasplante.

3.

Vigilar que todo el procedimiento de donacin, procuracin, distribucin y trasplante


de rganos sea efectuado dentro el marco de la legalidad y los principios ticos.

Se encuentra conformada por tres miembros:


*

Un representante del Ministerio de Salud y Deportes

Un representante de la Sociedad Boliviana de Trasplante de

Un representante de la Academia Boliviana de Medicina

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

Dentro de sus funciones se encuentran:

rganos y Tejidos

III. COMISIN COORDINADORA REGIONAL


Esta Comisin tiene las mismas facultades de la Comisin Coordinadora Nacional, no obstante su rea de influencia queda restringida a su respectiva regin.

Fue creada con el objetivo de optimizar la obtencin y disponibilidad de rganos y tejidos


para trasplante, garantizando la equidad en el acceso a listas de espera y su distribucin.
Se encuentra conformada por tres miembros:
*
*
*

Un representante de SEDES regional


Un representante de la Sociedad Departamental de Trasplante de rganos y Tejidos.
Un representante de la Academia Boliviana de Medicina

Dentro sus funciones se encuentran el asesoramiento y vigilancia de las acciones y determinaciones de la Coordinacin Regional de Trasplante.
IV. COORDINACIN REGIONAL DE TRASPLANTE
Esta constituida por un grupo de profesionales especficamente formados en coordinacin,
cuyas funciones deben ser cumplidas en dependencias del SEDES correspondiente.
La Coordinacin Regional estar integrada por:

18

1. La Coordinadora Regional (profesional responsable de la gestin del proceso de donacin de rganos y tejidos en una regin y su rea de influencia). Este profesional es el
nico facultado para autorizar la donacin e implante de rganos en su respectiva
regin.

Serie: Documentos Tcnico Normativos

2. Asistente de Coordinacin (profesional en salud que participar en la gestin operativa


del proceso de donacin).
3. Secretaria General
4. Coordinador Hospitalario (profesional en salud a cargo del proceso de donacin de rganos y tejidos en un centro hospitalario que cuente con Unidad de Terapia Intensiva
donde se generen potenciales donantes con muerte cerebral).
La Coordinacin Regional de Trasplante tiene como una de sus funciones ms importantes la bsqueda activa de potenciales donantes, la distribucin equitativa, la supervisin y
apoyo al Coordinador Hospitalario para el mantenimiento clnico de los potenciales donantes y todo el proceso de la donacin.

CAPTULO II
SELECCIN, EVALUACIN Y
PREPARACIN DEL RECEPTOR
PARA TRASPLANTE

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

19

SELECCIN, EVALUACIN Y PREPARACIN


DEL RECEPTOR PARA TRASPLANTE

I. GENERALIDADES
La preparacin de los pacientes con insuficiencia renal crnica que accedern ha un trasplante renal debe comenzar desde el momento en que se reconoce la progresin de la
enfermedad. Los beneficios en la expectativa de vida y calidad comparada con la dialisis
es lo que atrae a los pacientes al trasplante, razn por la cual estos deben ser evaluados
antes de iniciar el tratamiento dialtico.
Lamentablemente muchos pacientes son diagnosticados con sntomas inminentes de uremia e inician dialisis en corto tiempo.
Se ha comprobado que los pacientes que se trasplantan antes de iniciar dialisis o durante
los primeros 6 meses tienen una sobrevida a 5 y 10 aos, 20 a 30% mayor que la poblacin que se encuentra en dialisis por un periodo mayor a dos aos; este beneficio esta relacionado sobretodo a los efectos cardiovasculares que la dialisis provoca a largo plazo.

21

II. SELECCIN DEL PACIENTE CANDIDATO A TRASPLANTE


La consideracin bsica para que un paciente sea considerado candidato a transplante
renal es:
1. Ser portador de Insuficiencia Renal Crnica en Estado V (Ccr menor a 15 ml/min)
III. EVALUACIN INICIAL DEL CANDIDATO A TRASPLANTE
A. Evaluacin clnica, laboratorial y de examenes complementarios.
1. Condicin clnica: peso, talla, ndice de masa corporal, superficie corporal, temperatura, estado hemodinmico (tensin arterial, frecuencia cardiaca).
2. Evaluacin e informe cardiolgico.
3. Evaluacin e informe por ciruga vascular.
4. Evaluacin gastroenterologa.

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

Existen numerosas causas que retrasan la evaluacin temprana para trasplante; sin
embargo, es responsabilidad de los nefrlogos, del personal de las unidades de dialisis, del
equipo de trasplante y particularmente de los mismos pacientes quienes deben minimizar
este retraso.

5.
6.
7.

Evaluacin ginecolgica.
Evaluacin urolgica.
Evaluacin odontolgica.

Todas las evaluaciones anteriormente sealadas deber ser realizadas de acuerdo a formulario nico por tipo de especialidad. ( anexo 4)
12. Laboratorio:
a)
b)
c)

d)
e)

f)
g)
22

Serie: Documentos Tcnico Normativos

h)
i)
j)
k)

Grupo sanguneo
Hemograma completo, ferremia, saturacin de transferrina y ferritina srica, recuento
de reticulocitos.
Qumica sangunea: urea, creatinina, cido rico, Na, K, Ca, P, PTH, bilirrubina total
y directa, GOT, GPT, GGT, fosfatasa alcalina, lpidograma, protenas totales, albmina.
Pruebas de coagulacin: TP - INR, TTPA, tiempo de sangra.
Serologa: HVBsAg, HVBcAc (IgG, IgM), HVCAc, HIV, CMV (IgG e IgM), serologa
para toxoplasma (IgG e IgM), TIF, HIA Chagas, RPR, Epstein Barr, Herpes I y II. PCR
para BK (si existe disponibilidad), PPD (si existe disponibilidad)
Examen general de orina.
Cultivo de orina para grmenes comunes y Lowenstein Jensen en pacientes sospechosos de Tuberculosis Urinaria.
Aclaramiento residual de creatinina / proteinuria de 24 horas en caso necesario.
Coproparasitolgico seriado. (bsqueda de Strongiloides stercoralis)
Gota gruesa en pacientes provenientes de reas endmicas.
Pruebas de Histocompatibilidad en laboratorio certificado por la Coordinacin
Regional de Trasplante:tipificacin HLA clase I y clase II, Cross match con donante,
auto cross match y P.R.A. (si existe disponibilidad) con especificidad antignica.

13.
Inmunizacin: su administracin deber ser efectuada cumpliendo las siguientes
consideraciones:
a) Aspectos generales.
Revisar el calendario de vacunas y completarlo antes de indicar medi
das de inmunosupresin.
El paciente debe recibir el esquema habitual de inmunizacin antes del trasplante.
Utilizar esquemas de inmunizacin acelerada. En caso de Hepatitis si no fue posible aplicar el esquema 0,1 y 6 meses; considerar su aplicacin los das 0,7 y 21.
Considerar revacunacin contra Hepatitis B en todos aquellos que presenten ttulos
de anticuerpos anti HVBsAg menores a 10 mUI/ml.
En pacientes susceptibles a la vacuna contra Hepatitis A, administrar 2 dosis con
intervalos de 6 meses.
La vacuna triple viral (sarampin, rubola y paperas) y la vacuna contra la varicela
debe ser aplicada 4 semanas antes del trasplante renal.
A contactos intradomiciliarios susceptibles, aplicar las vacunas: varicela, triple viral,

influenza y polio inactivada.


b) Aspectos especficos para paciente peditrico.
Hepatitis B
* Hasta los 15 aos la dosis ser de 10 g
* Paciente en terapia de sustitucin renal (hemodilisis o dialisis
peritoneal) la dosis ser de 20 g por dosis.
Vacuna neumoccica
* Menores de 2 aos recibirn la vacuna heptavalente
* Todos los pacientes mayores de 2 aos recibirn la vacuna 23
valente.
Vacuna contra la influenza
* Aplicar la vacuna anualmente desde los 6 meses
* Mayores de 9 aos que reciban la vacuna por primera vez, se
recomienda dosis de refuerzo a las 4 semanas.
c) Aspectos especficos para paciente adulto.
Todos los pacientes deben recibir refuerzo de la vacuna contra neumococo 23 valente si la vacunacin previa fue mayor a 5 aos.
Aplicar la vacuna contra influenza anualmente.
Vacuna Hepatitis B

23

* Pacientes en terapia de sustitucin renal recibirn el doble de la


dosis habitual que es de 40 g.

a. Pacientes pre dilisis.


Se recomienda el trasplante precoz, los pacientes ideales para trasplante precoz son
aquellos con aclaramiento de creatinina mayor a 15 ml/min/1.73 m2, sometidos a tratamiento conservador con dieta pobre en protenas, sin sobrecarga de volumen ni manifestaciones urmicas.
b. Pacientes en hemodilisis.
Se deber lograr la dialisis adecuada del paciente.
c. Pacientes en dilisis peritoneal definitiva.
El paciente debe tener una dialisis peritoneal adecuada en cualquiera de sus modalidades
y de ser posible recibir tratamiento de hemodilisis previo al trasplante renal.

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

IV. EVALUACIN DEL TRATAMIENTO SUSTITUIVO DE LA FUNCIN RENAL.

V. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS AL TRASPLANTE RENAL


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Cncer reciente o metasttico, con sobrevida menor a 2 aos


Infeccin activa no tratada
Enfermedad extrarrenal severa irreversible
Enfermedad psiquiatrita que impida el uso continuo de inmunosupresin
(Esquizofrenia, Psicosis).
Abuso de drogas: alcohol, cocana, morfina, herona (actualmente)
Dificultad para cumplir con medicacin inmunosupresora y seguimiento medico.
Miocardiopatas terminales (ICC IV).
Coronariopatas no tratables.
Insuficiencia heptica sin opcin de trasplante heptico.
Hipersensibilizados con prueba cruzada positiva

VI. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS PARA TRASPLANTE RENAL

Serie: Documentos Tcnico Normativos

24

1. Cncer diagnosticado en los ltimos 5 aos, segn diagnostico y pronostico de especialidad de Oncologa (Ref: Tabla de directrices periodos de espera libres de tumor.
T.R. Danovitch).
2. Enfermedad vascular perifrica con claudicacin intermitente y enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, segn diagnostico y pronostico de especialidad de Neumologa.
Paciente con historia de abuso de drogas (alcohol, cocana, morfina, herona) e intento de suicidio que hubiera completado con xito un programa de rehabilitacin y
seguimiento por especialidad de Psiquiatra.
3. VIH positivo, con valoracin e informe de especialidad de Infectologa.
4. HCV positivos, previa valoracin gastroenterolgica y estudio anatomo patolgico.
5. Complicaciones macrovasculares de la Diabetes Mellitus: Amputacin supracondlea
bilateral.
6. Peso menor a 10 kg.
VII. FIRMA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO POR PARTE DEL RECEPTOR
La evaluacin de trasplante no solo implica la valoracin mdica del potencial receptor, sino
tambin la informacin que se proporciona al paciente para que conozca las opciones de
trasplante y su relevancia en su bienestar.
Se recomienda que el potencial receptor asista a una sesin informativa, preferentemente
acompaado de su familia, a objeto de explicarle las opciones de un donante vivo o cadavrico, los riesgos de la ciruga y la inmunosupresin, los resultados en sobrevida del injerto, los eventos de rechazo, el riesgo aumentado de infecciones oportunistas, malignidad y
mortalidad. El paciente debe saber que an en casos de un trasplante exitoso, este puede
ser que no sea de por vida y que podra volver a dialisis en un futuro.

Este conocimiento contribuir a que asuma conciencia sobre la importancia de cumplir con
todas las indicaciones, los medicamentos y controles peridicos para mantener su funcin
renal adecuada.
Luego de que el paciente a recibido toda la informacin anteriormente sealada, el medico nefrlogo que fuera responsable de la administracin de tratamiento dialtico deber
proporcionar al potencial receptor el formulario de consentimiento informado para su
firma, en cuyo caso dar inicio a todos los procedimientos necesarios para su Trasplante
Renal. (Anexo 23)
VIII. PRESENTACIN DEL CASO AL EQUIPO DE TRASPLANTE POR PARTE DEL
MDICO NEFRLOGO.
El medico nefrlogo responsable del potencial receptor deber presentar el caso del
paciente ante el equipo de trasplante que se asuma la responsabilidad de realizar este procedimiento, a objeto de proporcionar toda la informacin necesaria para efectivizar un trasplante exitoso.

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

25

CAPTULO III
TRASPLANTE DE RIN
PROCEDENTE DE DONANTE
VIVO

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

27

TRASPLANTE DE RIN PROCEDENTE


DE DONANTE VIVO

I. PRINCIPIOS BIOTICOS
La donacin de rganos por personas vivas se basa en el principio biotico de beneficencia, que no slo justifica, sino incluso recomienda la donacin de un rgano doble como el
rin, para salvar la vida de otra persona.
II. REQUISITOS
Los requisitos para proceder a la donacin de un rin en vida se basan en dos principios
bioticos, la autonoma y gratuidad, segn los cuales para proceder a la ablacin en vivo,
el donante debe otorgar su consentimiento libre, debiendo cumplir los siguientes requisitos:
A. Mayora de edad

1. Que el trasplante tenga el fin de salvar la vida de un paciente familiar prximo (hermano, padre o madre)
2. Que el menor tenga la madurez mental suficiente como para tomar la decisin, misma
que deber estar certificada por un psiclogo clnico o psiquiatra
3. Que ambos progenitores o representantes legales otorguen el consentimiento escrito, previa aceptacin por parte del potencial donante.
4. Que se cuente con una autorizacin judicial.
B. Capacidad mental
Para que una persona pueda autorizar la ablacin de uno de sus riones en vida, tiene que
tener uso de razn y la suficiente capacidad y madurez mental como para tomar esa decisin, misma que debe estar respaldada por el dictamen de un psiclogo clnico o psiquiatra. Esto implica necesariamente que cualquier persona con perturbacin de sus facultades
mentales de forma temporal o definitiva no puede donar sus riones.

29

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

La legislacin boliviana seala que la mayora de edad se alcanza a los 18 aos, por
tanto, es la edad a partir de la cual se pueden donar rganos. En casos excepcionales
el Programa Nacional de Salud Renal del Ministerio de Salud y Deportes, esta facultada
a aceptar la donacin por parte de menores de edad, siempre y cuando se cumplan los
siguientes criterios:

C. Ausencia de presiones
El donante debe otorgar el consentimiento en forma libre, sin estar sometido a presiones familiares, sociales ni de ninguna otra naturaleza. A objeto de precautelar el libre
consentimiento del donante y slo de manera excepcional, se permitir que padres, hijos
o hermanos, recluidos en crceles o cuarteles puedan ser donantes vivos.
D. Informacin suficiente y adecuada
Para que una persona pueda donar un rin, es necesario que previamente haya sido
bien informada, acerca de los motivos de la donacin, los resultados que se esperan
conseguir con la ciruga del trasplante, los riesgos inmediatos y los eventuales riesgos
futuros, utilizando para tal efecto un lenguaje claro y sencillo y de ser conveniente en su
lengua nativa. Todos esto aspectos debern estar respaldados por el respectivo documento de Consentimiento Informado.
E. Autorizacin escrita

30

El receptor debe expresar de forma escrita su consentimiento para ser sometido a un


trasplante renal, debiendo firmar el formulario de autorizacin de ablacin de rganos,
clulas y tejidos de donante vivo (anexo 21), misma que debe ser autenticado por un
notario de fe pblica.

Serie: Documentos Tcnico Normativos

F. Gratuidad
Los riones forman parte del cuerpo humano y contribuyen a la salud de la persona; por
lo tanto, no deben ser considerados como objetos comerciables ya que su comercializacin va en contra de la dignidad humana. En Bolivia, el artculo 17 de la Ley de Donacin
y Trasplante, prohbe expresamente la comercializacin y seala que todos los actos de
cesin de rganos o tejidos con fines teraputicos, debern ser realizados de manera
gratuita (anexo 21).
III. DERECHOS DE LOS DONANTES
A. Adecuada atencin mdica
Se debe asegurar en todo momento, que el donante no sufra ningn perjuicio actual ni
futuro, recibiendo la atencin mdica adecuada y la administracin farmacutica post
operatoria mas apropiada.
El donante vivo relacionado quedara registrado y bajo vigilancia de su estado de salud
renal, con controles peridicos gratuito en los servicios de salud pblicos, de la seguridad social y seguro privados, quienes asumirn los costos de manera institucional, de
por vida.
El donante vivo relacionado que desarrollara insuficiencia renal crnica terminal, recibir tratamiento de hemodilisis, siendo los servicios pblicos, de la seguridad social y

seguros privados que corresponda los que asuman los gastos de esta modalidad de tratamiento dialtico hasta que acceda a un trasplante renal.
B. Gastos peri-operatorios
Todos los gastos efectuados durante la seleccin, evaluacin, preparacin, ciruga y
post operatorio del donante vivo, debern ser cubiertos por el receptor (si es privado) o
por la institucin aseguradora y seguros privados, incluyendo compra de servicios (si el
receptor est asegurado).
C. Proteccin laboral
La Ley 1716 de Donacin y Trasplante de rganos, Clulas y Tejidos, en su artculo 8 indica expresamente que los donantes gozan de la proteccin conferida por la Ley General
del Trabajo y tienen derecho a beneficiarse de la baja mdica correspondiente por el tiempo consignado en el formulario expresamente elaborado para el efecto (anexo 22)
IV. EVALUACIN Y MANEJO DEL DONANTE VIVO PARA TRASPLANTE DE RIN.
A. Criterios legales y requisitos para la donacin en vivo

1. Edad entre 18 y 70 aos.


2. Consentimiento informado y voluntario luego de una explicacin detallada de los objetivos de la donacin, riesgos y beneficios para el paciente y el donante.
3. Estado de salud fsica y mental normal.
4. Ausencia de presiones o retribuciones econmicas o de otra naturaleza para la donacin.
B. Informacin clnica
1. Edad: pueden ser donantes de rin desde los 18 a 70 aos.
2. Antecedentes patolgicos: son los mismos que en donante cadavrico.
C. Criterios de exclusin
1. Contraindicaciones relativas para donacin.
a)

b)

Factores de riesgo para enfermedad cardiovascular: historia familiar, obesidad, hipertensin arterial, diabetes y hbito tabquico, son importantes en mayores de 35 aos
de edad.
Anemia o alteracin en leucocitos o plaquetas.

31

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

En el potencial donante vivo se debern cumplir los siguientes requisitos para aceptar la
donacin:

2. Contraindicaciones absolutas para donacin.


a)
b)
c)

Infeccin activa
Neoplasia (descartar neoplasia fuera del sistema nervioso central)
Rin nico o malformacin de uno de los rganos a ser donado.

D. Estudios complementarios iniciales


1. Grupo sangu neo:debe ser necesariamente del grupoO o similar al del potencial
receptor.
2. Hemograma: la anemia o cualquier alteracin en el recuento de glbulos blancos o
formula leucocitaria y plaquetas contraindican la donacin en ese momento.
3. Nitrgeno ureico y creatinina: los valores deben estar obligatoriamente dentro de
parmetros normales.
4. Examen completo de orina: no debe mostrar ningn tipo de alteracin.
5. Ecografa abdominal: la presencia de rin nico o alteraciones morfolgicas en uno
o dos riones contraindican la donacin del rin.
E. Otros exmenes complementarios y de laboratorio

Serie: Documentos Tcnico Normativos

32

1. Informacin serolgica:
a) HBsAg = antgeno de superficie para hepatitis B
b) HIV = anticuerpos contra virus inmunodeficiencia humano
c) CMV IgG/IgM = ttulos de anticuerpos contra el citomegalovirus
d) Hepatitis C = anticuerpos contra el virus de la hepatitis C
e) Serologa para virus de Epstein Barr = IgG, IgM
f) HAI y TIF Chagas = serologa para Chagas
g) RPR = serologa para Sfilis
h) TOXOPLASMA = serologia para Toxoplasmosis IgG e IgM
Resultados positivos para hepatitis B, C o para HIV contraindican la donacin de rganos. Otros resultados positivos para IgM debern ser tratados antes de la donacin.
F. Compatibilidad del donador con el receptor
1. Grupo Sanguneo.
a) Donador y receptor deben ser del mismo grupo A, B o AB.
b) Un donador del grupo O puede beneficiar a receptores de los grupos A,
B, AB o O.
2. Cross-Match (prueba cruzada).
a) Todo donante debe tener un cross-match negativo con el receptor inme
diatamente antes del trasplante

3. Compatibilidad HLA.
a) El donante debe compartir al menos un haplotipo o un B y un DR
G. Otros exmenes complementarios y de laboratorio.
1. Radiografa de trax.
2. Urografa IV: la presencia de anomalas morfolgicas en la va urinaria no contraindica la donacin si la funcin renal por separado es normal.
3. Aortografa global, arteriografa renal selectiva bilateral o angiotomografa
renal: idealmente debera haber una sola arteria, una sola vena y un sistema colector en cada lado; la presencia de arterias dobles no contraindica la donacin. El estudio de la anatoma vascular tradicionalmente debe realizarse mediante la cine angiografa por sustraccin digital; sin embargo, actualmente la angio - TAC helicoidal de
abdomen ofrece imgenes de mejor calidad en un tiempo mnimo, con un riesgo despreciable, sin ninguna morbilidad y a un costo considerablemente menor.
H. Documentos legales
33
Antes de proceder con el trasplante, se debe contar con el formulario de Autorizacin de
Ablacin de rganos de Donante Vivo firmado por el donante (Anexo 21), mismo que
debe estar autentificado por Notario de Fe Pblica y el formulario de Autorizacin para
el Implante de rganos de Donante Vivo firmado por el receptor (Anexo 23).

A. Inmediata
Los centros de trasplante debern reportar tal como lo dispone el Artculo 14 del Decreto
Reglamentario 24671 (anexo 2), todos los trasplantes de rganos o tejidos realizados
con donante vivo en los formularios respectivos (anexo 24), cuyos originales deben ser
presentados en las 48 horas de realizado el trasplante a la Coordinacin Regional de
Trasplante quien remitir la informacin consignada al Programa de Salud Renal del
Ministerio de Salud y Deportes de forma trimestral.
B. Evolucin posterior.
El equipo mdico-quirrgico responsable del trasplante, comunica a la Coordinacin
Regional de Trasplante, el nombre del receptor y los dems detalles tcnicos y clnicos
del intra y postoperatorio del trasplante de rin. Los Informes de evolucin clnica al
final del primer, sexto y doceavo mes post trasplante (anexo 19 y 20). La puesta al da

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

V. Informacin post trasplante

de los informes es de responsabilidad de los equipos de trasplante; imprevistos clnicos


o quirrgicos importantes, tales como crisis de rechazo, infecciones o nuevas cirugas,
son tambin informados a la Coordinacin Regional de Trasplante y por su intermedio al
Programa de Salud Renal del Ministerio de Salud y Deportes de forma trimestral.

34

CAPTULO IV
TRASPLANTE DE RIN
PROCEDENTE DE DONANTES
CADAVRICOS

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

35

TRASPLANTE DE RIN PROCEDENTE DE


DONANTES CADAVRICOS

I. DETECCIN DE POTENCIALES DONANTES Y NOTIFICACIN.


A. Deteccin de potenciales donantes.
Desde que los trasplantes de rin se concretarn, importantes avances tcnicos a partir de la dcada de los 70 hicieron rutinario este procedimiento, logrando la rehabilitacin
de pacientes portadores de insuficiencia renal crnica terminal. Uno de los factores limitantes ms importantes es la disponibilidad de rganos para trasplante, de esta forma,
se torn imperiosa la necesidad de incrementar la obtencin de rganos procedentes de
cadver para cubrir la gran demanda existente; para lo cual ha sido necesario la creacin de sistemas organizados de obtencin de rganos y tejidos con reglamentacin
adecuada para asegurar su eficiencia y correcta aplicacin.

El trabajo conjunto entre el equipo mdico de las unidades de cuidados intensivos, neurlogos y neurocirujanos en la identificacin y captacin de donantes junto con la concientizacin de la poblacin facilita la captacin de rganos.
La creacin un Programa de Trasplante Renal y las Coordinaciones Regionales e
Intrahospitalarias tienen funciones especificas detalladas en el manual de coordinacin
en el que se incluye los aspectos administrativos, de formacin del personal de salud,
de fomento a la donacin a travs de la educacin a la poblacin en general y a la coordinacin de todo el proceso donacin y trasplante de acuerdo a normas establecidas y
dentro de un marco legal que permita un proceso trasparente de asignacin justa y equitativa a todos los pacientes que se encuentran registrados en una lista de espera nacional.
B. Notificacin de pacientes potenciales donantes cadavricos.
La responsabilidad de identificar los potenciales donantes y notificar a la Coordinacin
Regional de Trasplante es de cada profesional de la salud que trabaja en un Hospital
que provee atencin mdica y est legalmente establecido.

37

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

En Bolivia, la Ley de Trasplantes vigente desde 1996, determina el consentimiento


adquirido (voluntad en vida de ser donante despus de la muerte) y la autorizacin
expresa y escrita por parte de la familia para la donacin. Esta determinante, aparentemente simple, es fundamental para la obtencin de los riones siendo la prctica de la
solicitud de donacin a la familia, un acto de respeto a ser mantenido e incentivado.

Todas las notificaciones, sean vlidas o no, ya sea completa o no el proceso de donacin sern registradas en un libro foliado. Esta informacin ser posteriormente cruzada
con los registros de muerte de los hospitales con terapia intensiva para corroborar la
notificacin en todos los casos.
Los potenciales donantes de rganos son pacientes que estn en muerte enceflica
mantenidos artificialmente, generalmente victimas de trauma craneano, anoxia cerebral,
accidentes cerebrovasculares, tumores cerebrales no metastizantes que debern ser evaluados exhaustivamente para determinar si son donantes de rganos apropiados.
Estos pacientes al requerir un manejo especializado en la mayora de los casos se
encuentran en Unidades de Terapia Intensiva por lo que sta responsabilidad recae primariamente sobre ellos; sin embargo, la identificacin y manejo de estos pacientes se
inicia en algunos casos, en la sala de emergencia y mas all an, en las ambulancias
que son el primer contacto con pacientes crticos, de acuerdo a las circunstancias; por
lo que ellos deben considerar siempre esta alternativa e iniciar un manejo apropiado.

Serie: Documentos Tcnico Normativos

38

Es recomendable que la notificacin a la Coordinacin Regional se realice lo ms antes


posible, cuando ya se sospecha del diagnostico que lleva a un dao irreversible, an
antes de la certificacin medica de muerte cerebral. Esto facilitar la labor del coordinador hospitalario que se apersonar a la unidad, se realizar una primera evaluacin para
descartar contraindicaciones y colaborar con el personal mdico. Es imprescindible que
el acercamiento a la familia para tocar el tema de donacin se lo realice siempre una vez
confirmado el diagnostico de muerte cerebral y no antes, adems es importante que sea
personal entrenado especficamente para ello, preferentemente de la coordinacin,
acompaado por personal medico de la terapia intensiva a cargo del paciente.
II. DIAGNOSTICO DE MUERTE CEREBRAL Y CERTIFICACIN
A. Consideraciones generales
El paro total e irreversible de las funciones cerebrales equivale a la muerte del individuo,
conforme a lo establecido de forma internacional.

1. Coma de etiologa conocida:


La causa del coma debe estar definida y debe ser resultante de una lesin cerebral
demostrada, irrecuperable y responsable del cuadro actual, confirmada por exmenes
complementarios apropiados.
2. Ausencia de movimientos voluntarios
El coma debe ser aperceptivo, con arreactividad inespecfica, dolorosa y vegetativa
luego de un mnimo de 6 horas de atencin mdica. Para afirmar que se trata de un
coma no reactivo, se debe constatar la ausencia de respuestas a la estimulacin dolorosa intensa en facies, tronco y miembros, as como a las estimulaciones sonora y luminosa. Los movimientos de descerebracin y decorticacin deben estar ausentes,
pudiendo sin embargo, estar presentes los reflejos espinales.
3. Ausencia de reflejos del tronco cerebral.
Entre los reflejos del tronco cerebral, se incluyen los reflejos pupilares, cornales, culoenceflico, oculovestibular y del vmito.
La ausencia del reflejo pupilar se constata al observarse una falta de reaccin pupilar a
la estimulacin por un foco luminoso intenso (linterna) en un ambiente oscuro.

39

La demostracin de la ausencia del reflejo oculocefalogiro, debe evitarse en pacientes


con sospecha de fractura de columna cervical; en el resto, se constata una ausencia de
la desviacin de la mirada durante rotacin de la cabeza en sentido horizontal o vertical.
La demostracin de la ausencia del reflejo vestibular solo puede demostrarse cuando el
examen otoscpico revela una integridad normal del conducto auditivo externo y se
caracteriza por una ausencia en la desviacin de los ojos luego de la estimulacin timpnica con 60 mL agua fra a 0 - 5 C.
La ausencia del reflejo de tos, se demuestra al observar una ausencia en la respuesta
a la estimulacin de la traquea por catter introducido a travs de la cnula.
La ausencia del reflejo nauseoso, se demuestra al observar una ausencia en la respuesta a la estimulacin farngea con un baja lenguas.
4. Positividad del test de apnea
El test de apnea permite confirmar la ausencia de movimientos respiratorios, luego de la
estimulacin mxima de los centros respiratorios bulbares por la hipercapnea. Para ser

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

La ausencia del reflejo corneal se constata al no observarse una respuesta luego de la


estimulacin dolorosa de la crnea con un hisopo.

vlido, la hipercapnea deber ser de por lo menos 50 mmHg (a nivel del mar), sin la ocurrencia concomitante de hipoxia. Para realizar correctamente el test de apnea, se deben
seguir los siguientes pasos:
a) Estabilizacin de la PC02 arterial en aproximadamente 40 mmHg, confirmado por la
gasometra inicial del test.
b) Oxigenacin con 02 a 100% por 10 minutos.
c) Desconexin del respirador y manutencin de un catter traqueal con 02 a 6 L/min.
d) Observacin de la presencia de movimientos respiratorios por 10 minutos, siendo al
final colectada nueva gasometra arterial.
El test ser positivo para la apnea si al final del periodo de observacin, la PC02 alcanza el nivel de 50 mmHg sin la presencia de movimientos respiratorios. En caso de que
la PC02 no alcance los 50 mm/Hg, se deber repetir el test, calculando un aumento
medio de la PC02 de 3 mmHg/min en adultos y de 4 mmHg/min en nios (en stos, la
duracin del test ser de solo 5 minutos).
5. Criterios de exclusin de la muerte cerebral

40

Se excluye la posibilidad de muerte cerebral, cuando los criterios arriba mencionados se


presentan en el curso de un coma eventualmente reversible, tal como ocurre en los trastornos metablicos severos, intoxicaciones por drogas depresoras del SNC o hipotermia
menor a 34 C.

Serie: Documentos Tcnico Normativos

6. Periodo de observacin e intervalo entre las pruebas.


El perodo de observacin de este estado clnico deber ser de por lo menos 6 horas.
La repeticin de las pruebas tiene por finalidad detectar la presencia de las condiciones
clnicas potencialmente reversibles y mencionadas anteriormente. En los casos de
lesin enceflica de tipo anxica - hipxica este intervalo de observacin deber ser de
18 horas.
7. Pruebas confirmatorias optativas.
No siempre es posible emplear todos los mtodos de diagnostico de muerte cerebral
como para cualquier diagnostico medico, debe emplearse todos los mtodos que la prudencia de los mdicos que diagnostican exijan, por su accesibilidad y difusin se recomienda un electroencefalograma u otro estudio como doppler cerebral o arteriografa de
cuatro vasos.
En caso de que las pruebas confirmatorias sean positivas y se demuestre la ausencia
de la actividad elctrica cerebral o de perfusin sangunea, se puede certificar de inmediato la muerte cerebral, no siendo necesario repetir ninguna de las observaciones antes
mencionadas.

La ausencia de la actividad elctrica cerebral se demuestra por el EEG, con un silencio


elctrico cerebral (isoelctrico), realizado conforme las normas tcnicas de la American
EEG Society.
El estudio de potenciales evocados del tronco cerebral es de utilizacin opcional, como
confirmacin de la ausencia de actividad del tronco cerebral determinada clnicamente
o en las situaciones en que la presencia de lesiones en la cara y el cuello imposibilite la
realizacin del examen clnico.
La ausencia de perfusin sangunea cerebral puede demostrarse al observar una ausencia de flujo sanguneo durante 30 segundos en la angiografa de 4 vasos enceflicos,
por cateterismo o centellografa cerebral u otros mtodos de medicin de flujo sanguneo cerebral, tales como el Doppler transcraneal.
8. En casos de nios.
En los casos de recin nacidos los criterios diagnsticos deben considerarse tiles despus de 7 das de la agresin cerebral; en pacientes entre 7 das de edad y menores de
dos aos es necesario incrementar los periodos de observacin hasta 48 horas.
En pacientes entre 2 meses y un ao se recomienda dos examenes separados al menos
24 horas. Igualmente en el caso de nios se recomienda una prudente ampliacin de los
periodos de observacin clnica cuando sea difcil asegurar la irreversibilidad de la lesin
como es el caso de la encefalopata isquemicoanoxica. No obstante el empleo de tcnicas diagnosticas que estudian la perfusin cerebral para comprobar la parada circulatoria cerebral pueden acortar estos periodos de observacin.

41

Los exmenes clnicos debern ser realizados por lo menos por dos mdicos experimentados en la atencin de pacientes en estado de coma profundo y con lesin cerebral, siendo al menos uno de ellos, neurlogo o neurocirujano y el otro intensivista. Ninguno de estos
mdicos debe formar parte del equipo de trasplantes de rganos y tejidos.
10. Certificacin de la muerte cerebral
Despus de la realizacin del segundo examen, habiendo concordancia entre sus componentes en relacin a la confirmacin del estado de muerte cerebral, los miembros del
equipo mdico complementarn el llenado del formulario respectivo, firmndolo con la
declaracin de muerte cerebral (anexo 13).
Una vez constatado el paro total e irreversible de las funciones cerebrales en el paciente, el mdico a cargo de la UTI deber inmediatamente comunicar el deceso a sus responsables legales del paciente, antes de adoptar cualquier medida adicional.

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

9. Profesionales responsables

Es importante tambin la notificacin al coordinador hospitalario para dar inicio al proceso


de donacin que tendr efecto una vez se realice la entrevista familiar para la obtencin del
consentimiento, quien realizara la notificacin a la Coordinacin Regional de Trasplante,
entregando el formulario de notificacin de muerte cerebral correspondiente (anexo 12).
B. Legislacin Boliviana.
En nuestro pas tambin se han determinado criterios muy precisos y exigentes para la
certificacin de la muerte cerebral. Estos estn consignados en el anexo B del
Reglamento 24671 (anexo 2) que norma la Ley de Donacin y Trasplante de rganos y
se encuentran tambin consignados en el Formulario de Declaracin de Muerte Cerebral
correspondiente (anexo 13), que ser remitido con toda la documentacin pertinente en
caso de donacin cadavrica.
III. EVALUACIN CLNICA DEL POTENCIAL DONANTE EN MUERTE CEREBRAL.
La seleccin de un donante cadavrico de rganos es una tarea que implica una alta responsabilidad con el paciente receptor de dicho rgano ya que debemos asegurarnos que
no se transmitir infecciones o enfermedades malignas a travs del transplante y que adems es un rgano en condiciones ptimas para su posterior funcionamiento.

Serie: Documentos Tcnico Normativos

42

Es por ello, que el Ministerio de Salud y Deportes a travs del Programa Nacional de Salud
Renal ser el responsable de su normatizacin, contando para ello con el asesoramiento
de la Comisin Coordinadora Nacional; siendo responsabilidad de la Coordinacin
Regional de Trasplante, la supervisin estricta de sta informacin que ser recabada por
el Coordinador Hospitalario en los formularios especficos, quedando ellos en archivo para
posteriores verificaciones.
A. Evaluacin del donante cadavrico.
1. Notificacin del referido.
Se registrara el nombre, institucin, telfono de contacto, hora de llamada.
2. Informacin del donante.
a) Nombre.
b) Edad.
c) Sexo.
d) Direccin (departamento).
e) Telfono.
f) Persona responsable.
Nombre y Apellido
Relacin.
Direccin.
Telfono.

g) Persona que proporciona informacin.


Nombre y Apellido.
Relacin.
Direccin.
Telfono.
h) Hospital/unidad.
i) Fecha y hora de admisin.
j) Diagnostico de admisin y signos vitales.
k) Diagnostico actual.
l) Aspectos legales: homicidio, suicidio, muerte accidental.
3. Historia Clnica.
a) Antecedentes sociales.
Ocupacin.
Estado civil y relacin.
Abuso de substancias controladas.
Alcohol, cigarrillo.
Tatuajes o piercing.
Viajes recientes (ltimo ao) a reas endmicas.

4. Exmen Fsico.
a) Signos vitales actuales
General.
Cabeza y cuello.
Trax: cardiopulmonar.
Abdomen.
Extremidades.
Neurolgico.
5. Laboratorio.
a) Hemograma.
b) Grupo sanguneo.
c) Pruebas de coagulacin: PT, INR, aPTT.

43

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

b) Antecedentes mdicos.
Enfermedades pasadas (DM, HTA, Enf. Renal, hospitalizaciones)
Enfermedades recientes
Antecedentes quirrgicos (cirugas, accidentes)
Medicamentos (habituales y espordicos)
Transfusiones de sangre
Antecedentes obsttricos G A P C UPM
Antecedentes familiares (si es relevante)

d)
e)
f)
g)
h)
i)

Glicemia.
Perfil renal y electroltico: creatinina, BUN, Na, K, Ca.
Perfil heptico: AST, ALT, GGT, BT, BD, FA, Alb.
Perfil lipdico: colesterol, triglicridos.
Serologia A: Hepatitis B (AgS+core), Hepatitis C, HIV, RPR.
Serologia B: CMV IgG, IgM; EBV IgG, IgM, Toxoplasma IgG, IgM, Herpes
IgG, IgM, Chagas.
j) Bacteriologa: Gram y Zielh Nielsen (si hay indicacin).
k) Examen de orina y cultivo.
l) Hemocultivo x 3 si hay indicacin.
6. Exmenes complementarios.
a) Radiografa de trax
b) Ecografa abdominal y plvica
c) Tomografa de crneo ( si hay indicacin)
7. Evaluacin neurolgica.
44

a) Certificado de Muerte Cerebral.


8. Evaluacin del estado hemodinmico.

Serie: Documentos Tcnico Normativos

a) Signos vitales y monitoreo hemodinmico invasivo (si disponible)


b) Medicamentos vasopresores u otros: dopamina, noradrenalina, dobutamina
c) Balance de lquidos, diuresis horaria
9. Histocompatibilidad.

HLA A ___, ___; B ___, ___; DR ___, ____

IV. CRITERIOS CLNICOS PARA LA DONACIN DE RIONES DE PACIENTES EN


MUERTE CEREBRAL (DONANTE CADAVRICO)
A. Criterios Generales.
a) Edad.
No es un factor limitante, pero de preferencia para donantes de rin ser menor a 65
aos; en caso de donantes peditricos muy pequeos se evaluar si existe un receptor
con las mismas caractersticas o considerar el implante doble de ambos riones.

b) Riesgo de transmisin de enfermedades infecciosas


Es importante hacer una evaluacin para descartar enfermedades agudas y crnicas o
latentes, la cual debe ser realizada a travs de la historia clnica, misma que debe incluir
antecedentes sociales (abuso de drogas endovenosas), antecedentes mdicos y de la
hospitalizacin actual, en la que se debe prestar atencin a los factores de riesgo que
podran predisponer a infecciones transmisibles.
Efectuar un examen fsico minucioso ayudara a detectar posibles focos infecciosos, que
estn siendo tratados o no.
Los estudios complementarios y examenes de laboratorio generales y serolgicos juegan un papel importante para descartar posibles donantes.
Existen infecciones que no contraindican la donacin, pero que deben ser evaluadas ya
que pueden transmitirse y reactivarse en un paciente inmunodeprimido y requieren un
manejo profilctico apropiado y en algunos casos sern considerados como factor de
riesgo en el desarrollo de ciertas patologas. Este es el caso de serologia positiva para
citomegalovirus (CMV IgG) que tiene ciertas implicaciones en el manejo posterior del
paciente trasplantado que se abordar en ese capitulo.
45

Las infecciones bacterianas, que hayan sido tratadas con un esquema de tratamiento
completo y que actualmente no estn activas, como la infeccin urinaria relacionada al
cateterismo vesical, la infeccin de un catter venoso central tratado o la infeccin aislada del rbol traqueo bronquial, no contraindicarn el trasplante.
c) Descartar enfermedades malignas
Pacientes con tumores malignos que pueden metastizar sern descartados a excepcin
de tumores de piel no metastatizantes o algunos tumores cerebrales sin riesgo de
metstasis extracraneal. (Consensos internacionales.)
d) Viabilidad de los riones
Para asegurar la viabilidad de los riones se deber descartar la presencia de enfermedades renales, diabetes mellitus o hipertensin arterial de larga data y con complicaciones vasculares. La realizacin de un examen general de orina puede identificar la existencia de una nefropata previa. La dosificacin de creatinina srica es obligatoria.
Aumentos leves de la creatinina srica causados por la inestabilidad hemodinmica propia de la muerte cerebral debern ser evaluados cuidadosamente.

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

Cabe mencionar que en el caso de la Enfermedad de Chagas no activa pero con serologia positiva, esta no constituye una contraindicacin absoluta, salvo que se realice un
trasplante de corazn.

En caso de trauma abdominal o resucitacin cardiopulmonar, hipotensin, hipoxemia, se


deber evaluar que no haya compromiso de los riones.
B. Criterios Expandidos.
De existir gran demanda de rganos y dependiendo del equipo de trasplante, bajo ciertas circunstancias especificas se considerar los criterios expandidos; es decir, riones
que al ser implantados tienen una mayor frecuencia de no funcin primaria, de retardo
en el inicio de la funcin del injerto, mayor incidencia de rechazo y de nefropata crnica, que trae como consecuencia ms all del mayor tiempo de internacin, una menor
sobrevida del injerto a largo plazo y valores de creatinina ms elevados.
Estos riones son los que provienen de donantes mayores de 60 aos o mayores de 50
aos con hipertensin arterial de mas de 10 aos, muerte por accidente cerebrovascular o creatinina pre ablacin mayor de 1.5 mg/dl. Para una mejor evaluacin del grado
de compromiso histolgico se deber realizar una biopsia renal y segn los criterios del
Score de Remuzzi se tomar la decisin de aceptar o descartar esos riones.
V. CRITERIOS DE EXCLUSIN PARA DONANTE CADAVRICO.

Serie: Documentos Tcnico Normativos

46

A. Contraindicaciones Relativas.

Edad menor a 5 aos o mayor a 65 aos.


Infeccin bacteriana tratada; con germen y sensibilidad identificado.
Diabetes mellitus.
Hipertensin arterial u otra condicin que pueda haber deteriorado la funcin renal.
Enfermedad vascular severa, vasculitis.
Lupus eritematoso sistmico.
Perforacin intestinal con contaminacin fecal.
Necrosis tubular aguda no oligurica.
Tiempo de isquemia fra prolongada (mayor a 48 hrs).
Serologa positiva para sfilis (RPR).
Enfermedad activa de Chagas (IFI mayor 1:40-80)

B. Contraindicaciones Absolutas.

Edad mayor a 70 aos.


Sepsis bacteriana con shock o difusin orgnica.
Tumores malignos (excepto de piel no metastsicos)
Serologa positiva para Hepatitis B (HBsAg), Hepatitis C.
Serologa positiva para HIV
Conducta de alto riesgo: abuso de drogas endovenosas.
Infeccin diseminada micotica o viral (encefalitis).

Tuberculosis diseminada.
Fungemia.
Meningitis por Listeria M, Micobacteria Tuberculosis, hongos o protozoos y encefalitis
herptica.
Hipertensin arterial severa.
Insuficiencia renal aguda oligurica.
Isquemia caliente prolongada (paro cardiaco).

VI. MANEJO HEMODINMICO DEL DONANTE CADAVRICO.


A. Manejo Clnico del donante
El objetivo es proveer una perfusin y oxigenacin ptima de los rganos.
A continuacin sealamos las alteraciones fisiolgicas ms frecuentes en los pacientes
con muerte cerebral y la intervencin clnica necesaria para mantener la estabilidad
hemodinmica:
1. Prdida del tono vasomotor.
47
Es causa de hipotensin y debe manejarse de la siguiente manera:

Volumen para mantener una PVC 5 -12 cm H20


Dopamina para mantener una presin arterial sistlica ? a 100 mmHg

Puede ocasionar hipotermia, misma que debe prevenirse y tratarse con:

Frazadas trmicas.
Calentamiento del ambiente.
Fluidos IV y aire inspirado tibios.
Mantener al paciente entre 36.6 - 37.5 C.

3. Diabetes inspida.
De presentarse se deber seguir la siguiente conducta.

Proporcionar lquidos IV para reemplazar la orina eliminada cada/hora, aadir 50 mL


por hora.
Administrar vasopresina acuosa o DDAVP.
Realizar monitoreo de electrolitos y equilibrio cido base cada 4 horas.

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

2. Disfuncin hipotalmica.

4. Complicaciones pulmonares.
a) Apnea.

Ventilacin a volumen constante


Administrar la ms baja FiO2 para mantener PaO2 >=100
Tidal volumen de 10 -15 ml/kg, 5 cm PEEP.
b) Infeccin pulmonar.

Aspiracin endotraqueal cada hora con tcnica estril


Administrar antibiticos de amplio espectro
c) Edema pulmonar neurognico.

48

Aumentar la concentracin de oxgeno inspirado y la PEEP para obtener una PaO2 >
100 mmHg.

VII. MANTENIMIENTO CLNICO DEL PACIENTE DONADOR DE RGANOS EN MUERTE CEREBRAL.

Serie: Documentos Tcnico Normativos

El xito del trasplante renal depende en gran medida de un manejo clnico adecuado del
potencial donante en muerte cerebral, optimizando y manteniendo la funcin de los riones
a ser trasplantados hasta el momento de la ciruga de retirada y del implante de los mismos en el receptor.
Este manejo clnico adecuado implica cuidados en la asistencia de la funcin respiratoria,
hemodinmica, trmica, metablica y renal.
A. Asistencia respiratoria
Los potenciales donantes en muerte cerebral, obligatoriamente necesitan ser mantenidos con ventilacin mecnica, en modalidad controlada (ventilacin con presin positiva
intermitente), con todos los cuidados necesarios para garantizar una ventilacin y oxigenacin adecuadas.
La mayora de las veces, esto se logra administrando una fraccin de oxgeno inspirado (Fi
O2) hasta el 60% o ms, un volumen corriente (VC) de 10 a 20 mL/kg de peso y un tiempo
inspiratorio (TI) de 0,5 a 1,5 segundos, a fin de proporcionar una presin parcial de oxgeno
(Pa 02) de 100 mmHg, una saturacin de oxgeno en sangre arterial (Sat 02) mayor a 90% y
una presin parcial de dixido de carbono (Pa C02) de 40mmHg.

El uso de la oximetra digital puede ser de utilidad en la asistencia respiratoria.


B. Asistencia hemodinmica
Es necesario asistir la funcin cardiocirculatoria a fin de optimizar la perfusin de los
riones. Este control se realiza a travs de la medida de la presin arterial y por la monitorizacin cardiaca. La presin arterial sistlica debe permanecer superior a 100 mmHg.
En caso de que sea necesario, se mide la presin sangunea intra arterial. La presin
venosa central (PVC) y la presin capilar pulmonar (PCP) pueden suministrar informacin adicional importante para un adecuado manejo hemodinmico. La PVC es mantenida alrededor de 5 -15 cm de H20. En el tratamiento de la hipotensin, la administracin de volumen siempre debe anteceder al uso de drogas vasoactivas. Cuando no sea
posible mantener la presin arterial en niveles adecuados por medio de la infusin de
volumen, se debe iniciar la administracin de dopamina en dosis de 2 5 o mayores a
ug/kg/min.
C. Asistencia trmica
El mantener una temperatura corporal mayor a 35 C es un pre -requisito para el diagnstico de muerte cerebral. Una vez establecido este diagnstico, la hipotermia puede
tener efecto protector sobre los riones a ser removidos para trasplante.

49

D. Correccin de disturbios hidroelectrolticos

La diabetes inspida es debida a la necrosis de la neurohipfisis secundaria a la ausencia de flujo sanguneo cerebral en el estado de muerte enceflica. Como consecuencia,
disminuye la secrecin de hormona antidiurtica (ADH). No habiendo ms ADH circulante, el rin pierde la capacidad de concentrar la orina y conservar el agua.
El potencial donante presenta poliuria generalmente con un dbito urinario mayor a 300
mL/h, hipovolemia, hipotensin, hipernatremia e hipokalemia. Debido a la tendencia del
paciente en muerte enceflica a desarrollar un cuadro de diabetes inspida, se efecta
la reposicin volmica 50% con solucin salina isotnica (NaCI 0,9%) y 50% con solucin glucosada al 5%. Se mantiene el balance hdrico, reponiendo las prdidas urinarias
horarias y las prdidas insensibles (1.000 mL en las 24 horas). Si la diabetes inspida se
establece, se determina peridicamente el sodio y potasio sricos a fin de corregir los
disturbios existentes. Si es necesario, se utiliza la DDAVP (1-deamino, 8-D-arginina
vasopresina), un anlogo sinttico de la vasopresina. Este medicamento es administrado a travs de instilacin nasal, a dosis iniciales de 10 g. La accin de la DDAVP dura
entre 8 a 20 horas sin efecto presor.

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

Las alteraciones hidroelectrolticas caractersticas del estado de muerte cerebral, tales


como la diabetes inspida, la hipokalemia e hipovolemia son corregidas con el uso apropiado de soluciones hipotnicas, arginina vasopresina intranasal (dDAVP) o endovenosa e infusin endovenosa de soluciones conteniendo potasio.

E. Preservacin de la funcin renal.


La diuresis horaria del paciente en muerte cerebral, potencial candidato a donador de
rin es obligatoriamente monitorizada mediante una sonda vesical, debiendo oscilar
alrededor de 60 a 120 mL/hora. Si el dbito urinario es menor, se debe considerar la
posibilidad de que el potencial donador est hipovolmico (la causa ms frecuente), con
hipotensin, obstruccin o escape de la sonda vesical. Se debe tambin descartar la
presencia de una enfermedad renal previa, verificando la creatinina srica. Una vez
corregida la hipovolemia y la hipotensin y excluyendo la obstruccin o la fuga de orina
por la sonda, se podr administrar diurticos endovenosos para intentar restablecer la
diuresis.
Todos estos datos debern ser tomados en cuenta ya que constituyen elementos importantes para el llenado del formulario de retirada de rganos y tejidos.
VIII. COORDINACIN DEL PROCESO DONACIN - TRASPLANTE.

50

La generacin de rganos para trasplante, es un proceso con mltiples eslabones, desde


la educacin y fomento a la donacin, la deteccin de los potenciales donantes (muerte
enceflica, en unidades de terapia intensiva), la capacitacin profesional de coordinadores
para facilitar el proceso, formacin especifica para obtener el consentimiento familiar para
la donacin, la compatibilizacion sangunea entre donante y posibles receptores, el manejo medico que garantice calidad y seguridad en la obtencin de los rganos y la distribucin de los mismos de forma transparente.

Serie: Documentos Tcnico Normativos

Los objetivos de este proceso son:


a) Maximizar la disponibilidad de rganos y tejidos para trasplante.
Promocionando el consentimiento a la donacin
Mejorando la eficacia en la recuperacin de rganos
Minimizando la perdida de donantes o descarte de rganos
Promocionando la eficiencia en la distribucin y asignacin
b) Garantizar la equidad en el acceso a lista de espera para trasplante y la distribucin
de rganos basados en criterio medico igualitario y de justicia
c) Optimizar la calidad y la eficacia en la obtencin de rganos y trasplante
d) Asegurar la transparencia en la responsabilidad, trazabilidad de rganos y tejidos
Luego de la notificacin de la existencia del potencial donador a la Coordinacin
Regional de Trasplante (CRT), el equipo de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
colaborado por el Coordinador Hospitalario realizara la:
1

Evaluacin clnica del potencial donante y la verificacin de los requisitos clnicos


para la donacin y la compatibilidad ABO.

Confirmacin del diagnstico de muerte cerebral registrado en la historia clnica.

Mantenimiento clnico del donante.

Contacto con los familiares del donante para la obtencin y firma del documento de
autorizacin de retirada de los riones.

Envo del suero del donante, apropiadamente identificado, al laboratorio clnico para
la realizacin de los test serolgicos pertinentes.

Envi del suero del donante, ganglios y sangre perifrica con heparina del donante
apropiadamente identificados, al laboratorio de histocompatibilidad, para la realizacin de la prueba HLA y prueba cruzada crossmatch.

Extraccin y preservacin de los riones (formulario de retirada de rganos y tejidos


(anexo 15).

Identificacin de frascos con los riones con el cdigo del donante, grupo sanguneo
y lado del rin.

Envo de un fragmento del bazo (4 x 4 x 4 cm) o ganglio en suero fisiolgico al laboratorio de histocompatibilidad.

10

Almacenamiento de los riones obtenidos hasta conocer el resultado de la prueba


cruzada (crossmatch).

51

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

Serie: Documentos Tcnico Normativos

52

A. Consentimiento familiar: entrevista.


La legislacin boliviana (Ley N 1716 de donacin y trasplante, art. 10) establece que
para la donacin de rganos provenientes de cadveres es necesario que el donante
haya donado en vida sus rganos y tejidos para ser usados despus de su muerte que
exista la autorizacin expresa de los familiares legalmente habilitados.
Es por ello, que la entrevista familiar para obtener el consentimiento para la donacin de
rganos de un familiar, se convierte en una herramienta y parte fundamental del proceso de donacin.
Cabe recalcar, que no se debe hablar de donacin hasta que no se haya confirmado el
diagnostico de muerte enceflica y la familia haya entendido que la persona falleci, no
debiendo olvidarse que es un momento muy difcil para la familia y ms an si se le pide
tomar una decisin sobre el cuerpo de un ser querido.

La entrevista pueden ser realizada con la participacin de el medico de terapia intensiva que estuvo a cargo del paciente y que ya estuvo en contacto con los familiares, quin
adems generalmente notifica del deceso y un coordinador hospitalario que tenga entrenamiento formal.
Una vez obtenido el consentimiento para la donacin, es cuando comienza oficialmente
el proceso y se toman las muestras para examenes de laboratorio que faltan segn el
protocolo, las pruebas de histocompatibilidad y la coordinacin con el equipo extractor
del centro de trasplante seleccionado.
Los costos de obtencin de rganos son computados a partir de ese momento.
IX. RECOLECCIN DE MATERIAL BIOLGICO PARA EXMENES
PRE - TRASPLANTE.
La optimizacin en los resultados del trasplante de rin depende de resultados fidedignos
suministrados por el laboratorio responsable de la serologa y por el laboratorio de histocompatibilidad. La rapidez y la fiabilidad de las pruebas serolgicas e inmunolgicas
dependen en gran parte, de la recoleccin adecuada del material.

53

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

Es importante indagar si el donante manifest en algn momento su voluntad de donar,


si esto se desconoce, son las personas allegadas que conociendo la actitud del fallecido toman una decisin; en muchos casos la falta de informacin puede llevar a una
negativa precipitada, sin embargo sta puede ser revertir con estrategias que deben ser
del dominio del coordinador, en todo caso los coordinadores respetaran siempre la
voluntad de la familia.

A. Material biolgico del donador


1. Serologa
Los tests serolgicos para descartar la presencia de enfermedades infecciosas en el
donador son obligatorios. Tales exmenes son: anticuerpos anti HIV, anti HBcore, antiHCV, anti-CMV, HBsAg, VDRL o RPR y TIF Chagas.
Para la realizacin de estas pruebas serolgicas en el paciente potencial donador de
rin son necesarios 10 mL de sangre sin heparina ni otro anticoagulante, acondicionado en cualquier tipo de frasco con tapa segura o Vacuntainer, a temperatura ambiente
prxima a los 22 C, fuera del hielo. Este material debe ser obtenido y enviado al laboratorio clnico, inmediatamente despus de su recoleccin, mediante el coordinador de
la Coordinacin Regional de Trasplante.
2. Material para pruebas de histocompatibilidad.

Serie: Documentos Tcnico Normativos

54

En el donador de rin en muerte enceflica, se procede a la realizacin de pruebas de


histocompatibilidad. Para la realizacin de estas pruebas son necesarios linfocitos del
donador. Esos linfocitos pueden ser obtenidos de la sangre perifrica, ganglios linfticos
o del bazo. La retirada de ganglios es realizada, a travs de incisin quirrgica, inmediatamente despus de que se haya firmado la autorizacin para la ablacin de rganos del
donante (anexo 14). Esta exresis ganglionar puede ser realizada en la propia Unidad
de Emergencia o Terapia Intensiva, donde se encuentra el paciente, con los cuidados
quirrgicos de asepsia, generalmente en regin inguinal. Las regiones cervicales y axilares son otros accesos posibles. Muchas veces no es posible la obtencin de ganglios
antes de la ciruga de extraccin de los rganos donados. En ese caso, el material es
obtenido durante el acto quirrgico, de manera prioritaria, inmediatamente despus de
la incisin abdominal, generalmente de la cadena ganglionar paravertebral; junto con la
extraccin de un fragmento del bazo del donador, con dimensiones aproximadas de
4x4x4 cm, imprescindibles para la complementacin de las pruebas inmunolgicas, siendo acondicionado en frasco con tapa conteniendo suero fisiolgico o medio de cultivo
(McCoy's, RPMI-1640), fuera del hielo, pero mantenido a una temperatura mxima de
22 C.
Los ganglios y los fragmentos del bazo obtenidos, son transportados inmediatamente,
mediante el coordinador de la CRT, al laboratorio acreditado de histocompatibilidad en
frasco estril, conteniendo solucin salina isotnica, a la temperatura ambiente, para la
tipificacin de los antgenos HLA del donador y para la realizacin de la prueba cruzada
(crossmatch), con los posibles receptores.
a) Tipaje HLA-A, HLA-B, HLA-DR
Para la realizacin del tipaje HLA y prueba cruzada (crossmatch) son necesarios 4 o
ms ganglios linfticos, acondicionados en frasco con tapa, conteniendo suero fisiolgi-

co a temperatura ambiente (mxima de 22 C) o medio de cultivo (McCoy's, RPMI -1640)


fuera del hielo. Sin esperar la retirada del fragmento del bazo, este material debe ser
enviado mediante el coordinador de la Coordinacin Regional de Trasplante al laboratorio acreditado de histocompatibilidad.
3. Material biolgico del receptor.
Todo paciente en lista de espera para transplante de rin con donador cadver, tiene
que tener el tiraje HLA A, B y DR y la cuantificacin en porcentaje (%) del titulo de anticuerpos contra los antgenos HLA (PRA) determinada por lo menos en dos ocasiones
distintas.
a) Tipaje HLA-A, HLA-B, HLA-DR
Para la tipificacin serolgica HLA A, B y DR, son colectados 30 mL de sangre en tubo tipo
Vacuntainer o tubo de ensayo con 10 UI/mL de heparina. Para la tipificacin molecular HLA
A, B y DR, son colectados 10 ml de sangre en tubo tipo Vacuitainer con anticuagulante
EDTA tripotsico (EDTA-K3) o en tubo Vacutainer con anticuagulante ACD. En ambos
casos los tubos no deben estar en contacto directo con hielo y la muestra debe mantenerse a temperatura ambiente prxima a 22 C.
b) Prueba cruzada, auto crossmatch y % de sensibilizacin

55

Para la investigacin de estos anticuerpos (PRA y crossmatch) son necesarios 5 mL de


sangre en frascos tipo Vacuntainer sin heparina ni otro anticoagulante, recolectados
cada 2 meses y/o 14 das despus de recibir cualquier transfusin de derivados sanguneos independientemente de las muestras bimensuales. Los frascos, despus de retirar
el cogulo, son colocados en recipiente trmico con hielo comn y enviados inmediatamente al laboratorio de histocompatibilidad. Caso contrario, los sueros son congelados.
El mdico responsable del paciente en lista de espera est en la obligacin de comunicar, en cada ocasin, estos datos al coordinador de la Coordinacin Regional de
Trasplante.
En la realizacin del PRA, se caracteriza el anticuerpo en cuanto al isotipo IgM o IgG y
cuando posible, la especificidad del anticuerpo anti HLA.
4. Prueba cruzada autloga (auto-crossmatch)
Para la realizacin de esta prueba que permite detectar la presencia de autoanticuerpos

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

Para la realizacin de todo trasplante de rin, se requiere contar con una prueba cruzada (crossmatch) negativa. Adems, todo receptor de rin en lista de espera y potencial candidato, tendr el valor del porcentaje (%) de anticuerpos contra los antgenos del
HLA (PRA) determinado cada dos meses durante el periodo de espera para trasplante.

contra antgenos del propio paciente(receptor), son necesarios 25 mL de sangre distribuidas de la siguienrte manera: a) 5 ml de sangre, sin heparina ni ningn otro anticoagulante, acondicionados en cualquier tipo de frasco con tapa segura o Vacuntainer; b)
20 ml de sangre en tubo tipo Vacuntainer o tubo de ensayo con 10 Ul/mL de heparina.
Los tubos no deben estar en contacto directo con hielo y la muestra debe mantenerse a
temperatura ambiente prxima a 22 C.
X. TCNICA QUIRRGICA PARA LA ABLACIN DE LOS RIONES.
La tcnica quirrgica para la ablacin de los riones para trasplante se encuentra bien definida en la literatura, modificndose de acuerdo con las variantes anatmicas encontradas
en el donador.
Adems del perfecto conocimiento de la tcnica quirrgica, es indispensable una amplia
comunicacin entre los diversos equipos quirrgicos involucrados, a fin de garantizar la
optimizacin y la viabilidad de todos los rganos. La ciruga de retirada de rganos es realizada en un centro quirrgico bien equipado. Durante la operacin de retirada de los riones, se deben seguir los cuidados usuales de asepsia quirrgica.

Serie: Documentos Tcnico Normativos

56

La nefrectoma bilateral se realiza a travs de una incisin amplia de la pared abdominal.


Se realiza una exploracin rpida de la pared abdominal a fin de excluir la presencia de
neoplasias focos infecciosos y otras patologas importantes. El intestino delgado y el
mesenterio son apartados hacia el lado derecho para exponer el peritoneo parietal. Este es
seccionado sobre los grandes vasos y/o ligamento de Treitz, alrededor del colon derecho
para permitir que el intestino grueso sea apartado hacia el lado izquierdo y hacia arriba. El
duodeno y el pncreas son separados cranealmente. La aorta proximal es liberada hasta
la divisin del tronco celaco. El tronco celaco y la arteria mesentrica superior son ligados. Cintas quirrgicas son pasadas alrededor de la aorta y de la vena cava inferior distalmente a la altura de la bifurcacin de las ilacas y en la aorta proximal, posibilitando el aislamiento de la circulacin renal. Seguidamente se hace la oclusin de la aorta distal y proximal y de la vena cava, distalmente. Se inicia la perfusin rpida de forma asptica de los
riones a travs de la canulacin directa de la aorta con 20.000 UI de heparina aadida a
la solucin de perfusin (Collins o Universidad de Wisconsin). El lquido de la perfusin
retorna a la circulacin sistmica del paciente a travs de la vena cava, proximalmente.
Despus de administrar 500 a 600 mL de perfusin, los riones se encuentran plidos y
fros, pero la perfusin debe ser mantenida hasta terminar el procedimiento pero con una
velocidad infusin ms lenta. La movilizacin final de los riones, es realizada en el plano
de la fascia de Gerota. Los urteres son movilizados con cuidado y seccionados lo ms distalmente posible, posibilitando un segmento largo de urter. La aorta distal y la vena cava
son seccionadas transversalmente distal y proximalmente y los dos vasos son traccionados anteriormente, exponiendo los vasos lumbares posteriores que son ligados y seccionados. Los riones son retirados en bloque del abdomen del paciente y colocados en un
baador estril con suero fisiolgico fro. En este momento, es retirado el exceso de grasa

perirrenal y la anatoma vascular de ambos riones es cuidadosamente estudiada.


En caso de que la perfusin no haya sido adecuada, este es el momento de complementarla. Los riones son separados a travs de incisin mediana en la aorta y vena cava.
Cada rin es acondicionado en bolsas plsticas estriles, separadamente e inmersos en
hielo en un recipiente trmico apropiado. Antes de cerrar la cavidad abdominal, son retirados el bazo y los ganglios linfticos para los estudios inmunolgicos necesarios. Los riones son retirados en bloque, a fin de evitar lesiones en los vasos accesorios arteriales y
venosos, frecuentemente presentes y reducir el tiempo necesario para la ciruga de retirada. La perfusin de los riones es realizada directamente a travs de la aorta, evitando el
riesgo de trauma endotelial que la canulacin de la arteria renal puede ocasionar. Se conserva un segmento de la aorta y vena cava para facilitar la anastomosis arterial y venosa
en el momento del implante a ser realizado en el receptor.
Nota: Los riones deben ser implantados hasta un mximo de 36 horas luego de la retirada. (Este es el tiempo de isquemia fra que nunca debe pasar de 36 horas).
Atencin: El trasplante renal debe ser considerado como una ciruga de emergencia, en
el sentido de que cuanto menor es el tiempo de isquemia, mejores son los resultados a
corto, mediano y largo plazo.
XI. PRESERVACIN Y TRANSPORTE DE RGANOS

XII. DISTRIBUCIN DE RGANOS DE ACUERDO A LISTA DE ESPERA


La distribucin de rganos es un proceso transparente que debe garantizar la equidad,
basados en criterios mdicos igualitarios y de justicia entre los pacientes en lista de espera para trasplante.
Es funcin de la Coordinacin Regional de Trasplante, proporcionar toda la informacin
necesaria referente al donante y la lista de posibles receptores ordenada (ranking) con el
donante especifico, de acuerdo a los criterios establecidos, a los centros de trasplante que
se contactaran con los pacientes segn orden estricto.
En caso de que un receptor seleccionado no est en buena condicin clnica para el trasplante el crossmatch sea positivo, el rin pasar automticamente al siguiente receptor

57

Manual de Trasplante Renal

Los riones son acondicionados separadamente en bolsas plsticas estriles con solucin
de preservacin adecuada (Collins o Universidad Wiscosin), dentro de recipientes plsticos estriles y transportados con aislamiento trmico, conteniendo hielo comn de modo
que mantenga una temperatura en el interior del recipiente alrededor de 4 C. As las bolsas plsticas conteniendo los riones deben quedar envueltas en hielo y no inmersos en
hielo. Se aconseja verificar constantemente la temperatura del interior del recipiente con
termmetro.

de la lista y se registrar el motivo de la contraindicacin temporal por la que no recibir el


trasplante.
Excepcionalmente si no existiese un potencial receptor apropiado, se lo adjudicar al mejor
receptor a nivel nacional.
Para que un paciente sea considerado como posible receptor de un rin proveniente de
un donante cadavrico es obligatorio que este registrado en la lista de espera, a travs del
formulario especifico bajo la custodia de la Coordinacin Regional de Trasplante.
Los criterios de distribucin son:

Compatibilidad inmunolgica (compatibilidad ABO, prueba cruzada, tipaje HLA, valor


del panel de anticuerpos reactivos anti HLA),
Tiempo de tratamiento en dilisis.
Tiempo de permanencia en lista de espera
Prioridades clnicas
Edad.

A. Compatibilidad inmunolgica.
58

Serie: Documentos Tcnico Normativos

1. Compatibilidad ABO

2. Panel de anticuerpos reactivos anti HLA:

3. Nmero de compatibilidades HLA

4. Criterios clnicos

5. Prioridad clnica

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

59

Los receptores menores de 18 aos tienen prioridad para recibir un rin en caso de empate de los criterios inmunolgicos.
El paciente que fue donante previo, recibir un puntaje adicional de 6 puntos.
Retrasplante recibir un puntaje de 2 puntos en caso de urgencia mdica (Paciente sin
acceso vascular) automticamente se encuentra en el primer lugar de la lista de espera.
XIII.

AUTORIZACIN Y COSTO.

Tambin debe existir un documento donde consta la aceptacin por parte del receptor, para
recibir la donacin de uno o de varios rganos cadavricos (anexo 16).
Los costos estarn relacionados solamente con el mantenimiento del donador a partir del
momento que se declara la muerte cerebral, la extraccin, conservacin y transporte de los
rganos y se limitaran a los costos establecidos en la Primera Reunin de Comisiones
Coordinadoras y Responsables de Equipos de Trasplante de rganos y Tejidos, el 21 y 22
de abril de 1999 (anexo 17). Estos podrn ser solamente modificados por la Comisin
Coordinadora Nacional.

60

En relacin a la cancelacin de los costos implicados en el mantenimiento del donante, la


extraccin, la distribucin y el trasporte de los rganos, es importante distinguir entre
donantes hospitalizados, en instituciones privadas y donantes hospitalizados en hospitales
pblicos o de la seguridad social. Del mismo modo, tambin es importante distinguir entre
receptores particulares y receptores amparados por la seguridad social.

Serie: Documentos Tcnico Normativos

A. Donantes hospitalizados en instituciones privadas


1. Receptores particulares
Los receptores beneficiados con los riones debern cancelar a la institucin privada en
la que se encuentra hospitalizado el donante, todos los gastos consignados en el anexo
17, incluyendo honorarios profesionales del neurlogo o neurocirujano que certifica la
muerte cerebral, los gastos de laboratorio, ECG, gasometras, prueba cruzada, histocompatibilidad HLA, Rx de trax y ecografa abdominal, realizados durante el proceso
de evaluacin del donante, gastos derivados del mantenimiento del donante en la
Unidad de Cuidados Intensivos incluyendo insumos, hospitalizacin y honorarios profesionales del mdico de terapia intensiva, honorarios del coordinador responsable de la
obtencin de los rganos, insumos empleados en la ciruga de extraccin y honorarios
profesionales del equipo quirrgico responsable de la extraccin, incluyendo cirujano,
ayudantes, anestesista, clnico e instrumentista.
En caso de que los receptores no se encuentren en la posibilidad de hacerlo, la institucin en la cual vayan a trasplantarse podr eventualmente asumir estos gastos previa
concertacin con el receptor.

2. Receptores asegurados
En caso de que los receptores beneficiados con los rganos estn amparados por cualquiera de las instituciones de la seguridad social o seguros privados, las instituciones
aseguradoras respectivas cancelaran todos los gastos consignados en el anexo 17 a la
institucin privada en la que se encontraba hospitalizado el donante.
B. Donantes hospitalizados en hospitales pblicos o de la seguridad social
1. Receptores particulares
Si los receptores beneficiados con los rganos son particulares, debern cancelar a la
institucin pblica o del seguro social en la que se encontraba el donante, solamente los
gasto e insumos, hospitalizacin y exmenes complementarios realizados, puesto que
los mdicos del hospital son asalariados y reciben un sueldo por su trabajo. Sin embargo, si los receptores estn en condiciones de hacerlo y lo desean, como un estmulo
para lograr una mejor captacin de donantes, se aceptar que depositen en una cuenta
bancaria establecida para el efecto y controlada por la Coordinacin Regional de
Trasplante, bajo supervisin estricta de la Comisin Regional de Trasplante, un monto
estipulado en el anexo 17, que ser posteriormente ofrecido por la Coordinacin
Regional de Trasplante a los profesionales involucrados, como un reconocimiento al trabajo realizado.

61

Si los receptores beneficiados con los rganos donados estn amparados por la seguridad social o seguros privados, no debern cancelar ningn monto ya que todos los gastos derivados de la obtencin de los mismos corren a cargo de la institucin aseguradora. Sin embargo, si lo desean y estn en condiciones de hacerlo, podrn depositar en la
cuenta bancaria establecida para el efecto, un monto de acuerdo a los estipulado en el
anexo 17, que ser ofrecido por la Coordinacin Regional de Trasplante a los profesionales involucrados, como un reconocimiento por el trabajo realizado.
XIV.

INFORMACIN POST - TRASPLANTE.

A. Informacin inmediata
Los centros de trasplantes debern registrar tal como lo dispone el Artculo 14 del
Decreto Reglamentario 24671 (anexo 2) todos los trasplantes de rganos o tejidos realizados con donador cadver. Esto mediante la clasificacin de las copias de los formularios de reporte de trasplante con donante cadavrico (anexo 18), cuyos originales
deben ser presentados en las 48 horas de realizado el trasplante en las oficinas de la

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

2. Receptores asegurados

Coordinacin Regional de Trasplante, para su posterior remisin al Programa de Salud


Renal del Ministerio de Salud y Deportes.
El equipo mdico responsable del trasplante, comunica a la Coordinacin Regional de
Trasplante, el nombre del receptor y los dems detalles tcnicos y clnicos del intra y
postoperatorio del trasplante de rin. Los Informes de Evolucin Clnica (anexo 19 y
20), son enviados al final del 1 (anexo 19), 6to y 12vo mes post trasplante (anexo 20).
La puesta al da de los informes es de responsabilidad de los equipos de trasplante,
quienes debern informar a la Coordinacin Regional de Trasplante y por su intermedio
al Programa de Salud Renal del Ministerio de Salud y Deportes.
Eventos clnicos o quirrgicos importantes, tales como crisis de rechazo, infecciones o
nuevas cirugas, son informados a la Coordinacin Regional de Trasplante y por intermedio de ella al Programa de Salud Renal del Ministerio de Salud y Deportes.

Serie: Documentos Tcnico Normativos

62

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

CAPTULO V

MANEJO PRE Y
TRANSOPERATORIO

63

MANEJO PRE Y TRANSOPERATORIO

I. EVALUACIN Y PREPARACIN PREOPERATORIA DEL RECEPTOR UNA VEZ QUE


SE CUENTA CON UN POTENCIAL DONANTE.
A. Condicin clnica.
Las manifestaciones urmicas y la sobrecarga de volumen debern ser mejoradas previamente con un programa de dialisis adecuada (corregirse previamente con una sesin
de hemodilisis). La evidencia de infeccin activa (urinaria, ginecolgica, respiratoria,
digestiva, dermatolgica, dental, sea, cardiovascular y neurolgica) contraindica el trasplante mientras no se resuelva el cuadro infeccioso. Se deber consignar el peso, talla,
superficie corporal, presin arterial, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, temperatura y saturacin de oxigeno.
B. Evaluacin cardiolgica.

65

Debe ser efectuada mximo 24 horas previas a la ciruga.


C. Evaluacin anestesiolgica.

D. Laboratorio.
Los examenes laboratoriales deben ser realizados 24 horas antes de la ciruga, debiendo estar incluidos obligatoriamente en el expediente clnico del paciente.
Se deber solicitar:

Grupo sanguneo.
Crossmatch con el donante (suero y/o ganglio linftico).
Hemograma completo.
Urea, creatinina, Na, K, Ca, P, bilirrubina total y directa, GOT, GPT, fosfatasa alcalina,
colesterol, triglicridos, HDL, LDL, protenas totales, albmina.
Pruebas de coagulacin: PT, APTT, TS.
Examen de orina y cultivo.
Examen citolgico en dilisis peritoneal

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

Ser realizada mximo 12 horas previas a la ciruga.

E. Sangre y derivados.
Compatibilizar paquetes globulares: 4 unidades de eritrocitos filtrados, idealmente CMV (-)
en caso de que el paciente sea CMV (-),
II. INDICACIONES PREOPERATORIAS EN EL RECEPTOR UNA VEZ CONFIRMADA
LA POSIBILIDAD DEL TRASPLANTE.
A. NPO (Ayuno).
Salvo medicacin, indispensable 8 horas antes.
B. Anemia evacuante 10 horas antes a la ciruga.
C. Preparacin del paciente.
Descubrir desde el cuello hasta las rodillas por delante y por detrs, realizar tricotomia
abdominal y regin genitoperineal.
D. Antisepsia.
66
Aplicar solucin jabonosa antisptica durante 10 minutos luego de la preparacin
E. Indicaciones por medico anestesilogo.

Serie: Documentos Tcnico Normativos

F. Colocar va central (anestesilogo).


G. Antibitico profilctico.
Administrar cefalosporina de 3ra generacin.
H. Inmunosupresin.
III. MANEJO INTRAOPERATORIO DEL RECEPTOR.
A. Catteres y monitores.

Va perifrica.
Via central, para medir PVC.
Catter arterial.
Monitor visual y acstico de actividad cardiaca, presin arterial, saturacin de oxigeno y presin arterial media.
Colocacin de sonda urinaria para cuantificacin de volumen de orina horaria.

Catter peridural para analgesia postoperatoria (opcional).


Tubo endotraqueal (si la anestesia es general).
B. Drogas anestsicas.

Midazolam.
Fentanilo.
Etomidato.*
Vencouronio.**
Propofol.
Cebuflorano o Halotano.
Traquium.
C. Fluidos intravenosos intraoperatorios.

1. Administrar solucin salina a demanda para mantener una presin arterial sistlica
alrededor de 120 mmHg o una diastlica de 70 mmHg o presin arterial media de 70
80 mmHg. La cantidad a administrar puede variar de acuerdo con la presin venosa central, debiendo mantenerse alrededor de 12 PCP (presin en cua pulmonarSwanz Ganz), en caso necesario.
En pacientes menores de 10 aos mantener la presin venosa central alrededor de
16 cm H2O.

67

2. Administrar paquete globular o plasma fresco por requerimiento necesario.

4. Considerar el empleo de aparatos de autotransfusin.


D. Medicamentos transoperatorios.

Metilprednisolona
Verapamil o Papaverina.
Manitol al 20 %
Furosemida
Dopamina
Otros......

(*) (**) No se encuentra inscrito en la Lista Nacional de Medicamentos Esenciales.

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

3. Considerar albmina humana o manitol 20% al momento de realizar las anastomosis


vasculares.

IV. PROCEDIMIENTO QUIRRGICO.


A. Donador.
1. Nefrectoma del rin seleccionado para el trasplante.
2. Abordaje para la nefrectoma.
La nefrectoma puede ser realizada por una de las siguientes vas de acceso:
Lumbotoma, Transperitoneal y Laparoscpica.
3. Precauciones especiales.
La tcnica incluye reseccin ureteral lo ms distal posible, y diseccin de la arteria y
vena renal, teniendo cuidado en el manipuleo y traccin excesiva del rin y su pedculo para evitar el espasmo vascular con necrosis tubular aguda consecuente. Antes de
retirar el rin es mejor administrar manitol y/o furosemida y es importante que el tiempo de clampeo arterial sea el menor posible, para evitar necrosis tubular aguda.
B. Preservacin del rin.

Serie: Documentos Tcnico Normativos

68

La preservacin del rin debe realizarse en forma inmediata luego de la nefrectoma


con la solucin de Collins, que puede ser preparar in situ o la solucin de la Universidad
de Wisconsin que se comercializa ya preparada. La composicin de las soluciones de
preservacin debe ser similar a la del lquido intracelular con algunos aditivos para
aumentar su osmolaridad, anticoagular al rin por dentro y proporcionar un efecto diurtico. Perfundir por gravedad el lquido de preservacin a travs de la arteria o vena
renal. Si se desea preparar la solucin de Collins in situ, para cada litro de solucin se
requieren lo siguiente:
1. Dextrosa anhidra a 5 %: 1000 cc enfriados a menos de 4 C, idealmente a punto
de congelacin.
2. Potasio: 108 mEq de K + (4 ampollas) por litro de solucin.
3. Magnesio: 1 ampolla de MgCl al 20% o dos ampollas de MgCl al 10%.
4. Bicarbonato: HCO3 Na de 40 mEq (2 ampollas).
5. Furosemida: 100 mg (5 ampollas).
6. Heparina sodica: 10000 UI
7. Manitol al 20 %: 100 cc
Todos estos elementos deben mezclarse en un pocillo estril y vestirse en el frasco de
dextrosa anhidra al 5% luego de haber vaciado unos 200 cc.
Es fundamental que mientras se realiza la perfusin fra, el rin est en hipotermia,
sumergido en solucin salina a 4 C y apoyado en una cama de hielo machacado
cubierto por una compresa estril o gel enfriado a 4 C.

C. Ciruga de banco.
La finalidad de la ciruga de banco previa al implante renal, es la de solucionar las
variantes anatmicas o lesiones vasculares y ureterales producidas al momento de la
nefrectoma para facilita las anastomosis y el reimplante.
Se har la ciruga de banco de acuerdo a los requerimientos del caso.
1. Correcciones arteriales.
En los riones cadavricos cuando existen arterias mltiples, es aconsejable la inclusin
de todos los ostium en un parche artico comn que permita una anastomosis nica con
el sistema arterial del receptor. Cuando los ostium estn muy distantes en la aorta o existe una arteria polar seccionada, se efectuar una anastomosis trmino-lateral de la arteria de menor calibre a la principal, y en caso de que existan dos arterias renales de calibre semejante se elaborar un ostium comn con una anastomosis latero-lateral en
can de fusil, que permite la obtencin de una arteria renal nica. Es aconsejable no
ligar ninguna arteria, aunque sea de pequeo calibre, en prevencin del desarrollo de
fstulas caliciales o ureterales, en el caso de tratarse de arterias polares inferiores, de las
que frecuentemente nace la arteria ureteral.

69

Las venas accesorias de pequeo calibre se pueden ligar sin riesgo para el injerto. Si
existen dos venas de calibre semejante, es deseable la inclusin de ambas en un parche nico de cava en caso de que el donante sea cadavrico. Si el donante es vivo,
puede ligarse la vena de menor calibre.
3. Ligadura de los linfticos.
La ligadura meticulosa de los linfticos del hilio renal es esencial en la prevencin de los
linfoceles post-trasplante.
4. Precauciones especiales.
Es fundamental que mientras se realiza la correccin de las anomalas en ciruga de
banco, el rin est en hipotermia sumergido en solucin salina a 4 C y apoyado en
una cama de hielo machacado o gel enfriado a 4 C cubierto por una compresa estril.
Se recomienda mantener la perfusin durante la ciruga de banco.

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

2. Correcciones venosas.

D. Implantacin del injerto.


1. Lugar de la implantacin.
El lugar de implantacin de primera eleccin es la fosa ilaca.
2. Anastomosis vasculares.
Se practica anastomosis arterial y venosa a los vasos ilacos externos, trmino-lateralmente (recomendable), con suturas vasculares de Prolene 6/0 con dos agujas. La anastomosis venosa es la primera que se realiza, ya que es la ms profunda.
3. Reimplante tero vesical.
La implantacin del urter del injerto en la vejiga del receptor se practica elaborando un
tnel submucoso como mecanismo antirreflujo. La colocacin de un catter ureteral tipo
doble J tutorizando la ureteroneocistostoma es optativo.

Serie: Documentos Tcnico Normativos

70

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

CAPTULO VI

MANEJO CLNICO
POSTOPERATORIO
71

MANEJO CLNICO POSTOPERATORIO

I. GENERALIDADES.
Al recibir al paciente en una sala especialmente destinada al postoperatorio del paciente
trasplantado o en algunos casos, en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), es importante conocer los siguientes datos:
A. Donante.
1. Vivo: los relacionados al acto quirrgico de ablacin (relato operatorio).
2. Cadavrico: Edad, sexo, antecedente de hipotensin, hemorragia o paro cardaco,
tiempo de permanencia en (UCI) antes de la ablacin del rgano, creatinina preoperatorio.
B. Manejo intraoperatorio.

73

C. Receptor.
Edad, nefropata de base, tiempo en dilisis, estado neurolgico, cardiovascular y pulmonar previo, diuresis residual, tratamiento farmacolgico habitual, transfusiones.
Revisar protocolo evaluativo pretrasplante.
II. POSTOPERATORIO INMEDIATO (DAS 1 Y 2).
A. Medidas generales.
1. Valoracin inicial.
Realizar vigilancia estricta y cuidadosa de complicaciones quirrgicas.
Efectuar estabilidad hemodinmica y de la dinmica ventilatoria. (Paciente extubado,
despierto, con va venosa central y perifrica, sonda nasogstrica, sonda vesical, drenaje abdominal, fstula A -V o catter de dilisis peritoneal).

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

Sangrado, hipotensin, hipoxia, arritmias, hiperkalemia, perfusin del injerto, tiempo de


isquemia caliente, fra y de anastomosis vascular (existencia de arterias polares), presencia o no de diuresis inmediata, grado de arteriosclerosis, etc.

2. Control basal.

Tomar y registrar signos vitales (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, presin arterial), saturacin de oxgeno con oxmetro de pulso cada 15 minutos durante 1 a 2 horas y posteriormente cada hora durante las siguientes 24 horas.
Control estricto de lquidos ingeridos y eliminados, con diuresis horaria. Considerar
prdidas insensibles de 30 a 60 mL/hora.
Cabecera de la cama debe estar entre 15 y 30 grados
Cambio de apsitos por requerimiento
Preservar funcin de fstula AV, evitando puncin venosa y toma de presin en dicha
extremidad.
Cuidado asptico de catteres en cada turno.
Dejar catter de dialisis peritoneal crnico sellado.
Irrigar cuidadosamente y con tcnica asptica la sonda Foley con 30 mL de solucin
fisiolgica en caso de cogulos.
Notificar en caso de fiebre, hipotensin, hipertensin, diuresis <50 mL o >200
mL/hora.

3. Laboratorio.
74

Serie: Documentos Tcnico Normativos

Laboratorios inmediatos: hemograma, plaquetas, creatinina, sodio, potasio, cloro y


calcio, urea o NUS, glicemia y gasometra cada 12 horas el primer da
Primera semana: Hemograma, plaquetas, creatinina, sodio, potasio, cloro y calcio
urea o NUS, glicemia cada 24 horas.
La primera semana: transaminasas, albmina, calcio fsforo y acido rico.
Realizar uroanalisis y urocultivo semanalmente.
Niveles de ciclosporina (o tacrolimus) 2 por semana y a requerimiento.
4. Imagen.

Efectuar ecografa de lecho operatorio y doppler renal en las primeras 24 horas. Si hay oligoanuria dentro de las 3 primeras horas.
5. Electrocardiografa.
6. Fluidoterapia.

Mantener adecuada hidratacin y volemia.


Monitorizacin de la PVC.
Reponer prdidas insensibles con dextrosa al 5% (400 ml-m2-da)
Considerar posibles prdidas de tercer espacio y reponerlas.
En caso de hipervolemia no reponer prdidas insensibles.
La orina debe reponerse con solucin glucosalina isotnica (de acuerdo a esquema
del equipo de trasplante).

En caso de hipovolemia o necesidad de incrementar el volumen urinario, administrar


bolos de solucin salina isotnica, previa evaluacin clnica y hemodinmica.
No se requiere habitualmente la administracin de potasio, salvo casos de poliuria
con hipokalemia confirmada.
7. Movilizacin precoz.

Para prevenir las trombosis se deber realizar movilizacin activa y pasiva de miembros inferiores con uso de medias elsticas y anticoagulacion profilctica de acuerdo
a cada caso.
Movilizacin precoz a las 24 horas con fisioterapia.
8. Hemoterapia.
Transfusin slo en caso necesario con eritrocitos filtrados.

III. MEDICAMENTOS.
A. Analgsicos.
Utilizar en el postoperatorio de acuerdo a equipo de trasplante.

75

B. Proteccin gstrica.
Administrar Inhibidor de la bomba de protones (omeprazol, pantoprazol).

Evitar administracin de IECA o ARA II hasta una adecuada funcin renal.


D. Diurticos.
Considerar su uso en caso de oliguria, si el paciente esta euvolemico o con hipervolemia (furosemida).
E. Dopamina.
En dosis renal, a ser considerado de acuerdo al equipo de trasplante.
F. Profilaxis infecciosa.
1. Antibiticos: cefalosporina de segunda o tercera generacin por va intravenosa
2. Antivirales profilcticos: valganciclovir, ganciclovir, Acyclovir
3. Antimicticos: Nistatina va oral

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

C. Hipotensores.

4. Antituberculoso: Isoniacida a dosis de profilaxis (de acuerdo a los antecedentes


del receptor)
5. Inmunosupresores: de acuerdo a protocolo considerado en el captulo respectivo.
IV. RETRASO EN LA FUNCIN INICIAL DEL INJERTO.
A. Oliguria.
En caso de oliguria se deber evaluar:

76

Estado de la volemia
Necrosis tubular aguda
Oclusin arterial
Trombosis venosa
Obstruccin ureteral
Obstruccin del catter vesical
Escape de orina
Rechazo hiperagudo
Nefrotoxicidad
Sndrome hemoltico uremico

Serie: Documentos Tcnico Normativos

B. Indicaciones de hemodilisis post operatoria.

Hiperpotasemia persistente
Acidosis metablica grave
Sobrecarga hdrica con descompensacin hemodinmica

V. POSTOPERATORIO (das 2 a 10).

Anamnesis y exploracin fsica diaria y general: mucosas, herida, pulmones, palpacin abdominal y del injerto; signos vitales cada 4 hora.
Peso y balance lquido diario a menos que haya reduccin significativa debe valorarse
diuresis cada 4 a 8 horas, reponindose lquidos con esta informacin.
Al menos durante 5 das evaluar diariamente hemograma, nitrgeno ureico, creatinina, ionograma, niveles de ciclosporina y semanalmente evaluar calcio, fsforo, funcin heptica, DHL, magnesio y cido rico.
La administracin de antimicrobianos e inmunosupresin ser segn protocolo.
A menos que la evolucin clnica no lo aconseje, retirar va venosa central y perifrica, sonda vesical y drenajes quirrgicos, cultivando orina y punta de catter, hacia los
5 a 6 das

VI. EVOLUCIN DEL INJERTO.


1. Pacientes con funcin excelente del injerto.
Mejora progresiva y estabilizacin, con creatinina srica menor a 2.5 mg/dL hacia el
final de la primera semana. Pueden ser dados de alta hospitalaria a los 7 10 das.
2. Pacientes con funcin lenta del injerto.
La funcin lenta del injerto es esencialmente una forma ms leve de la disfuncin retardada, con significado clnico y fisiopatolgico similar.
Existe disfuncin moderada del injerto, pero no oliguria, se encuentra disminucin diaria
y modesta de la creatinina. A pesar de no tener funcin renal normal hacia el final de la
primera semana, no suelen requerir dilisis.. Segn el ritmo de disminucin de la creatinina, se deber valorar estudios de imagen para descartar fuga u obstruccin parcial,
estudios que definitivamente deben realizarse si la creatinina se queda en meseta o
comienza a subir.
3. Pacientes con funcin retardada del injerto.

El rin trasplantado no funciona y hay oliguria (salvo funcin residual significativa), la


mayora requiere dilisis. La causa ms frecuente es la necrosis tubular aguda (NTA);
otras causas son las prerrenales (deplecin de volumen, compromiso hemodinmica,
insuficiencia cardaca), oclusin arterial o venosa, obstruccin ureteral o del catter,
fugas, rechazo agudo acelerado o hiperagudo; nefrotoxicidad (contrastes, aminoglucsidos, AINES, interacciones medicamentosas). Adems de su nefrotoxicidad, la ciclosporina y el tacrolimus* se han asociado a sndrome hemoltico-urmico y prpura trombocitopnica trombtica, no necesariamente dependientes de niveles altos del frmaco.
Esta complicacin hace ms difcil el manejo porque enmascara la deteccin clnica de
los eventos postrasplante. La trombosis del injerto, el rechazo y las fugas son ms difciles de detectar en paciente oligricos por lo que se requiere mayor regularidad y frecuencia de estudios de imagen.
En la persistencia de oliguria, siendo el resto de los estudios normales, se aconseja realizar biopsia del injerto para descartar rechazo agudo (RA). La asociacin NTA y RA
ensombrece siempre el pronstico del injerto.
En caso de niveles elevados de anticalcineurnicos debe disminuirse el 25% de la dosis.
A veces, sin diagnstico exacto, pueden estar indicados pulsos de esteroides asociados
a reduccin del 20 a 40% de ciclosporina o tacrolimus.
* No se encuentra inscrito en la Lista Nacional de Medicamentos Esenciales.

77

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

Su frecuencia vara entre 10 y 50% y suele ser raro en los pacientes con trasplante de
donante vivo, en los que su pronstico es ms sombro.

CAPTULO VII
MANEJO CLNICO
A LARGO PLAZO
COMPLICACIONES
Y EMBARAZO

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

79

MANEJO CLNICO A LARGO PLAZO,


COMPLICACIONES Y EMBARAZO

I. ASPECTOS GENERALES.
El rechazo tardo del injerto renal se mide por la vida media del injerto, que viene a ser el
tiempo en que la mitad de los pacientes que han sobrevivido durante el primer ao del trasplante continan con un injerto funcionante.
II. CAUSAS DE RECHAZO TARDIO.
A. Enfermedades cardiovasculares.
Se debe considerar los siguientes factores de riesgo:
1. Enfermedad cardiovascular previa.
2. Diabetes.

81

3. Tabaquismo.
4. Dislipidemia.

6. Estados que condicionan hipercoagulabilidad (alteracin de plaquetas y coagulacin).


7. Disfuncin y rechazo del injerto.
8. Hipoalbuminemia.
9. Eritrocitosis.
10. Aumento de la produccin de radicales libres.
11. Infecciones (CMV, Micoplasma).
12. Hiperhomocisteinemia.
13. Hiperuricemia.
14. Calcifilaxis.

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

5. Hipertensin arterial.

Se recomienda tratar los factores de riesgo modificables:


1. Control de la presin arterial por debajo de 120/75.
2. Control estricto y adecuado de la diabetes con hemoglobinas glicosiladas A1c por
debajo de 6.
3. Cambios del habito de vida (dieta, ejercicio, tabaquismo, mantener adecuado ndice
de masa corporal).
4. Uso de estatinas.
5. Uso de antiagregantes plaquetarios.
6. Manejo adecuado de sndrome metablico.
7. Considerar el uso de IECA o Bloqueadores de receptores en el manejo de la hipertensin arterial.
B. Neoplasias.
82

Debe tomarse en cuenta a las siguientes:


1. Cncer de piel.
2. Linfoma.

Serie: Documentos Tcnico Normativos

3. Melanoma.
4. Cncer de cuello uterino.
5. Cncer Pulmn.
6. Cncer Colon.
7. Cncer Vejiga.
8. Cncer Rin.
9. Mama.
Recomendaciones.
1. Pesquisa precoz.
2. Evitar tabaquismo.

3. Proteccin solar (evitar uso de cama solar).


4. Valoracin ginecolgica semestral. En displasia de cuello conizacion y/o histerectoma de acuerdo al caso.
5. Evitar terapia de reemplazo hormonal.
6. Radiografia de trax anual.
7. Colonoscopia anual.
8. Determinacin de sangre ocular em heces anual.
9. Mamografa anual despus de los 40 aos.
10. Tratamiento de infecciones virales (herpes).
C. Recurrencia o enfermedad renal de novo.
Las ms frecuentes son las relacionadas con el virus de la hepatitis B y C.
1. Glomerulonefritis de novo.
Focal y segmentaria.
Membrana proliferativa tipo II y III.
Nefropata por Ig A (Berguer).
Neuropata membranosa.
Nefritis por anti Membrana Basal glomerular.

III. TRASPLANTE Y EMBARAZO.


A. Consideraciones generales.
Se debe tomar en cuenta las siguientes consideraciones:
1. Estimar el riesgo de embarazo en la paciente.
2. Valoracin de mujer en edad frtil. Toda mujer con trasplante debe ser evaluada por
ginecologa para considera mtodo de anticoncepcin.
3. Criterios para reduccin del riesgo de embarazo postrasplante.
Embarazo al menos un ao despus del trasplante.
Creatinina en suero menor a 2 mg dl o mejor aun 0.5 mg dl
Ausencia de episodios de rechazo de injerto agudo recientes
Presin arterial normal o rgimen antihipertensivo mnimo

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

83

Sin o con proteinuria mnima.


Ecografa del injerto normal.
Rgimen de frmacos seguros para el embarazo.
4. Cuidado prenatal.
Considerar el embarazo de alto riesgo.
Control prenatal estrecho con participacin multidisciplinaria co-participacin de nefrlogo, obstetra, pediatra,
Considerar riesgo de desarrollo o agravamiento de presin arterial, en
los dos primeros trimestres y preeclampsia en el tercer trimestre. Se
debe descontinuar uso de IECA y ARA desde el inicio de la gestacin.
Inmunosupresin del embarazo.
* Sustituir micofenolato por azatioprina.
* Mantener dosis de prednisona.
* Mantener niveles mnimos permisibles de ciclosporina para evitar
el rechazo.
5. Parto.

Serie: Documentos Tcnico Normativos

84

Se recomienda parto vaginal.


La indicacin de cesrea son las obstetricias convencionales
Tener especial cuidado en proteger y cuidar el urter del rin trasplantado.
Uso de hidrocortisona 100 mg cada 6 hrs. para el stress del parto y
alumbramiento.
6. Postparto.
Monitoreo especial de la inmunosupresin, por el riesgo de rechazo
agudo.

CAPTULO VIII
INMUNOBIOLOGA
INMUNOSUPRESIN Y
RECHAZO

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

85

INMUNOBIOLOGA, INMUNOSUPRESIN
Y RECHAZO

I. INMUNOLOGA DEL TRASPLANTE


El trasplante renal se sigue de una destruccin del rin trasplantado por parte del sistema
inmunolgico, conocida cmo rechazo y que depende de la inmunidad humoral y celular.
La inmunidad humoral mediada por anticuerpos tiene importancia en caso de que el receptor haya sido previamente sensibilizado frente a un antgeno del donante, con riesgo de
desarrollar un rechazo hiperagudo o agudo acelerado, en estas circunstancias se requiere
terapia de induccin.
La inmunidad celular participa en todos los dems rechazos, siendo los linfocitos T los principales responsables.

Existen dos mecanismos a travs de los cuales los linfocitos T del receptor destruyen al
rin transplantado. Por una parte los antgenos de la clase I o antgenos HLA A y HLA B,
situados en la superficie del injerto estimulan directamente a los linfocitos T citotxicos para
que los destruyan. En este mecanismo, los linfocitos T CD8 juegan un rol crucial y son responsables del rechazo agudo, el ms frecuente de los rechazos y el nico sobre el cual actan las drogas inmunosupresoras y que puede ser farmacolgicamente revertido. Por otra
parte los antgenos de la clase II o antgenos HLA DR estimulan a los linfocitos T facilitadores CD4 del receptor y estos a los linfocitos T citotxicos para que destruyan al injerto. Los
linfocitos T facilitadores luego de reconocer a los antgenos de la clase II, liberan interleukina 2, estimulando esta citoquina a los macrfagos que llegan al injerto y lo destruyen. En
este mecanismo, los linfocitos facilitadores T CD4 juegan un rol de gran importancia y son
responsables del rechazo crnico, que es muy frecuente y sobre el cual actan muy pobremente las drogas inmunosupresoras, no pudiendo ser farmacolgicamente revertido.
Los injertos entre individuos genticamente idnticos se aceptan con facilidad, mientras
que los injertos entre dispares se rechazan con una rapidez que depende del grado de disparidad gentica y de la clase de antgenos dispares. A menor nmero de antgenos dispares entre donante y receptor, mayor la supervivencia de los injertos tanto para los antgenos de la llamada clase I (antgenos HLA A y HLA B) como sobre todo para los antgenos
de la clase II o antgenos HLA DR.

87

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

El papel de los linfocitos T comienza por el reconocimiento de los antgenos HLA situados
en la superficie del injerto, actuando en forma coordinada con las clulas presentadoras de
antgenos (CPA). Los distintos linfocitos T pueden identificarse en funcin a los receptores
que portan en su superficie, siendo los ms importantes los CD4 o facilitadores y los CD8
o citotxicos.

II. INMUNOSUPRESIN.
El xito alcanzado por los trasplantes de rin se debe en parte a los avances de la teraputica inmunosupresora, con la ciclosporina A desde hace veinticinco aos y ms recientemente con el tacrolimus y el micofenolato mofetil.
Si a pesar de un tratamiento inmunosupresor de mantenimiento adecuado se producen
rechazos, con un aumento en la prednisona o con la metilprednisolona endovenosa se
logra muchas veces revertir el proceso; sin embargo en los casos corticoresistentes, la
gammaglobulina intravenosa, las gammaglobulinas bantitimocitarias y los anticuerpos
monoclonales como el OKT-3, baxilimab, daclizumab tienen efectos favorables. Del mismo
modo la sustitucin de la ciclosporina por el tacrolimus o el reemplazo de la azatioprina por
el micofenolato pueden ser favorables.
Los rechazos agudos se pueden prevenir e incluso revertir en caso de presentarse, administrando pulsos intravenosos de metilprednisolona, con manejo posterior de acuerdo a
resultados de biopsia renal.
A. Corticoides.

Serie: Documentos Tcnico Normativos

88

Se utilizan desde hace ms de 50 aos, son eficaces y baratos pero tienen una toxicidad muy elevada a largo plazo, sobre todo cuando se usan a dosis elevadas en las primeras semanas y a largo plazo. Son eficaces para prevenir el rechazo agudo en las primeras semanas que siguen al trasplante, como para revertirlos cuando se presentan.
La toxicidad es muy alta cuando las dosis acumulativas son muy elevadas ya sea porque se mantienen dosis muy altas en las primeras semanas que siguen al trasplante o
porque se presentan episodios repetidos de rechazo que se tratan con dosis mayores
de corticoides. Sus principales efectos colaterales son las infecciones oportunistas favorecidas por la disminucin global de la inmunidad celular y la reactivacin de infecciones
colaterales como la tuberculosis, la formacin de cataratas prematuras, el retardo en el
crecimiento de los nios, el desarrollo de una diabetes mellitus, los rasgos cushinoides
y la necrosis asptica de la cabeza del fmur.
La administracin de corticoides en el trasplante renal se realiza de acuerdo al siguiente esquema:
1. Preoperatorio.
Nada
a. Con terapia de induccin :
Metilprednisolona 500mg IV. dosis nica intraoperatoria
Prednisona 1mg/kg primer dia VO

0.5 mg/kg VO das 2 y 3


0.25 mg/kg VO das 4 y 5
b. Sin terapia de induccin :
Metilprednisolona 500 mg IV cada 24 horas, por 3 das.
Prednisona 1 mg/kg/da en dosis decreciente , hasta alcanzar dosis de
mantenimiento mnima de 5 mg/da en los primeros 6 meses postrasplante
con duracin indefinida
B. Agentes antiproliferativos
1. Azatioprina
Esta droga ha permitido dar inicio a los programas de trasplante renal desde hace casi
cincuenta aos.

Una importante ventaja de la azatioprina es su bajo costo, por este motivo su uso est
justificado en los primeros trasplantes con donantes vivos familiarmente emparentados
y con buena histocompatibilidad.
La administracin de azatioprina se realiza de acuerdo al siguiente esquema:
a. Dosis preoperatorio sugerida pre trasplante 2 mg/kg/da, (2 das antes) en pacientes
adultos malnutridos y nios 2,5 mg/kg/da.
b. En caso de leucopenia disminucin de la dosis o de ser necesario incluso la suspensin del medicamento en forma temporal o definitiva.

89

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

Acta inhibiendo la proliferacin de los linfocitos de una manera inespecfica, por lo que su
eficacia es alta pero se asocia a una considerable toxicidad. Su efectividad aumenta asociada a los corticoides y a la ciclosporina o al tacrolimus incluso a dosis bajas; ambos grupos de medicamentos tienen mecanismos de accin diferentes pero que al asociarse potencian su accin. Su principal inconveniente es el riesgo de favorecer las infecciones. En la
medida en que se utilizan dosis mayores, el riesgo de infeccin aumenta. Otro inconveniente es la toxicidad heptica manifestada por una elevacin de las transaminasas que en
muchos casos obliga a disminuir las dosis o a suspender su uso. Su principal factor limitante sin embargo es la toxicidad a la mdula sea y el riesgo de producir leucopenia, sobre
todo en presencia de una infeccin por citomegalovirus o si se asocia al cotrimoxazol en
ausencia de cido flico. Una disminucin de los leucocitos por debajo de 5000 obliga a
reducir la dosis diaria y si los leucocitos bajan a menos de 4000 es un signo de alarma que
obliga a suspender el tratamiento temporalmente o a cambiar por otro agente inmunosupresor

2. Micofenolato
Acta inhibiendo la proliferacin de los linfocitos de una manera ms especfica y
actuando especialmente sobre los linfocitos T, por lo que su eficacia es mayor y su toxicidad es menor.
Su efectividad aumenta asociada a los corticoides y ms an a la ciclosporina o al tacrolimus, por tener ambos grupos de medicamentos mecanismos de accin diferentes pero
que al asociarse potencian su accin. La efectividad es proporcional a la dosis administrada, siendo mayor el nmero de episodios de rechazo agudo cuando se usan dosis
bajas (1g/da) y menores cuando se usan dosis mayores (2 g/da). Se ha demostrado
tambin su efectividad en la terapia de rescate en caso de rechazo agudo resistente a
los corticoides.
Entre los principales inconvenientes tenemos:

Serie: Documentos Tcnico Normativos

90

Riesgo de favorecer las infecciones, principalmente la del citomegalovirus.


Toxicidad gastrointestinal que se manifiesta sobre todo como vmitos o diarrea, las
mismas que ceden al reducirse las dosis.
Costo elevado en relacin a la azatioprina y muy parecido al de la ciclosporina y
tacrolimus.
Su uso es obligado en todo paciente de alto riesgo inmunolgico. Sobre todo en los
retrasplantes, en pacientes hipersensibilizados, en todos los pacientes con donante
cadavrico y en aquellos con donantes vivos no relacionados. Su uso es tambin obligado en lugar de la azatioprina, en todo paciente que ha presentado un episodio agudo
de rechazo tomando azatioprina.
La administracin de Micofenolato mofetil se inicia 2 das antes del trasplante en dosis
20-30 mg/kg/da, manteniendo la dosis por tiempo indefinido.
C. Inhibidores de la calcineurina.
Estas drogas inhiben la sntesis de linfoquinas actuando sobre un mismo receptor y
teniendo por lo tanto un mecanismo de accin similar. Actan inhibiendo la sntesis de
las citoquinas producidas por los linfocitos T, concretamente la sntesis de la interleukina II.
Su mayor inconveniente es que son muy txicas, muy caras y tienen una ventana teraputica muy estrecha. Jams debern utilizarse en combinacin, ya que con ello slo se
aumenta su toxicidad pero no su eficacia, por otra parte siempre se recomienda su uso
asociado a los corticoides y a alguna de las drogas antiproliferativas - azatioprina o micofenolato.

La nefrotoxicidad aguda que se presenta en las primeras horas o das del postoperatorio.
1. Ciclosporina.
Esta droga ha revolucionado el campo de los trasplantes y ha permitido la expansin de
los programas de trasplante cardiaco, heptico y de medula sea.
Es una sustancia liposoluble que se absorbe en el tubo digestivo en forma errtica e
impredecible, dependiendo de las sales biliares para su absorcin y de la composicin
y proporcin de grasa en los alimentos.
Existen por otra parte muchos medicamentos que interfieren con su metabolismo heptico, aumentando en unos casos los niveles teraputicos y disminuyndolos en otros
casos. Por ambas razones, es muy importante monitorizar estrechamente los niveles
teraputicos en sangre.

La absorcin intestinal es mucho mejor con la ciclosporina microemulsificada que con la


convencional; alcanzndose tambin niveles teraputicos mucho ms predecibles,
requirindose por lo tanto, dosis menores y costo econmico reducido a largo plazo. Su
nefrotoxicidad es menor, al igual que la tendencia a elevar la tensin arterial. En los
nios se recomienda administrar tres veces al da y con una dosis total 1.5 veces mayor
que en el caso de los adultos.

91

La ventana teraputica es muy estrecha y la toxicidad es muy grande. Entre sus efectos
colaterales destacan el hirsutismo, el temblor, la hiperplasia gingival, la tendencia a producir hiperglicemia e hipertensin arterial y sobretodo la nefrotoxicidad aguda y a largo
plazo.

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

La gran variabilidad en su absorcin intestinal y en su metabolismo heptico, hace que


las dosis teraputicas sean muy diferentes no solo de una persona a otra, sino tambin
en una misma persona (la concentracin puede ser diferente de un da a otro).

La administracin con induccin, se lo realiza con ciclosporina en dosis reducida (50%)


desde el primer da postrasplante.
Los ajustes en la dosis se hacen en funcin a la creatinina plasmtica y los niveles sanguneos de ciclosporina (C0) alcanzando dosis de 300 ng/mL en la primera semana,
manteniendo entre 250 y 300 ngr/mL el primer mes, 150 y 250 ngr/mL hasta el sexto
mes, 100 y 200 ngr/ml a partir del sptimo mes.
a. Interacciones medicamentosas: por ser tan complejo el metabolismo de la ciclosporina, las interacciones con otros medicamentos son innumerables, destacando entre
los de uso ms corriente, los siguientes:

2. Tacrolimus.

92

El tacrolimus tiene la ventaja de que su absorcin es mucho mas fcil en el intestino y


por lo tanto su accin es ms predecible; por otro lado su ventana teraputica es ms
amplia en relacin a su toxicidad.

Serie: Documentos Tcnico Normativos

La dosis recomendada vara de un paciente a otro, pero se recomienda iniciar con 0.2 a
0.3 mg/kg/da y mantener siempre niveles de 10 a 15 ug/L en el primer mes, y a partir
del segundo mes mantener niveles inferiores a 10 Ug/l.
Una ventaja adicional es la posibilidad de estabilizar el rechazo crnico de pacientes tratados con ciclosporina, no debiendo superponerse jams el tratamiento con ambos
medicamentos para no potenciar la toxicidad, sino sustituyendo el tacrolimus luego de
suspender la ciclosporina por uno a dos das.
Su mayor ventaja es esttica, ya que no produce hirsutismo, lo que asegura que las
mujeres jvenes y adolescentes a quienes son administrados cumplan con el tratamiento, a diferencia de lo que ocurre con la administracin de ciclosporina.
Su mayor inconveniente, es el costo que puede ser similar o mayor al de la ciclosporina.
E. Inmunoglobulinas
1. Inmunoglobulinas policlonales.
Las inmunoglobulinas policlonales, llamadas tambin anticuerpos antilinfocitarios, sueros antilinfocitarios o antitimocitarios, son capaces de revertir los episodios de rechazo
agudo corticoresistentes. Su mayor utilidad sin embargo, consiste en la induccin de la

inmunosupresin en pacientes que van a ser manejados con ciclosporina pero que mantienen una funcin renal disminuida. Esto puede ocurrir por efecto de una isquemia fra
prolongada luego de la obtencin del rin hasta su implante en el receptor; en estos
casos, se utilizan las inmunoglobulinas policlonales asociadas a los corticoides y a la
azatioprina y/o micofenolato mofetil, hasta que la funcin renal se normaliza y entonces
recin se comienza con la ciclosporina.
El tratamiento de induccin se inicia al momento mismo del transplante y se contina por
varios das hasta que se estabilice la funcin renal , para luego continuar con la ciclosporina.
El mecanismo de accin consiste en la induccin de una deplecin global de los linfocitos luego de su administracin y afecta tanto a los linfocitos T como a los linfocitos B,
pero mucho ms a los primeros.
El factor limitante ms importante para su uso es la reaccin de hipersensibilidad que se
manifiesta por rash cutneo, artralgias, fiebre, escalofros, leucopenia y trombocitopenia
que se producen por mecanismos alrgicos.
Antes de su administracin y para evitar las reacciones de hipersensibilidad, es obligado
premedicar al paciente con 100 mg de hidrocortisona intravenosa y un antihistamnico.

93

Las inmunoglobulinas policlonales son muy irritantes para las venas y deben administrarse siempre a travs de un catter venoso central.

2. Anticuerpos monoclonales bloqueantes de los receptores anti cd-3


El prototipo de este grupo es el OKT3, que se utiliz hasta hace algunos aos en la
induccin de la inmunosupresin en el transplante renal. Acta opsonizando a las clulas blanco y bloqueando sus receptores de una manera muy especfica, retrasando la
aparicin del primer episodio agudo de rechazo, evitando que se produzca o en el peor
de los casos disminuyendo su severidad. Esto es ventajoso en pacientes muy comprometidos en su estado general, mal nutridos y caqucticos y en quienes el tratamiento del
rechazo con dosis altas de metilprednisolona puede introducir una gran morbilidad.
Su uso est indicado en pacientes con funcin renal perturbada como medio de induccin de una inmunosupresin secuencial antes de introducir la ciclosporina y en la reversin de los episodios agudos de rechazo que no responden a los esteroides.
Su costo es muy elevado, pero no mucho mayor al de las inmunoglobulinas policlonales
altamente purificadas. Otro gran inconveniente que actualmente limita su uso es el ries-

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

El riesgo de facilitar las infecciones es tambin evidente y en este sentido la infeccin y


la enfermedad por citomegalovirus es la ms importante.

go de producir una liberacin masiva de citoquinas, sobre todo en pacientes sobrecargados de volumen, con aumento de la permeabilidad capilar y alto riesgo de edema pulmonar y colapso circulatorio por deplecin de volumen intravascular.
3. Anticuerpos monoclonales bloqueantes de los receptores de la interleukina 2
Los prototipos de este grupo son el daclizumab* y el basiliximab**, utilizados en la induccin de una inmunosupresin especfica y prolongada en el transplante renal.
Ambos anticuerpos monoclonales actan bloqueando los receptores de la interleukina
II, produciendo una inmunosupresin potente y duradera y evitando o retrasando el
rechazo agudo y disminuyendo su severidad.
Su uso esta indicado en pacientes con funcin renal perturbada como medio de induccin de una Inmunosupresin secuencial antes de introducir la ciclosporina. Son por lo
tanto, muy tiles en el trasplante cadavrico con tiempos de isquemia muy prolongados
y en quienes se anticipa un perodo prolongado de oliguria secundario a necrosis tubular aguda.

Serie: Documentos Tcnico Normativos

94

El costo del daclizumab es muy alto y se administra desde el da de la ciruga en cuatro


dosis 1 vez / semana durante un mes. El costo del basiliximab es un poco menor al primer frmaco y comprende slo dos dosis; la primera el da de la ciruga y la segunda
dosis al cuarto da.
Ambos anticuerpos estn producidos mediante tcnicas de ingeniera gentica y biologa molecular, siendo por lo tanto, muy bien tolerados y libres de efectos alergnicos. Se
administran en bolo intravenoso por una vena perifrica y sin ninguna precaucin especial.
III. INMUNOSUPRESIN EN CASOS ESPECIALES.
1. Mujeres jvenes: tacrolimus en lugar de ciclosporina por razones estticas y para evitar
la omisin en la prescripcin de la ciclosporina debida al hirsutismo. La dosis inicial es de
0,2-0.3 mg/kg/da dividida en dos dosis a fin de mantener niveles sanguneos T0 (concentracin sangunea del medicamentos antes de iniciar primera dosis del da) de 10-15 ng/mL
durante el primer mes, a partir del segundo mes dosis <10 ng/ml.
1. Pacientes hipersensibilizados, con prueba cruzada histrica positiva o retrasplantes: induccin inmunolgica con inmunoglobulina intravenosa 400 mg/kg peso
en infusin continua a pasar en seis horas antes del trasplante y una vez por semana por cuatro semanas.

(*) (**) No se encuentra inscrito en la Lista Nacional de Medicamentos Esenciales.

2. Pacientes con rechazo agudo que reciben tratamiento con ciclosporina: cambiar
dicho inmunosupresor por tacrolimus.
3. Pacientes con rechazo agudo que reciben azatioprina: cambiar la misma por
micofenolato mofetil.
4. Trasplantes con alto riesgo de necrosis tubular aguda: donantes cadavricos marginales, con inestabilidad hemodinmica durante el mantenimiento o con isquemia fra
prolongada (mayor a 36 horas). Induccin con basiliximab 1 frasco intravenoso el da
del trasplante y otro frasco intravenoso el da 4 del post operatorio. La misma poltica
se debe aplicar en el trasplante con donante vivo y con dificultades tcnicas durante la
nefrectoma (espasmo de las arterias, isquemia caliente prolongada (mayor a 3 minutos) o lesiones arteriales durante la nefrectoma.
Protocolos de inmunosupresin recomendados
A. Donante Vivo

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

95

B. Donante Cadavrico

96

Serie: Documentos Tcnico Normativos

C. Nia o mujer joven

IV. DIAGNSTICO DE RECHAZO.


A. Manifestaciones clnicas del rechazo renal
Si bien existen criterios clnicos que permiten sospechar un rechazo agudo sobre todo a
partir del quinto da de postoperatorio y en el transcurso de los primeros seis meses que
es el periodo de mayor riesgo, los criterios histopatolgicos continan siendo el estndar de oro para el diagnstico y la clasificacin.
1. Criterios clnicos
Entre los criterios clnicos destacan la aparicin sbita de oliguria, aumento de la
temperatura en ausencia de infeccin, precedida frecuentemente de escalofros,
dolor y aumento de volumen del injerto, acompaado de un gran compromiso general del paciente que hasta entonces evolucionaba favorablemente y en quien se
observa un aumento progresivo de la creatinina plasmtica. Estos hallazgos antiguamente eran muy frecuentes, sin embargo, en los ltimos veinticinco aos en
que se utilizan los inhibidores de la calcineurina en forma rutinaria como parte de
la inmunosupresin, ya prcticamente no se los encuentra, destacando nicamente el aumento de la creatinina plasmtica, sin otra explicacin.

97

La ecografa del rin trasplantado frente a una disfuncin aguda del injerto renal
es de gran utilidad para descartar otras causas, sobre todo las quirrgicas, sobre
todo en los primeros das o semanas del post operatorio, tales como fstulas urinarias, colecciones perirrenales, hematomas, abscesos del lecho operatorio, urinomas o linfoceles. La ecografa doppler, por otra parte es de gran utilidad para valorar la permeabilidad de la arteria y la vena, al permitirnos medir los flujos intravasculares y descartar la trombosis arterial o venosa. El doppler es tambin de gran
utilidad para estudiar los flujos intra parenquimatosos y medir los ndices de resistencia vascular en las arterias interlobares y arcuatas, que normalmente deben ser
menores a 0.70. Una vez descartadas las complicaciones quirrgicas como causa
del deterioro en la funcin renal, el hallazgo de un injerto aumentado de volumen,
con disminucin de su ecogenicidad, con un aumento en la prominencia de las pirmides y con una disminucin o desaparicin del flujo diastlico y un aumento en los
ndices de resistencia vascular intraparenquimatosa es muy sugerente de rechazo
agudo. Estos mismos hallazgos pueden sin embargo, ser el resultado de necrosis
tubular aguda o nefrotoxicidad aguda a la ciclosporina y el diagnstico del rechazo
solo podr hacerse en base a los criterios histopatolgicos.

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

2. Criterios ecogrficos y al doppler

2. Diagnostico del rechazo mediante biopsia renal del injerto


a. Criterios histopatolgicos
Se basan en el hallazgo de infiltrados linfocitarios tubulares, perivasculares e intersticiales, muchas veces acompaados de polimorfonucleares o eosinfilos con distribucin
focal o difusa y asociados a grados variables de necrosis, edema intersticial, hemorragia intersticial o vasculitis.
b. Indicaciones de la biopsia del injerto renal
Para detectar a tiempo un rechazo agudo e iniciar el tratamiento en un rin con disfuncin del injerto desde el momento del implante, se requiere realizar biopsias programadas a intervalos regulares de tiempo mientras persista la oliguria, al menos una vez por
semana. La biopsia tambin est indicada en caso de aumento persistente y progresivo de la creatinina srica, pese a la reduccin de dosis de ciclosporina y siempre que se
descarte por ecografa y ecodoppler, tanto las complicaciones vasculares, como las
urolgicas y del lecho quirrgico.
98

3. Tcnica de la biopsia del injerto renal


El procedimiento puede realizarse en el lecho del paciente, con anestesia local y bajo
control ecogrfico, mediante una aguja Trucut manual o con disparador automtico.

Serie: Documentos Tcnico Normativos

4. Procesamiento de las biopsias


a Nmero y tamao de las muestras: para que la muestra tenga validez debe tomarse
como mnimo un cilindro de tejido renal de 1 cm de longitud capaz de hundirse en el
lquido de fijacin.
b Fijacin: la muestra se procesa en la forma convencional, fijndose en formol al 10%
e incluyndose en un taco de parafina.
c Seccin y tinciones: los cortes no deben tener ms de 4 micras de grosor y deben
teirse con hematoxilina/eosina y tricrmico de Mason de rutina para identificar las
clulas y el tejido conectivo; eventualmente con verde metilpironina para destacar linfocitos activados.
d Cuantificacin de los hallazgos: toda biopsia de un injerto renal puede analizarse en
forma semicuantitativa describiendo los hallazgos histopatolgicos en ausentes (-),
dudosos (+-), leves (+), moderados (++) y severos (+++), tomando en cuenta los cambios tubulares, intersticiales, glomerulares y vasculares.

e Hallazgos histopatolgicos: el examen de la biopsia permite demostrar la existencia


de los siguientes cuadros: a) necrosis tubular aguda en un rin disfuncionante de inicio o en el que se ha tenido un tiempo de isquemia caliente o fra muy prolongado, b)
rechazo hiperagudo o agudo acelerado, c) rechazo agudo celular o vascular leve, d)
rechazo agudo celular o vascular moderado, e) rechazo agudo celular o vascular
severo y f) rechazo agudo en resolucin. En el diagnstico diferencial habr que considerar tambin el hallazgo de nefropata crnica del injerto con signos de rechazo
crnico o nefrotoxicidad crnica a la ciclosporina.
V. CAMBIOS HISTOPATOLGICOS PRECOCES.
A. Rechazo hiperagudo o agudo acelerado.
Ocurre de inmediato o en las primeras 48 horas que siguen al trasplante. Se manifiesta
por disminucin de la diuresis acompaada de aumento en la creatinina plasmtica a
pesar de omitir o disminuir las dosis de ciclosporina. Puede evitarse trasplantando siempre luego de contar con una prueba cruzada negativa entre linfocitos del donante y linfocitos del receptor. Histopatolgicamente se caracteriza por la combinacin de edema
intersticial, hemorragia intersticial y arteritis severa (+++) y difusa; es decir, presente en
todos los vasos sanguneos examinados. El edema intersticial, la hemorragia y la arteritis severa (+++), se acompaan de un infiltrado linfocitario perivascular leve (+) y de un
infiltrado linfocitario intersticial leve (+), no se observan signos de fibrosis (-).

99

Se observa en la primera biopsia tomada a la primera semana, en riones del donante


que han estado mal perfundidos antes de la obtencin de los rganos o durante su retirada, transporte o implantacin. Histopatolgicamente se caracteriza por una destruccin de las clulas tubulares moderada (++), acompaada de un infiltrado perivascular
dudoso (+-), de un infiltrado intersticial dudoso (+-), sin edema intersticial (-), hemorragia intersticial (-), arteritis (-), no observndose signos de fibrosis (-).
VI. Rechazo agudo.
A. Rechazo agudo celular leve
Puede ocurrir en cualquier momento y puede ser detectado en cualquiera de las biopsias tomadas. Histopatolgicamente se caracteriza por focos aislados de tubulitis (+),
infiltrado perivascular linfocitario en general leve (+), infiltrado intersticial tambin linfocitario y leve (+), sin necrosis tubular (-) ni evidencia de destruccin celular (-), edema,
hemorragia o arteritis (-) ni fibrosis (-).

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

B. Lesin por isquemia/reperfusin

B. Rechazo agudo vascular leve.


Puede ocurrir en cualquier momento y se lo detecta en cualquiera de las biopsias tomadas. Clnicamente es resistente a los esteroides. Histopatolgicamente se caracteriza
por focos aislados de tubulitis (+), infiltrado perivascular linfocitario leve (+), infiltrado
intersticial tambin linfocitario leve (+), sin necrosis tubular (-) ni evidencia de destruccin celular (-), con edema intersticial (+), hemorragia intersticial (+), focos de arteritis (+)
y ausencia de fibrosis (-).
C. Rechazo agudo celular moderado.
Puede presentarse en pacientes con rechazo agudo leve no tratado o en cualquier
momento. Clnicamente responde a los esteroides en dosis elevadas.
Histopatolgicamente se caracteriza por una infiltracin linfocitaria tubular o tubulitis difusa (++), un infiltrado perivascular linfocitario moderado y difuso (++), un infiltrado intersticial tambin linfocitario, moderado y difuso (++), sin necrosis tubular (-), dudosa destruccin celular (+-) y sin edema intersticial (-), hemorragia (-), ni arteritis (-) y sin signos
de fibrosis (-).
D. Rechazo agudo vascular moderado

Serie: Documentos Tcnico Normativos

100
Ocurre en cualquier momento y se lo puede detectar en cualquiera de las biopsias tomadas. Clnicamente es resistente a los esteroides pero puede responder a la inmunoglobulina intravenosa. Histopatolgicamente se caracteriza por focos aislados de tubulitis
(+), infiltrado perivascular linfocitario leve (+), infiltrado intersticial tambin linfocitario
leve (+), sin necrosis tubular (-) ni evidencia de destruccin celular (-), con edema intersticial (++), hemorragia intersticial (++), arteritis difusa (++) y ausencia de fibrosis (-).
E. Rechazo agudo celular severo
Puede tambin presentarse en pacientes con rechazo agudo leve o moderado no tratado o en cualquier momento. Histopatolgicamente se caracteriza por una tubulitis severa (+++), un infiltrado perivascular linfocitario severo y difuso (+++), con presencia de
eosinfilos y polimorfonucleares (++), un infiltrado intersticial tambin linfocitario y severo, con presencia de eosinfilos y polimorfonucleares (++), con edema, hemorragia
intersticial y arteritis leve (+) y ausencia de fibrosis (-).
F. Rechazo agudo vascular severo
Puede ocurrir en cualquier momento y se lo puede detectar en cualquiera de las biopsias
tomadas. Clnicamente es refractario al tratamiento con esteroides y puede no responder a
la inmunoglobulina intravenosa. Histopatolgicamente se caracteriza por focos aislados de
tubulitis (+), infiltrado perivascular linfocitario leve (+), infiltrado intersticial tambin linfocita-

rio leve (+), sin necrosis tubular (-) ni evidencia de destruccin celular (-), pero con edema
intersticial severo (+++), hemorragia intersticial severa (+++), arteritis difusa (+++), trombosis (+++), necrosis fibrinoide de los vasos sanguneos (+++) y ausencia de fibrosis (-).
G. Rechazo agudo en resolucin
Se observa en pacientes con rechazo agudo leve, moderado o severo tratado y que ha
respondido favorablemente al tratamiento. Histopatolgicamente se caracteriza por un
infiltrado perivascular linfocitario moderado (++), un infiltrado intersticial tambin linfocitario y dudoso (+-), sin necrosis tubular (-), sin destruccin celular (-) ni edema intersticial (-), hemorragia intersticial (-) o arteritis (-) y ausencia de fibrosis (-).
VII. CLASIFICACIN DEL RECHAZO AGUDO RENAL (BANFF).
1. Normal
2. Rechazo mediado por anticuerpos
3. Cambios limtrofes (sospecha para rechazo agudo), solamente tubulitis leve focal.
4. Rechazo Agudo
Tipo I : moderado a severo - Tubulitis
Tipo II : leve, moderado o severo - Arteritis de la ntima
Tipo III : arteritis transmural y/o cambios fibrinoides arteriales y necrosis de las clulas del msculo liso de la media

5. Nefropata esclerosante crnica del trasplante, grados: leve (I), moderado (II), severo
(III), basados en el grado de fibrosis intersticial y de atrofia tubular.
6. Otros (cambios no considerados como debidos a rechazo).
VIII. TRATAMIENTO DEL RECHAZO AGUDO.
A. Primer episodio
Pulsos de metilprednisolona IV 500-1 gr/da por 3 das, con incremento de dosis oral de
prednisona 1mg/Kg/da y descenso paulatino.
B. Rechazo persistente y resistente a los esteroides
1. Primera opcin: administrar un segundo pulso de metilprednisolona 500 mg IV cada
12 horas por tres das.

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

101

2. Segunda opcin: si no hay respuesta a este segundo pulso de esteroides, administrar inmunoglobulina 200 a 400 mg/kg/da IV a pasar en 6 horas durante cuatro das.
3. Tercera opcin: si persiste el rechazo o recurre en el curso de pocas semanas, repetir un segundo pulso de inmunoglobulina intravenosa y repetir una dosis semanal por
cuatro semanas.
4. Plasmafireses.
IX. RECHAZO CRNICO.
A.Rechazo crnico leve
Puede ocurrir en forma gradual en cualquier momento a partir del primer ao del trasplante y puede ser detectado en cualquiera de las biopsias tomadas.
Histopatolgicamente se caracteriza por focos aislados de atrofia tubular (+), focos aislados de fibrosis intersticial leve (-) y mnimo engrosamiento de las paredes vasculares.
B. Rechazo crnico moderado

102

Puede ocurrir en forma gradual y en cualquier momento a partir del primer ao del trasplante, se lo detecta en cualquiera de las biopsias tomadas. Histopatolgicamente se
caracteriza por atrofia tubular difusa (++), fibrosis intersticial difusa (++) y moderado
engrosamiento de las paredes vasculares (++).

Serie: Documentos Tcnico Normativos

C. Rechazo crnico severo


Puede ocurrir en forma gradual a lo largo de muchos aos del trasplante.
Histopatolgicamente se caracteriza por atrofia tubular difusa y severa (+++), fibrosis
intersticial difusa y severa (+++) y un gran engrosamiento de las paredes vasculares
(+++) con reduccin importante de la luz vascular.

CAPTULO IX
MANEJO DE LAS
INFECCIONES EN PACIENTES
POST TRASPLANTADOS

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

103

MANEJO DE LAS INFECCIONES EN


PACIENTES POST TRASPLANTADOS

I. ASPECTOS GENERALES.
La mejora de los resultados del trasplante renal se debe en gran medida a una reduccin
de la mortalidad por causa infecciosa.
La prevencin, el diagnstico y el tratamiento de las infecciones en pacientes con trasplante renales son de mxima importancia en la actualidad ya que se reconoce que el efecto
nocivo de las infecciones no slo se circunscribe al dao del rgano o tejido invadido, adems del riesgo vital para el paciente; sino tambin, provoca aumento de la expresin de
molculas de adhesin a nivel endotelial y de los antgenos HLA a nivel del injerto, al tiempo que inducen activacin leucocitaria, contribuyendo a la lesin del injerto de causa inmunolgica.
105

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

Las complicaciones infecciosas ms frecuentes en el paciente trasplantado se resumen en


los siguientes cuadros:

Serie: Documentos Tcnico Normativos

106

II. PROFILAXIS.
A. Endocarditis
Para evitar el desarrollo de endocarditis se recomienda la profilaxis estndar para los
receptores de transplante renal, segn el procedimiento a realizarse sea dental, gastrointestinal o genito-urinario.
1. Procedimientos dentales o respiratorios:

Va Oral: amoxicilina 3 g una hora antes y 1.5 g seis horas despus del procedimiento. En caso de alergia: eritromicina 1 g dos horas antes y 500 mg seis horas despus.
Va parenteral: ampicilina 2 g IV o IM, treinta minutos antes y 1.5 g tres horas despus del procedimiento.
2. Procedimientos genitourinarios o gastrointestinales.

Ampicilina 2 g IM o IV + gentamicina 1.5 mg/kg (sin exceder de 80 mg) en los primeros 30 minutos del procedimiento; 6 horas despus ampicilina 1 g IM/IV o amoxicilina
1 g oral.
Se puede utilizar tambin vancomicina + gentamicina. La vancomicina 1 g IV una
hora antes de comenzar el procedimiento y 1 g una hora despus del procedimiento.
Gentamicina con el mismo esquema anterior.

107

Deber investigarse cuidadosamente en regiones con una alta prevalencia y en personas expuestas a pacientes con TB. Una prueba de Mantoux mayor a 5 mm en un
paciente no inmunizado obliga a realizar tratamiento durante seis meses, antes de aceptarlo en lista de espera. Pacientes de alto riesgo con combe fuertemente positivo y antecedente de tuberculosis, debe ser considerado de forma particular.
C. Varicela / zoster
Se deber investigar antecedente de varicela o herpes zoster y evaluar la presencia de
anticuerpos. Si los anticuerpos son negativos o el paciente ha estado en contacto con
un nio con varicela o un individuo con herpes zoster. Se debe realizar la vacunacin a
contactos susceptibles intradomiciliarios.
D. Citomegalovirus (CMV).
La prevalencia de serologa positiva para el CMV es alta en todo el mundo. Para prevenir la reactivacin se recomienda el tratamiento preventivo con ganciclovir intravenoso o

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

B. Tuberculosis

valganciclovir oral en los primeros 14 das post trasplante en caso de que el receptor sea
seronegativo y el donante seropositivo.
E. Toxoplasmosis.
La prevalencia de serologa positiva para toxoplasma es alta en todas partes. La reactivacin es rara y no requiere de ningn tratamiento profilctico. En caso de que el receptor sea seronegativo y el donante seropositivo, el riesgo de infeccin primaria es grande
y se deber administrar trimetoprim/sulfametoxazol preventivamente durante un ao
F. Chagas.
La Enfermedad de Chagas es endmica en Amrica Latina. El riesgo de transmisin a
travs del rin trasplantado es pequeo; sin embargo, el riesgo de reactivacin de la
enfermedad primaria es grande sobre todo en pacientes tratados con altas dosis de
inmunosupresores. Se recomienda en todo paciente seropositivo seguir los ttulos de
anticuerpos peridicamente despus del trasplante y tratar en caso de observarse una
elevacin de los mismos.
G. Estrongiloides y otros parsitos intestinales

Serie: Documentos Tcnico Normativos

108

Las parasitosis intestinales son endmicas en Amrica Latina. El riesgo de reactivacin


de la enfermedad primaria es muy grande sobre todo en pacientes tratados con altas
dosis de inmunosupresores. Se recomienda tratar a todo paciente que resida en zona
endmica con tiabendazol antes de aceptarlo en la lista de espera y realizar exmenes
coprolgicos peridicamente despus del trasplante y tratar nuevamente en caso de
observarse huevos o parsitos.
F. Coccioides
Para los pacientes que tuvieron antecedentes de enfermedad previa, se recomiendan la
administracin de fluconazol 400 mg va oral cada 24 horas.
III. ENFOQUE CLINICO DEL PACIENTE TRASPLANTADO RENAL CON FIEBRE.
La fiebre en el receptor de trasplante renal conlleva un diagnstico diferencial similar, aunque ms extenso comparado con el paciente no inmunocomprometido. Dicho diagnstico
incluye la infeccin, el rechazo del injerto, efectos secundarios del tratamiento o una respuesta inflamatoria sistmica.
A. Historia Clnica
Una buena historia clnica permite identificar el posible foco de infeccin si es analizado
conjuntamente con el hemograma, Rx de trax, examen de orina, perfil heptico y serologas vricas; de todas formas las siguientes pautas son orientadoras.

La presencia de tos, disnea y fiebre sugiere una infeccin respiratoria.


La cefalea, disnea y trastornos de la conducta deben hacer sospechar una meningitis. Si los sntomas son focalizados se pensar en un absceso cerebral.
La disuria, polaquiuria y dolor abdominal sugiere infeccin urinaria.
La presencia de catteres intravenosos, ureterales y otros, puede ser considerada
automticamente como fuente de infecciones
B. Exmen fsico
Debe ser minucioso y general. De manera indicativa podemos citar:
C. Exmen fsico
Debe ser minucioso y general. De manera indicativa podemos citar
1. Signos vitales: temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presin arterial.
2. Aspecto general: txico y/o sptico.
3. Corazn: ruidos cardiacos, soplos de aparicin reciente o cambiante.

109

4. Perfusin perifrica: signos perifricos de vasoconstriccin y/o vasodilatacin.


5. Pulmones: presencia de estertores crepitantes a la auscultacin .

7. Sistema nervioso central: signos de meningismo, irritabilidad y posibles signos de


focalizacin.
8. Boca: ulceraciones , cianosis oral
9. ORL: valoracin de las membranas timpnicas, fosas nasales, orofaringe.
10. Piel: bsqueda de erupciones, petequias, lceras y signos de infeccin.
D. Procedimientos de laboratorio y exmenes complementarios
Dentro de los procedimientos laboratoriales se deber realizar:
Anlisis de sangre, orina, heces, expectoracin.
Hemocultivo.

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

6. Abdomen: presencia de masas abdominales. Hepato y esplenomegalias.

Serologas vrales, sobre todo para Citomegalovirus.


Radiografa de trax y huesos.
TAC abdominal, endoscopia, broncoscopa.
Investigacin de lquido cefalorraqudeo.

IV. INFECCIONES BACTERIANAS


El tratamiento de las infecciones bacterianas es el mismo en los pacientes trasplantados
que en los no trasplantados.
El diagnstico precoz es muy importante en el paciente inmunosuprimido as como el inicio del tratamiento emprico una vez obtenidas las muestras. Es preferible cubrir con antibiticos bactericidas y continuar por varios das. Es aconsejable especificar cuales son los
grmenes mas frecuentes que se encuentran en cada regin, tanto como patgenos o
saprofitos oportunistas.
A. Legionelosis.

110

Si bien la neumona es una de sus manifestaciones, tambin se han descrito afectaciones a nivel renal, heptico y del sistema nerviosos central. La Legionella es un bacilo
gram negativo que se encuentra en el suelo, agua y acondicionadores de aire; no es
comn en los hospitales, pero se puede presentar en el rea de pacientes quemados.

Serie: Documentos Tcnico Normativos

1. Clnica: tos no productiva, diarrea, hiponatremia, mialgias.


2. Diagnstico: se realiza por medio de test de inmuno fluorescencia directa y por cultivo que tarda 3 a 5 das.
3. Tratamiento: eritromicina 500 mg a 1 gr tres veces al da durante 14 das. La eritromicina incluso a dosis bajas puede aumentar los niveles de los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina).
4. Prevencin: para eliminar a la Legionella solo se requiere que el centro hospitalario
tenga agua clorada en todo su sistema.
B. Listeriosis
La Lysteria monocytogenes es una bacteria gram positiva que causa meningioencefalitis, septicemia y eventualmente gastroenteritis febril.
1. Transmisin: el mecanismo de transmisin es desconocido, pudiendo ser por va
oral mediante la ingesta de productos como la carne tratada y no cosida y algunos
productos lcteos como el queso.

2. Sintomatologa: se presenta fiebre, dolor de cabeza, nuseas, vmitos, dificultad en


la concentracin; alguna vez puede producir absceso intracerebral.
3. Diagnstico: la Tincin de Gram del lquido cefalorraqudeo mostrar bacilos gram
positivos. La TAC de cerebro permitir encontrar lesiones que ocupan espacio. En lo
posible se deber evitar la puncin lumbar por la complicacin muy frecuente de
enclavamiento. El cultivo de sangre y/o LCR cuando son positivos confirman el diagnostico. La serologa no es fiable.
4. Tratamiento: administrar penicilina 400 UI/Kg/da en 6 dosis o Ampicilina 200-300
mg/Kg/da IV en 6 dosis durante 2 semanas y gentamicina durante tres semanas En
pacientes alrgicos usar tetraciclina a dosis de 15 mg/Kg/da IV.
V. INFECCIONES VIRALES.
Excluyendo el HSV y el Papiloma virus humano responsable de las verrugas, las infecciones vrales son extremadamente frecuentes, siendo el CMV responsable del 62% de estas
infecciones, 30% el Herpes Zoster, 6% el virus de la Hepatitis B y el restante 2 % diversos
agentes como ser la Influenza A, Epstein-Barr virus y virus de la leucemia de clula T.
A. Herpes simple

111

1. Clnica: se presentan lesiones ulcerativas en la boca, esfago y estomago, pudiendo


presentarse tambin en las vas genitales. Las formas esofgicas y gstricas son
raras y cuando se presentan son de mal pronstico, complicndose con hemorragia
gstrica.
2. Diagnstico: se la realiza a travs del aspecto de las lesiones cutneas. En caso de
hemorragia gstrica se har la endoscopia para cultivo e histologa.
3. Tratamiento: Aciclovir oral 200 mg 5 veces al da durante 5 das para las formas
cutneas del Herpes, reservando la va intravenosa para la enfermedad sistmica.
La duracin del tratamiento estar definida endoscpicamente por el tamao de las
lceras. Cuando la funcin renal es normal la dosis intravenosa es de 5 mg/Kg en
infusin lenta durante una hora cada 8 horas por 7 das. La dosis debe ser reajustada de acuerdo al aclaramiento de creatinina.
Las lesiones cutneas recurrentes son frecuentes y debern ser tratadas con aciclovir
200 mg/da, frente a una nueva lesin.

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

Es una de las infecciones ms comunes despus de la ciruga de transplante, afecta sobre


todo a las superficies mucosas pero en ocasiones puede diseminarse a las vsceras.

La profilaxis crnica para la enfermedad gastrointestinal no es efectiva y se debe seleccionar muy bien a los pacientes.
B. Citomegalovirus
EL CMV es un miembro del grupo de los Herpes Virus DNA que se encuentra repartidos
por todo el mundo, siendo responsable de un aumento de la morbimortalidad en pacientes transplantados. Este virus se encuentra en la orina, secreciones nasales, encas,
expectoraciones, lavado bronco alveolar etc.
El riesgo de este virus, como de los otros integrantes de la familia de los herpes es que
causan morbilidad al afectarse la funcin inmune, por la inmunosupresin.
1 Prevalencia: varia entre el 53% al 100% dependiendo de la edad y de las diferentes
regiones. Alrededor de un 10% de los receptores seropositivos desarrollan reactivacin clnica para el CMV, sobre todo los que reciben altas dosis de inmunosupresin.

Serie: Documentos Tcnico Normativos

112

2 Transmisin: se puede presentar en los pacientes seronegativos que reciben un


rin de un donante seropositivo o hemoderivados seropositivos, en cuyo caso se
llama infeccin primaria o primoinfeccin y puede ser asintomtica. La enfermedad
por CMV se refiere a la infeccin aguda sintomtica o con invasin tisular por CMV,
responsable de la morbimortalidad asociada al virus. La infeccin activa por CMV es
una infeccin primaria o secundaria que puede ser asintomtica o sintomtica y se
caracteriza por la replicacin vrica y la difusin con una respuesta inmune especfica
al CMV. La infeccin latente representa la persistencia del virus sin replicacin durante toda la vida, en un husped sano seropositivo.
3 Reactivacin: ocurre en pacientes seropositivos al aumentar las dosis de inmunosupresin para evitar el rechazo, en particular cuando son preparados antilinfocticos.
4 Reinfeccin: ocurre por una nueva cepa de CMV, no tiene un mecanismo conocido
de transmisin.
5 Sintomatologa: existe fiebre, malestar, cefalea, dolor abdominal (hepatitis, gastritis,
enteritis, colitis), diarrea, rash cutneo, disnea (neumonitis, pericarditis), hipoxemia,
coriorretinitis, leucopenia, anemia, elevacin de transaminasas, esplenomegalia,
pudiendo en muchas ocasiones quedarse como una enfermedad subclnica. La infeccin por CMV condiciona una leucopenia por supresin de la mdula sea, que es
ms marcada en los pacientes que reciben azatioprina. Cuando persiste ms de dos
meses se debe discontinuar esta droga y sustituir por micofenolato.
6 Complicaciones: infecciones mixtas producidas por otros virus y/o bacterias o protozoos. Por otro lado, al favorecer el rechazo obliga a que se aumente el tratamiento
inmunosupresor, mismo que predispone a la infeccin.

7 Diagnstico: debe ser lo ms precoz posible, dosificando serolgicamente tanto la


IgM como la IgG o detectando la presencia de una antigenemia positiva. Es importante encontrar el momento de la seroconversin.
8 Anatoma patolgica: es muy til al permitir encontrar inclusiones caractersticas en
las muestras de biopsia de rin, miocardio, hgado u otros tejidos.
En lo referente al tratamiento, el ganciclovir (DHPG) es un agente antiviral que produce una inhibicin especifica de la DNA polimerasa, la dosis empleada es de 5mg/Kg
cada 12 horas por 14 das intravenosa y o valganciclovir va oral. Cuando se produce leucopenia la dosis se deber reducir al 50% y si la leucopenia es menor a 5.000
ser una indicacin para discontinuarla. Cuando existen gastritis o retinitis el tratamiento ser de 3 semanas.
Al ser de eliminacin renal las dosis debern ser ajustadas a la funcin renal de la
siguiente manera:
a. CCr menor a 25 mL/min administra 1,25 mg/kg
b. CCr 25 a 80 mL/min administrar 2,5 mg/kg
c. CCr > 80 mL/min administrar 5 mg/kg
El uso de ganciclovir asociado a la azatioprina produce una mayor leucopenia (mecanismo no bien conocido).

113

C. Herpes zoster.
Existe un aumento del virus varicela zoster en los receptores de trasplante de rin.
1 Tratamiento: administrar aciclovir 200 mg va oral 5 veces al da hasta la desaparicin
del rash.
D. Epstein-Barr virus(EBV).
El EBV es endmico en la poblacin mundial, el aumento de la incidencia es evidente
en los pacientes despus del trasplante.
1 Clnica: en el paciente inmunosuprimido usualmente es subclnica o se puede presentar como un cuadro de mononucleosis. Este virus es transmitido por va orofaringea y comienza con dolor de cabeza, malestar general, mialgias, hepatomegalia,
petequias, linfadenopatia, esplenomegalia y puede favorecer el desarrollo de linfomas
y el desarrollo de la enfermedad linfoproliferativa postrasplante.

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

9 Prevencin: la profilaxis con ganciclovir en los primeros 14 das postoperatorios a dosis


de 5 mg intravenosa cada 12 horas (ajustando dosis de acuerdo a niveles de aclaramiento de creatinina) reduce el numero de infecciones posteriores a CMV y es obligada en receptores seronegativos que reciben un rin de un donante seropositivo.

2 Diagnstico: se lo realiza serolgicamente por medio de antgenos de captura e IgM


especifica. El cultivo y las biopsias confirman el diagnstico.
3 Tratamiento: no existe tratamiento especfico. El aciclovir es til para prevenir el desarrollo de linfomas post trasplante.
E. Virus del papiloma humano
Es una infeccin muy comn despus de los trasplantes.
1 Clnica: es una enfermedad con mltiples recadas y resistencia al tratamiento, produce lesiones verrugosas en la piel y se presenta con mayor frecuencia en las mujeres inmunosuprimidas. En las mujeres receptoras de trasplantes mayores de 15 aos
de edad, se deber hacer Papanicolau cada 6 meses para detectar tempranamente
el VPH, por su relacin con la displasia y cncer cervical.
2 Tratamiento: Las lesiones cutneas requieren control con electrocauterio o tratamiento astringente con podofolina.
VI. INFECCIONES POR HONGOS.
114

Serie: Documentos Tcnico Normativos

A. Aspergilosis
La infeccin por aspergillus se desarrolla a nivel pulmonar, presentando ndulos asintomticos detectables por Rx, cuya diseminacin generalmente afecta la mdula espinal,
senos paranasales, pleura, hgado, bazo, articulaciones, cerebro, tiroides, glndulas
adrenales y el rin transplantado.
1. Sntomas: dependen del lugar de la infeccin, por lo general incluye fiebre y malestar general, puede ocasionar la muerte del paciente por lo que es fundamental hacer
la pesquisa temprana y el tratamiento con anfotericina B en forma agresiva.
2. Diagnstico: se lo realiza mediante biopsia con aguja fina del pulmn o del hueso,
estas muestras son tratadas con hidrxido de potasio donde se ven las caractersticas especiales del aspergillus. El cultivo de los hongos confirmar el diagnstico.
3. Tratamiento: normalmente se hace debridamiento especialmente cuando se trata de
huesos. La anfotericina es el nico medicamento que ha demostrado efectividad y
slo cuando se lo administra en forma intravenosa; como el tratamiento es prolongado, este se lo har por medio de un catter venoso central accesible administrando
antes: hidrocortisona, aspirina, acetaminofeno, antishistamnicos y antiemticos para
evitar las reacciones adversas. La dosis inicial es de 1 mg con 1000 UI de heparina,
lenta, en 60 a 120 minutos para evitar las flebitis. Si esta dosis es bien tolerada de

podr administrar la dosis de 0.6 mg/Kg/da. Despus de 1 - 2 semanas se apreciar


la evidencia de la respuesta haciendo controles frecuentes de la funcin renal. Si la
creatinina es mayor de 3 mg/dL se deber reducir la dosis de la anfotericina, no
pasando de un total de 2 a 3 gr en todo el tratamiento.
Recientemente se esta utilizando el itraconazol para el tratamiento de varias micosis, es
mejor que la anfotericina pero interfiere con la ciclosporina por lo que se deber hacer
un monitoreo ms frecuente de sus niveles. Se utiliza a dosis de 400 mg dos veces al
da, por 5 das y con mantenimiento de 200 mg dos veces al da, entre los efectos adversos destacan el dolor de cabeza y trastornos gastrointestinales, urinarios, impotencia y
ginecomastia, alteracin de las transaminasas e hipokalemia.
B. Candidiasis.
La incidencia de infecciones micticas en los receptores de trasplante renal es menor
que la descrita para los receptores de otros rganos slidos; pero la mortalidad sigue
siendo elevada.
1. Clnica: las manifestaciones de la candidiasis en los pacientes trasplantados son de
tipo mucocutneo, esofgico y finalmente la sepsis debida a diseminacin intravascular, que cuando ocurre se puede localizar a nivel de los pulmones, meninges, huesos
o eventualmente el cerebro. Cualquiera de las diseminaciones es rpidamente fatal.

115

3. Profilaxis: la administracin de nistatina esta recomendada en forma muy temprana


despus del trasplante y ante la sospecha de la mnima lesin mucocutnea.
4. Tratamiento: administrar fluconazol 200 mg va oral da, con monitoreo de niveles de
ciclosporina.
VII. INFECCIONES POR PROTOZOOS.
A. Pneumocistosis.
Los protozoos ms frecuentes son: el Pneumocystis 89 % y el Toxoplasma 11%. El
Pneumoyistis carinii responde muy bien a la profilaxis de sulfa/trimetoprim y solamente
se produce cuando sta no ha sido instaurada o ha sido suspendida. La infeccin se
localiza casi exclusivamente en los pulmones, por lo general 6 meses despus del trasplante coincidiendo con otras infecciones oportunistas. Este parsito es comensal saprfito de una mayora de la poblacin.

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

2. Diagnstico: se la hace por la evidencia de formas caractersticas de los hongos ya


sea en los lquidos y/o fluidos o en los estudios histolgicos. El diagnostico se lo confirma con el cultivo.

1. Sntomas: son los de una gripe, con presencia de fiebre, fatiga, malestar general,
hipoxemia progresiva que en muchas ocasiones requerir del soporte de ventilador
mecnico. La radiografa de trax desde los primeros sntomas muestra un infiltrado
bilateral reticular.
2. Diagnstico: Se har con radiografa de trax y gasometra que muestra una hipoxia. Pueden demostrarse los organismos en los tejidos con una coloracin de Gomori
a base de plata y/o una coloracin de Giemsa que identifica a los trofozoitos.
3. Profilaxis: administrar sulfa/trimetoprin 400 mg 1 tableta cada da a partir del
segundo da de post operatorio y durante seis meses como mnimo. Entre los
efectos adversos se encuentra la alergia y la leucopenia, si esto se produce
habr que recurrir al uso de la pentamidina 300 mg una vez al mes en aerosol,
constituyndose en una buena alternativa de profilaxis sobre todo cuando se
presenta la forma diseminada en paciente inmunosuprimido.

Serie: Documentos Tcnico Normativos

116

4. Tratamiento: Se har con 20 mg/kg de trimetoprim y 100mg/kg de sulfametoxazol por


da intranevoso divididos en 4 dosis y durante 14 a 21 das; slo se dar tratamiento
oral cuando el paciente se encuentra clnicamente estable. Los efectos adversos son
rash cutneo, nauseas y toxicidad en la medula sea con leucopenia y trombocitopenia, especialmente en pacientes que reciben azatioprina. Normalmente el tratamiento es muy efectivo.
En los pacientes que no toleran el anterior tratamiento se puede utilizar pentamidina a 4
mg/kg una vez al da IM o IV por 14 das, esta ltima en infusin lenta durante una hora
debido a que puede ocasionar hipotensin e hipoglicemia.
B. Toxoplasma
El Toxoplasma gondii es muy conocido como causa de infeccin en receptores de corazn. Puede producir una diseminacin fulminante en los pacientes seronegativos que
reciben un rin de un donante seropositivo.
1. Prevalencia: un 30 % de los receptores y el 40% de los donadores son positivos para
toxoplasma. Esta positividad confiere cierta inmunidad que puede ser alterada por los
niveles de inmunosupresin, existiendo mayor riesgo cuando el donador es IgM positivo.
2. Clnica: se presenta fiebre, dolor de cabeza, polimiositis, pericarditis, encefalitis
hepatoesplenomegalia, linfoadenopatia, neumonitis, hepatitis, corioretinitis y miocarditis.

3. Diagnstico: dependiendo del sitio de la infeccin, los test serolgicos son de mucha
ayuda al igual que las biopsias y el scanner de cerebro. Es muy importante encontrar
el momento en que cambian las diluciones de positividad. Una coloracin de Giemza
con hematoxilina permite visualizar a los parsitos.
4. Tratamiento: se har combinando la pirimetamina con sulfamidas (sulfadiacina, trisulfa piridina), la dosis de la primera ser de 50-100 mg oral por da y luego 25 mg
da y el de las segundas 4mg/kg sin pasar el gramo en cuatro tomas durante 3 a 6
meses. Se harn controles hematolgicos seguidos por la toxicidad medular. Se
administrara cido flico una vez por semana.
VIII. PROTOCOLOS ESPECFICOS DE PREVENCIN DE LAS INFECCIONES.
A. Limpieza de la sala y medidas de aislamiento.
1. Ubicacin: se ubicar a los pacientes en una sala privada antes de la transferencia
del paciente del quirfano, se proceder a lavar las paredes, equipos y material con
clorhexidina u otra solucin antisptica.
2. Lavado de manos: ser obligatorio antes de entrar a la pieza del paciente.
117
3. Visitas: e nmero de personas que visitarn al paciente deber ser limitado.

5. Flores y alimentos: no se permitir la introduccin de flores frescas a la pieza del


paciente.
6. Enseres: debern ser debidamente esterilizados en los primeros das.
7. Ventanas y puertas: debern permanecer cerradas.
8. Deambulacin: el paciente podr caminar en la UTI, pero cuando salga de su pieza
deber hacerlo protegido con una mscara.
B. Cuidados de enfermera
1. Aspiracin de secreciones: se aspirar de la boca y del tubo endotraqueal cada
hora y cuantas veces sea necesario.
2. Cambios de posicin: cada hora.
3. Sonda urinaria: retirar luego de cinco das.

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

4. Prevencin de infecciones cruzadas: no se permitir el ingreso de personas con


sospecha certeza de tener una infeccin conocida.

4. Fisioterapia respiratoria: a partir del segundo da y luego de la desintubacin, realizar inspiraciones profundas 20 veces cada hora, tos forzada 2 veces cada hora y fisioterapia diafragmtica lo ms pronto posible.
C. Antibiticos profilcticos
1. Ceftriaxona: administrar 1 gr IV cada 8 horas hasta retirar sonda urinaria y catteres
endovenosos, idealmente no debe ser ms de 5 das. Es til para prevenir la infeccin nosocomial bacteriana en general.
2. Cotrimoxazol: indicado para prevenir de la infeccin por Pneumocistis carini (jiroveci), administrar 400mg VO diarios desde el segundo da durante 6 meses
3. Ganciclovir: 5 mg/kg cada 12 horas durante 14 das o valganciclovir via oral.
Efectuar ajustes en funcin de la creatinina srica. til en la prevencin de las infecciones virales por virus herpes y en especial del CMV
4. Nistatina: administrar 5 cc mantenidos dentro la boca por 5 minutos y tragar TID a
partir del segundo da. El tratamiento preventivo debe durar por lo menos seis meses
hasta reducir al mnimo las dosis de esteroides.

Serie: Documentos Tcnico Normativos

118

ANEXOS

ANEXOS

ANEXO 1: Ley No 1716 de Donacin y Trasplante de rganos, Tejidos


y Clulas de 5 de Noviembre de 1996.
Vctor Hugo Crdenas Conde
PRESIDENTE CONSTITUCIONAL INTERINO DE LA REPUBLICA
Por cuanto, el Honorable Congreso Nacional, han sancionado la siguiente Ley:
EL HONORABLE CONGRESO NACIONAL, DECRETA:
LEY DE DONCION DE TRASPLANTE DE RGANOS, CELULAS Y TEJIDOS
ARTICULO 1.- Las disposiciones del esta Ley regirn las donaciones de rganos, tejidos
y clulas para uso teraputico, trasplantes e implantes teniendo como fuente de recursos
biodisponibles los de personas vivas y cadveres.
ARTICULO 2.- El contrato de donacin de rganos, tejidos y clulas con fines teraputicos
se constituye por un acto expreso de vivos, nicamente. Tendrn por objeto otorgar a los 121
facultativos del rea de trasplante expresamente autorizados para sta prctica, facultades
plenas para proceder a la ablacin del rgano donado en beneficio de un tercero que requiera el trasplante, para la reposicin de rganos afectados por patologas no reversibles.

ARTICULO 4.- La ablacin de rganos y tejidos de personas vivas para los trasplantes utilizar las tcnicas corrientes, excluyendo las tcnicas excepcionales.
ARTICULO 5.- El trasplante de rganos, tejidos y clulas es viables nicamente agotados
los mtodos mdicos destinados a revertir las causas que ocasiona la enfermedad y cuando la expectativa de rehabilitacin del paciente le asegure grados previsibles de vialidad.
ARTICULO 6.- Las ablaciones de rganos, tejidos y clulas de personas vivas slo pueden practicarse en personas mayores de veintin aos, cuando no le ocasionen menoscabo a su salud, de disminucin fsica que afecte su supervivencia o le originen un impedimento considerable, debiendo previamente contar con su consentimiento expreso, libre y
voluntario, debidamente registrado en Notara de Fe Pblica, el mismo que deber quedar
documentado en la institucin hospitalaria.

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

ARTICULO 3.- El Ministro de Desarrollo Humano a travs de la Secretara Nacional de


Salud otorgar las licencias de funcionamiento a los centros hospitalarios que acrediten
poseer equipo tcnico adecuado y medios idneos para realizar trasplantes de rganos,
tejidos y clulas con sujecin las disposiciones de sta Ley.

ARTICULO 7.- Las mujeres embarazadas y las personas mentalmente incapacitadas, no


pueden ser donantes.
ARTICULO 8.- Para precautelar la fuente de trabajo del donador, ste se encuentra facultado a justificar su ausencia laboral pre y post operatoria, sin perjuicio en sus haberes y
beneficios protegidos por la Ley General del Trabajo.
ARTICULO 9.- El donante vivo como el receptor debern se ampliamente informados de
las caractersticas de la operacin. En caso de no existir oposicin respecto a la intervencin quirrgica a llevarse a cabo, deber consignarse este acuerdo en documento firmado
por las partes interesadas. Si hubiera impedimento fsico del receptor para firmar, lo har
su representante legal.
ARTICULO 10.- Se establece que con preferencia debern ser utilizados rganos provenientes de cadveres, tenindose como factores habilitantes los siguientes:
a)
b)

Que el donante haya donado en vida sus rganos y tejidos para ser usados despus de su muerte.
Que exista la autorizacin expresa de los familiares legalmente habilitados.

Serie: Documentos Tcnico Normativos

122 Si el difunto fuera menor de edad, la autorizacin para las ablaciones deber ser dada por
escrito por quien haya sido su tutor legal o la persona encargada de su custodia en caso
de no tener familiares.
ARTICULO 11.- El parmetro que habilita la disposicin de rganos de cadveres ser la
muerte cerebral diagnosticada por un equipo mdico especializado constituido al menos por
un neurlogo o neurocirujano y el mdico tratante si hubiere. Los profesionales a cargo de
diagnosticar la muerte del donador quedan inhabilitados para intervenir en el trasplante.
ARTICULO 12.- Si la muerte tuviera causas desconocidas o sospechosas, el cirujano responsable de la ablacin deber informar del hecho a la autoridad legal competente con cuya
anuencia sin embargo, quedar autorizado para proceder a las ablaciones programadas,
siempre que no comprometa ni perjudique la investigacin de las causas del deceso.
ARTICULO 13.- Los grados de parentesco con facultades prioritarias para autorizar la
ablacin de rganos y tejidos de cadveres con fines teraputicos son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

El cnyuge.
Los hijos mayores de edad.
Los padres.
Los hermanos mayores de edad.
Los abuelos.
Los nietos mayores de edad.
Los parientes consanguneos en lnea colateral hasta el cuarto grado inclusive.
El conviviente.

Si las personas que van a otorgar el consentimiento no supieren firmar, se llevar a cabo
la autorizacin en presencia del Notario y dos testigos, que darn f del hecho por escrito.
En caso de concurrir parientes del mismo grado, es suficiente el consentimiento de uno, sin
embargo, la oposicin escrita por uno de estos, eliminar la donacin dispuesta.
ARTICULO 14.- La dignidad del cadver deber ser preservada, evitndose en l mutilaciones innecesarias a tiempo de proceder a la obtencin de las partes utilizables.
ARTICULO 15.- Si los pacientes sometidos a trasplantes fallecieran por causa sobrevinientes clnicamente establecidas, es obligatoria la autopsia legal en presencia del forense.
ARTICULO 16.- La donacin de rganos y tejidos para trasplante puede desistirse en
cualquier tiempo, comunicando del hecho por escrito al beneficiario. El desistimiento no
ocasiona ninguna consecuencia legal ni econmica.
ARTICULO 17.- Todos los actos de cesin de rganos, con fines teraputicos, en vida o
despus de la muerte sern realizados de manera gratuita. La infraccin a este principio
acarrear responsabilidad civil, penal y administrativa en contra de todos los transgresores.
ARTICULO 18.- Se prohbe la exportacin de rganos, tejidos y clulas, salvo que se trate
de intercambios con fines benficos, debiendo precautelar siempre las necesidades nacio- 123
nales, no permitindose remuneracin alguna por estos actos.
ARTICULO 19.- Los centros hospitalarios autorizados a realizar ablaciones, trasplantes e
implantes que incumplan la presente Ley sern sancionados con clausura temporal o definitiva, segn la gravedad de la falta.

ARTICULO 21.- El Ministerio de Desarrollo Humano, a travs de la Secretara Nacional


de Salud, en coordinacin con el Colegio Mdico de Bolivia y la Sociedad Boliviana de
Trasplante de rganos, tejidos y Clulas, crearn un Registro Especial de los posibles
donantes y receptores.
El Poder Ejecutivo elaborar el Reglamento de la presente Ley. De la misma manera llevarn a cabo las campaas de orientacin en todo el territorio de la Repblica.
ARTICULO 22.- Quedan abrogadas o derogadas las disposiciones contrarias a la presente Ley.
Pase al Poder Ejecutivo para fines constitucionales.

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

ARTICULO 20.- Los trasplantes en la misma persona, no se enmarcan dentro de los procedimientos y requisitos consignados en esta Ley, as como la utilizacin teraputica de 1
sangre y sus derivados.

Es dad en la Sala de Sesiones del Honorable Congreso Nacional, a los veintinueve das
del mes de octubre de mil novecientos noventa y seis aos.
Fdo. Ral Lema Patio, George Prestel Kern, Walter Zuleta Roncal, Guido Capra Jemio,
Imel Copa Velsquez, Aida Moreno de Claros.
Por la tanto, la promulgo para que se tenga y cumpla como la Ley de la Repblica.
Palacio de Gobierno de la Ciudad de La Paz, a los cinco das de les de noviembre de mil
novecientos noventa y seis aos.
Fdo. Vctor Hugo Crdenas Conde
Presidente Constitucional Interino de la Repblica, Jos Guillermo Justiniano Sandoval,
Freddy Teodovich Ortiz.

Serie: Documentos Tcnico Normativos

124

ANEXO 2: Decreto No 24671 reglamentario de la Ley de 21 de junio de 1997.


DECRETO SUPREMO N 24671
GONZALO SNCHES DE LOZADA PRESIDENTE CONSTICIONAL DE LA REPBLICA
CONSIDERANDO:
Que por la Ley No. 1716 de 5 de noviembre de 1996 se ha aprobado la LEY DE
DONACIN Y TRASPLANTE DE ORGANOS, CELULAS Y TEJIDOS.
Que el artculo 21 de la merituada Ley determina que el Poder Ejecutivo estar encargado
de la elaboracin de las normas que reglamentarn su contenido.
Que en cumplimiento de la Ley, es preciso reglamentar las normas generales para su aplicacin especfica, determinadas a travs del presente Reglamento.
Que se debe-reglamentar la organizacin, funcionamiento y procedimientos de los servicios de salud dedicados a la ablacin y trasplante de rganos, clulas y tejidos, en atencin al Decreto Supremo 24237, del Sistema Publico Descentralizado y Participativo de
Salud.
125
En Consejo de Ministros,
DECRETA:

ARTCULO 1.- La prctica de las donaciones, ablaciones y trasplantes de rganos, clulas y tejidos que tengan la finalidad de prolongar la vida y rehabilitar a personas afectadas
por enfermedades irreversibles, se regula en los establecimientos de salud pblicos, de la
seguridad social y privados en todo el mbito nacional, por las disposiciones contenidas en
la Ley 1716 y el presente Reglamento.
ARTCULO 2.- Los rganos, clulas y tejidos provenientes de seres humanos slo podrn
ser donados sin fines de lucro y destinados a trasplantes en seres humanos, cuando las
dems opciones teraputicas hayan sido agotadas y realizadas las pruebas pertinentes.
ARTCULO 3.- La Secretaria Nacional de Salud a travs de las Direcciones
Departamentales de Salud (DIDES) realizar el control, inspeccin y supervisin de los
establecimientos de salud de las actividades relacionadas con la prctica de la ablacin y
trasplante de rganos, clulas y tejidos.

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

CAPTULO I
DISPOSICIONES GENERALES

CAPITULO II
DEFINICIONES
ARTCULO 4.- Para fines del presente Reglamento se establecen las siguientes definiciones relacionadas con la ablacin y transplantes de rganos, clulas y tejidos.
a)

Muerte cerebral.- Es el fenmeno biolgico que se produce en una persona que


de manera irreversible se pierde la funcin electrofisiolgica del cerebro.

b)

Donante.- Es la persona que sin fines de lucro, durante su vida y por voluntad
propia o despus de su muerte por decisin de sus parientes

c)

Receptor es la persona en cuyo cuerpo se realizar el trasplante de rganos,


clulas y tejidos procedentes de otro organismo.

d)

rganos Simtricos o Pares.- Son aquellos que tienen su funcin idntica y


estn situados a ambos lados del plano sagital del cuerpo humano.

Los dems rganos son considerados asimtricos o impares y slo podrn ser obtenidos
de cadveres y trasplantados en forma inmediata o diferida.

Serie: Documentos Tcnico Normativos

126

e)

Ablacin.- Procedimiento por el cual se extirpan los rganos, clulas y tejidos


en seres vivos y cadveres con fines de trasplante.

f)

Trasplante.- Es el reemplazo con fines teraputicos de rganos, clulas y tejidos


de una persona por otros iguales procedentes de un donante vivo o muerto.

g)

Trasplante Inmediato.- Es el trasplante de rganos, clulas y tejidos de un ser


vivo o de una persona despus de fallecida, que no requieren proceso de conservacin en un Banco de rganos, Clulas y Tejidos.

h)

Trasplante diferido.- Es aquel que se realiza utilizando rganos, clulas y tejidos que previamente han sido sometidos a proceso de conservacin en un
Banco de rganos, Clulas y Tejidos.

i)

Banco de rganos, Clulas y Tejidos.- Es la entidad que sin fines de lucro y


previa autorizacin otorgada por la Secretara Nacional de Salud se dedica a la
preservacin, almacenamiento y distribucin de rganos, clulas y tejidos distintos de la sangre y provenientes de cadveres de seres humanos.
CAPTULO III
DE LAS DONACIONES

Artculo 5.- Los rganos, clulas y tejidos que pueden ser donados en la prctica del trasplante, son aquellos que estn normados por la Sociedad Boliviana de Trasplantes de

rganos, Clulas y Tejidos, misma que de acuerdo al avance mdico cientfico y tecnolgico propondr la ampliacin e incorporacin de otros rganos, clulas y tejidos.
Artculo 6.- Los siguientes son rganos que pueden ser donados por; persona vivas:
a)
b)
c)
d)
e)
f)

Rin, urter y vasos sanguneos


Piel
Elementos del sistema osteoarticular
rganos dentarios
Lbulo heptico
Mdula sea

Articulo 7.- DE LA DONACIN


Toda persona que desea donar rganos, clulas o tejidos destinados a la realizacin de un
trasplante inmediato debe acreditar las siguientes condiciones:
a)
b)

Ser mayor de edad


Adecuada salud mental y fsica mediante certificado expedido por mdico ajeno
al equipo de trasplante
127

Artculo 8.- Los rganos, clulas y tejidos procedentes de un cadver podrn ser utilizados si existe consentimiento expreso previo del donante y prevalecer por encima del parecer de sus parientes o allegados.

a)
b)
c)
d)
e)

Nombre y apellidos del donante.


Fecha de nacimiento
Nmero de Carnet de Identidad
Domicilio
Grupo sanguneo y Rh, si lo tuviera conocido.

Artculo 10.- Las Direcciones Departamentales de Salud debern mantener un registro


permanente y actualizado de los donadores y remitir trimestralmente un informe a la
Secretara Nacional de Salud con copia a la Sociedad Boliviana de Trasplantes de rganos, Clulas y Tejidos.
Artculo 11.- Los rganos, clulas y tejidos procedentes de personas fallecidas y cuando
no exista consentimiento en vida, podrn ser donados por parte de sus parientes, siempre

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

Artculo 9.- La voluntad de donar por parte de una persona viva deber ser registrada en
un libro especial a cargo de las Direcciones Departamentales y de Salud, las que otorgarn un documento identificatorio como donante en el momento mismo de producirse la inscripcin, haciendo contar:

y cuando no existan fines de lucro, debiendo respetarse el orden de parentesco excluyente y prioritario de acuerdo al artculo 13 de la Ley de Donacin y Trasplante de rganos,
Clulas y Tejidos. El familiar o allegado que acepte donar debe cumplir los siguientes requisitos:
a)
b)
c)

Que las donaciones se hagan en el curso de las seis horas siguientes al diagnstico de muerte cerebral.
Mayor de edad
Firma de documento de aceptacin

Artculo 12.- La Secretara Nacional de Salud, en coordinacin con la Sociedad Boliviana


de Trasplantes de rganos, Clulas y Tejidos elaborar, en el plazo de 30 das, el formulario nico de autorizacin y aceptacin de ablacin y trasplante de rganos, clulas y tejidos de donantes vivos.
CAPTULO IV
DE LOS CENTROS DE ABLACIN Y TRASPLANTE DE
RGANOS, CELULAS Y TEJIDOS

Serie: Documentos Tcnico Normativos

128 Artculo 13.- DE LOS SERVICIOS DE SALUD


I. Los Servicios de Salud Pblicos, de la Seguridad Social y Privados, para efectuar
ablacin y trasplante, as como para el funcionamiento de Banco de rganos, Clulas
y Tejidos, deben contar con autorizacin expresa emitida por la Secretara Nacional de
Salud, misma que ser tramitada ante la Direccin Departamental de Salud que correspondiere a la jurisdiccin del Centro solicitante adjuntando documentacin que acredite
la disponibilidad de infraestructura, equipamiento y adecuada capacidad resolutiva para
la realizacin de ablacin y trasplante y funcionamiento de Banco de rganos, Clulas
y Tejidos, segn el requerimiento bsico sealado en el anexo A del presente
Reglamento.
II. La documentacin presentada, ser analizada por una comisin Interinstitucional
Departamental conformada por:
a)
b)
c)

Un representante de la DIDES que corresponda.


Un representante de la Filial Departamental da la Sociedad Boliviana de
Trasplante de rganos y Tejidos.
Asesor Jurdico de la DIDES que corresponda.

III. El informe de esta Comisin pasar a conocimiento de la Secretara Nacional de Salud


para la emisin de la Resolucin Secretarial respectiva, siendo la Direccin del Sistema
Pblico de Salud, la instancia encargada de la regulacin y fiscalizacin en esta materia.

IV. La autorizacin Secretarial tendr vigencia por el tiempo de tres aos, al trmino de los
cuales deber renovarse siguiendo el mismo procedimiento inicial de autorizacin.
Artculo 14.- EL SISTEMA DE INFORMACIN DE LOS CENTROS
I. Los establecimientos autorizados, deben llevar un registro correlativo de: ablaciones,
donaciones y trasplantes realizados.
II. Cada centro deber abrir un libro de registro foliado y firmado por el Director del establecimiento, as como, un archivo de antecedentes de los donantes y receptores en el que
se incluya los siguientes documentos:
a)
b)
c)
d)

Certificado de muerte cerebral o de defuncin del donante.


Autorizacin de donacin
Resumen de la historia clnica del receptor
Protocolo operatorio de hoja de epicrisis.

Artculo 15.- Los Centros autorizados deben facilitar a los funcionarios de la DIDES o de
la Secretara Nacional de Salud, al acceso a todas sus instalaciones y archivos para fines
de supervisin e inspeccin.
Artculo 16.- Los Establecimientos de Salud Pblicos, de la Seguridad Social y
Privados que no cumplen con los requisitos de funcionamiento y efecten ablacin o 129
trasplante de rganos, clulas y tejidos al margen de las previsiones contenidas en la
Ley y el presente Reglamento, sern sancionados por las DIDES de acuerdo a la gravedad de la infraccin con:
a)
b)
c)

Multa de Bs. 50.000.00


Suspensin de la licencia para efectuar trasplantes por un ao
Cancelacin definitiva de la licencia para efectuar trasplantes.

Artculo 17.- DE LOS BANCOS DE RGANOS, CELULAS Y TEJIDOS


I. Los bancos de rganos, clulas y tejidos forman parte de la estructura de las instituciones pblicas, de la seguridad social o privados autorizados para realizar actividades de
trasplante de rganos, clulas y tejidos.
II. Los Bancos de rganos, Clulas y tejidos deben cumplir con las siguientes funciones:
a)
b)
c)
d)

Recoleccin
Almacenamiento de rganos, clulas y tejidos
Conservacin
Distribucin de rganos, clulas y tejidos.

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

La sancin impuesta no exime de la responsabilidad penal o civil que pudiera surgir de la


infraccin cometida.

III. Los Bancos de rganos, Clulas y Tejidos debern disponer de un sistema de identificacin para la recoleccin, mantenimiento y distribucin de rganos, clulas y tejidos que
contemplen los siguientes aspectos:
a) Nombre y direccin de la Institucin en la que se realiz la ablacin.
b) Nombre del rgano, clula o tejido, especificando en forma resumida sus caractersticas anatmicas especiales.
c) Edad, sexo del donante y otros datos que se considere de utilidad para el trasplante.
d) Da, mes, ao y hora de la recoleccin del rgano o tejido.
e) Clasificacin sangunea del donante, incluyendo como mnimo grupo sanguneo y factor Rh y la informacin de los grupos leucocitarios HLA A, B y DR
cuando se disponga.
IV. El Banco autorizado para la distribucin de un rgano, clula o tejido, est obligado a
exigir la siguiente documentacin:
a)
b)

Solicitud escrita, firmada por el Director del Centro asistencial donde se realizar el trasplante especificando el rgano, clula o tejido que se requiera.
Resumen clnico de los antecedentes mdicos del receptor, especificando el o
los motivos para la realizacin del trasplante.

Serie: Documentos Tcnico Normativos

V. Los Bancos llevarn un registro detallado de los rganos, Clulas o Tejidos bajo su
130 dependencia, el mismo que servir adems, para la distribucin tomando en cuenta los
siguientes criterios:
a)
b)
c)
d)

Urgencia
Histocompatibilidad idntica
Receptor menor de edad
Antigedad en la lista de espera de receptores.

VI. Los Bancos de rganos, Clulas y Tejidos deben intercambiar permanentemente informacin de disponibilidad de rganos o tejidos con todos los centros de trasplante para su
racional utilizacin.
VII. El Centro de Trasplante deber remitir al Banco de rganos, Clulas y Tejidos proveedor, la informacin sobre la utilizacin del rgano, clula o tejido de trasplante.
CAPTULO V
DE LOS PROFESIONALES QUE REALIZAN TRASPLANTE DE RGANOS, CLULAS
Y TEJIDOS
Artculo 18.I. La Prctica mdico-quirrgica de trasplante de rganos, clulas y tejidos requiere la participacin de profesionales que estn reconocidos en las especialidades del trasplante a
realizar.

II. En todos los casos de trasplante de rganos, clulas y tejidos deben conformarse un
equipo de profesionales, el que estar dirigido por un coordinador general que recaer en
el profesional relacionado directamente con el rgano, clula o tejido a trasplantar, segn
la siguiente especificacin.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)

Cirujanos de Corazn o vasculares cuando se trate de trasplante de corazn,


vasos sanguneos y estructuras valvulares.
Cirujanos torcicos, de corazn o vasculares cuando se trate de trasplante de
pulmn, trquea, bronquios y vasos sanguneos.
Nefrlogos, cirujanos vasculares y generales o urlogos cuando se trate de
trasplante de rin urter y vasos sanguneos.
Cirujanos generales o vasculares cuando se trate de trasplante de hgado, pncreas e intestinos y vasos sanguneos.
Cirujanos traumatlogos cuando se trate de trasplante de estructuras osteo
articulares.
Cirujanos reconstructivos o plsticos para el trasplante de la piel.
Cirujanos oftalmlogos para el trasplante de cornea y elementos del ojo.
Cirujanos otorrinolaringlogos para el trasplante de tejidos del odo medio o
interno.
Cirujanos maxilofaciales u odontlogos para el trasplante de rganos dentarios.
Neurocirujanos, traumatlogos o reconstructivos para el trasplante de nervios
perifricos.
Internistas o hematlogos para la obtencin y trasplante de tejido hematopoytico

131

Artculo 19.- El coordinador del equipo de trasplante deber cumplir las siguientes funciones.
a)

b)
c)

Vigilar que los profesionales mdicos, y paramdicos involucrados en la prctica de la ablacin y trasplante cumplan con los requisitos exigidos por el presente reglamento y protocolos de procedimientos especficos.
Cumplir y hacer cumplir las disposiciones referentes al registro de donantes.
Organizar y participar en campaas de educacin y divulgacin de programas
de transplante de rganos, clulas y7 tejidos, dirigidos a profesionales de salud
de la comunidad.

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

III. El equipo profesional de trasplantes debe practicar las pruebas que considere necesarias para descartar enfermedades infectocontagiosas en los rganos, clulas y tejidos motivo del trasplante.

d)

e)

Cumplir y hacer cumplir las normas administrativas de los establecimientos


asistenciales autorizados para la prctica de ablacin y trasplante de rganos,
clulas y tejidos.
Asumir la responsabilidad profesional del equipo de trasplantes ante la institucin.
CAPTULO VI
DE LA MUERTE CEREBRAL

Artculo 20.- DEL DIAGNSTICO DE LA MUERTE CEREBRAL


I. La muerte cerebral ser calificada por un equipo mdico especializado constituido Al
menos por un neurlogo o neurocirujano y el mdico tratante si hubiere. Los profesionales
a cargo de diagnosticar la muerte del donador quedan inhabilitados para intervenir en el
trasplante.
II. Para efectos de la ablacin y trasplante de rganos, clulas y tejidos, la muerte cerebral
es considerada como la muerte de la persona y debe certificarse en base a los criterios del
anexo B.
CAPTULO VII
DE LA SUPERVISIN Y CONVENIOS

132

Serie: Documentos Tcnico Normativos

Artculo 21.- Para el asesoramiento, supervisin y promocin en la distribucin y utilizacin de los rganos, clulas y tejidos donados, se crea la Comisin Coordinadora Nacional
de Trasplante de rganos y Tejidos, que deber estas conformada por:
a)
b)
c)

Un representante de la Secretara Nacional de Salud


Un representante de la Sociedad Boliviana de Trasplantes de rganos y
Tejidos
Un representante de la Academia Boliviana de Medicina.

Artculo 22.- La Comisin Coordinadora Nacional de Trasplante de rganos y Tejidos,


tendr como secretara permanente a la Direccin Nacional del Sistema Pblico de Salud
de la Secretara Nacional de Salud.
Artculo 23.- La suscripcin de convenios nacionales y/o internacionales destinados el
intercambio de rganos, clulas y tejidos donados, as como la asistencia tcnica para trasplante de rganos, clulas y tejidos debe ser gestionada por la Comisin.
Coordinadora Nacional de trasplante de Organos y Tejidos. Para tal efecto, las instituciones pblicas de la seguridad social y privadas podrn suscribir convenios o recibir donaciones previo conocimiento y autorizacin de dicha comisin.

CAPTULO VIII
DE LOS CSTOS Y ARANCELES
Artculo 24.- DE LOS HONORARIOS PROFESIONALES
I. La Secretara Nacional de Salud, en coordinacin con el Colegio Mdico de Bolivia regular y autorizar las tarifas de costos de ablacin, almacenamiento, procesamiento y trasplante de rganos, clulas y tejidos obtenidos de cadveres.
II. Las tarifas de las intervenciones quirrgicas destinadas a la ablacin de rganos, clulas y tejidos y su trasplante entre seres vivos, estarn sujetos a los aranceles profesionales vigentes.
Artculo 25.- DE LOS CSTOS DE MANTENIMIENTO Y EXMENES AUXILIARES
I.Los costos emergentes de mantenimiento de rganos clulas y tejidos procedente De personas con muerte cerebral para trasplante, debidamente autorizados, corrern por cuenta
del o los receptores.
II. Los costos de exmenes de laboratorio, gabinete, hospitalizacin y ablacin del donante vivo, corrern por cuenta del receptor.

133

Artculo 26.- Las situaciones no contempladas en el presente reglamento sern consideradas por la Comisin Coordinadora Nacional de Trasplante de rganos y Tejidos, instancia que propondr Resoluciones Secretariales o Administrativas para resolver los problemas que ase presentaren y que sern definidas por la Secretara Nacional de Salud con
los instrumentos legales indicados.
Artculo 27.- Quedan abrogadas todas las disposiciones contrarias al presente Decreto
Supremo.
El seor Ministro de Desarrollo Humano queda encargado de la ejecucin y cumplimiento
del presente Decreto Supremo.
Es dado en el Palacio de Gobierno, en la ciudad de La Paz, a los veintin das del mes de
junio de mil novecientos noventa y siete aos.

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

CAPTULO IX
DISPOSICIONES FINALES

Fdo. GONZALO SNCHEZ DE LOZADA


Fdo. Antonio Aranibar Quiroga
Fdo. Vctor Hugo Canelas Zannier
Fdo. Alfonso Erwin Kreidler Guillaux
Fdo. Jos Guillermo Justiniano Sandoval
MINISTRO DE LA PRESIDENCIA Y SUPLENTE DE DESARROLLO SOSTENIBLE Y
MEDIO AMBIENTE
Fdo. Ren Blattmann Bauer
Fdo. Fernando Candia Castillo
Fdo. Franklin Anaya Vsquez
Fdo. Jorge Espaa Smith
MINISTRO SUPLENTE DE TRABAJO
Fdo. Mauricio Antezana Villegas
Fdo. Alfonso Revollo Thenier
Fdo. Jaime Villalobos Sanjins

Serie: Documentos Tcnico Normativos

134

ANEXO A
INFRAESTRUCTURA FSICA MINIMA REQUERIDA PARA LOS CENTROS HOSPITALARIOS AUTORIZADOS PARA REALIZAR ABLACIN, CONSERVACIN Y TRASPLANTE DE RGANOS, CELULAS y TEJIDOS
a)
b)

c)
d)
e)

Deben disponer de ambientes de naturaleza quirrgica en el marco de la mxima asepsia, separados de otras reas que por razones tcnicas se exijan.
Dos quirfanos como mnimo, completamente equipados debiendo contar cada
una con mquina de anestesia, monitor cardiaco, oxmetro de pulso, capngrafo, sistema de monitorizacin permanente de presin arterial media y presin
venosa central y cuyo funcionamiento sea simultneo.
Unidad de cuidados intensivos
Unidad de hemodilisis y dilisis peritoneal
Laboratorio clnico y banco de sangre debidamente acreditados.

LOS BANCOS DE RGANOS, CELULAS Y TEJIDOS DEBERAN DISPONER DE:


a)
b)

c)
d)
e)

Planta fsica adecuada separada de otras reas que se requieran por razones
tcnicas.
Instrumental quirrgico necesario para la obtencin de rganos y tejidos, s
como material necesario para la conservacin y trasplante de los rganos tejidos.
Quirfano equipado para realizar la ablacin de rganos y tejidos ablacionados.
Equipo y material de conservacin para los rganos y tejidos ablacionados.
Registro computarizado y clasificado de los rganos y tejidos obtenidos, as
como de su distribucin a los diferentes centros de trasplante.

135

a)
b)

c)

d)

Paciente en estado de coma de etiologa conocida.


Ausencia de movimientos oculares espontneos.- Incluyendo movimientos de
descerebracin, decorticacin y escalofros, en ausencia de drogas relajantes
musculares. Los reflejos espinales provocados por estmulos nociceptivos pueden estar presentes.
Ausencia de reflejos del tronco cerebral
Falta de reflejos pupilar, corneal, farngeo, larngeo, traqueal y culo-vestibular
y falta de respuesta farmacolgica en la frecuencia cardiaca a la atropina.
Ausencia de respiracin espontnea Demostrada al no producirse ningn movimiento respiratorio por ms de siete minutos. La prueba debe hacerse ventilando previamente al paciente con volmenes normales y una fraccin inspirada
de oxgeno all 00% durante 15 minutos; al cabo de este tiempo se administra

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

ANEXO B
CRITERIOS DE DIAGNSTICO PARA MUERTE CEREBRAL

oxgeno all 00% a razn de 6 litros por minuto a travs de un tubo endotraqueal;
si en el transcurso de la prueba surgiere arritmias o hipertensin arterial como
resultado de la hipoxia se considerar prueba positiva y potencialmente recuperable al paciente, dando por terminada la prueba sin esperar que haya movimientos respiratorios espontneos.
I. Cuando los exmenes clnicos o EEG sean dudosos, se deber documentar la muerte
cerebral, sea por:
a)
b)

Cese en la circulacin cerebral mediante angiografia o tomografia cerebral, o


doppler transcraneal, o estudio radioisotpico o resonancia magntica.
Cese de actividad elctrica cerebral mediante el uso de potencias evocados.

II. Para que los criterios previamente mencionados tengan validez es necesario que el
paciente no est sometido a estados artificiales de hipotermia (temperatura inferior a 22.2
grados centgrados) ni est bajo efecto de drogas o txicos del sistema nerviosa central o
con trastornos metablicos reversibles.
III. Cuando no existe corteza en el diagnstico de muerte cerebral, se realizarn dos series
de observaciones sucesivas con un intervalo de treinta minutos entre una y otra.
136

Serie: Documentos Tcnico Normativos

IV. En nios de 2 a 12 meses de edad y en casos de lesiones anxicas difusas del cerebro como consecuencia de paro cardiorrespiratorio, el intervalo entre una observacin y
otra deber ser de 24 horas.
V. En nios de 2 meses el intervalo deber ser de 48 horas y en pacientes que hubiesen
recibido drogas depresoras del sistema nervioso central, de 72 horas como mnimo.

Anexo 4: Evaluacion Inicial del Candidato a Trasplante

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

139

Serie: Documentos Tcnico Normativos

140

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

141

Serie: Documentos Tcnico Normativos

142

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

143

Serie: Documentos Tcnico Normativos

144

Anexo 5: Registro de Unidades de dilisis

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

145

Anexo 6: Registro de centros que realizan trasplantes de rin.

Serie: Documentos Tcnico Normativos

146

Anexo 7: Registro de laboratorios de anlisis clnicos para la realizacin de pruebas serolgicas

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

147

Anexo 8: Registro de laboratorios de Histocompatibilidad.

Serie: Documentos Tcnico Normativos

148

Anexo 9: Registro de Unidades de Terapia Intensiva.

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

149

Anexo 10: Registro de medios de transporte para los rganos y tejidos.

Serie: Documentos Tcnico Normativos

150

Anexo 11: Registro de pacientes receptores de rin

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

151

Anexo 12: Notificacin de muerte enceflica

Serie: Documentos Tcnico Normativos

152

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

153

Anexo 13: Certificacin de muerte enceflica

Serie: Documentos Tcnico Normativos

154

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

155

Anexo 14: Autorizacin para la ablacin de rganos de donantes cadavricos.

Serie: Documentos Tcnico Normativos

156

Anexo 15: Formulario de retirada de riones.

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

157

Anexo 16: Autorizacin para implante de rganos de donantes cadavricos.

Serie: Documentos Tcnico Normativos

158

Anexo 17: Costos de la obtencin de rganos cadavricos

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

159

Anexo 18: Reporte de transplante de rganos de donantes cadavricos

Serie: Documentos Tcnico Normativos

160

Anexo 19: Reporte de evolucin clnica de transplante de rin.

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

161

Anexo 20: Autorizacin para la ablacin de rganos de donantes vivos

Serie: Documentos Tcnico Normativos

162

Anexo 21: Certificado de Baja Mdica para Donantes Vivos

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

163

Anexo 22: Autorizacin para el implante de rganos de donantes vivos

Serie: Documentos Tcnico Normativos

164

Anexo 23: Reporte de transplante de rganos de donante vivo.

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

165

Anexo 24: Consentimento informado

Serie: Documentos Tcnico Normativos

166

M a n u a l d e Tr a s p l a n t e R e n a l

167