Materia: Pediatria

Tema: Hipocalcemia e hipoglucemia neonatal

Docente: Dr. Gaston Moscoso

Un poco rara, no es tan frecuente, pero puede existir

El calcio esta en el organismo como sales de calcio
que forman la estructura ósea, el calcio también esta
en el liquido intracelular como el extracelular, q
funciones tiene, esta la actividad secretora,
enzimática, celular, también esta la función e
integridad de la actividad de las membranas celulares
y principalmente en la excitabilidad neuromuscular
También tiene una función importante en la
coagulación, muchas veces q tenemos alteraciones
de coagulación pedimos de todo pero no se nos
ocurre estudiar al calcio

El calcio serico esta presente en forma ionica 50%, de

forma biológicamente activa
Unido a albumina 40%, unido a proteínas
Si vemos q el calcio esta unido a albumina en 40%
entonces no spodemos imaginarnos que una
hipoalbuminemia esta asociado a una hipocalcemia
Sales de calcio como fosfatos, citratos, sulfatos en
10%
Como determinar
El calcio serico total en forma de screening
El calcio ionico es mas confiable para determinar
hipocalcemia

Como se regula el calcio, para esto debemos saber

que es la paratohormona (PTH) que maneja la
regulación del calcio
La PTH, 1.25 OH2 D3 (calcitriol) y la calcitonina
maneja el calcio y vamos a ir viendo
La PTH:
• moviliza el calcio y fosforo del hueso
• estimula la reabsorción de calcio en los
riñones
• inhibe la reabsorción de fosforo reduciendo
el filtrado glomelural
• estimula la síntesis renal de vit D q participa
con la PTH en la reabsorción de calcio
Es decir la PTH causa elevación de calcio y un
mantenimiento o reducción del fosforo serico
Tiene siempre una relación calcio con fosforo

La vitamina D:
• función biológica fundamental es
incrementar la absorción de calcio y fosforo.
• Cuando existe una ingesta baja de calcio el
aumento de concentración de la PTH
estimula la conversión renal de 25º25 hidroxi
vit D en 1,25 hidroxi 2D que a su vez estimula
la diferenciación de los osteoclastos y la
reabsorción ósea
Es decir, esto es un secoesteoride sintetizado en la
piel o absorbido a partir de la dieta

La calcitonina:
• Es una hormona peptídica sintetizada por las
células C parafoliculares tiroideas, es decir,
las células claras
• Tiene un efecto antihipercalcemico
La calcitonina reduce la concentración serica de
calcio y fosforo, principalmente mediante la
inhibición de la reabsorción osesa y el aumento de
excreción renal de calcio
Entonces la concentración extracelular de calcio
depende de la relación entre:
• Absorción intestinal
• Excreción renal
• Captación y liberación ósea de calcio
Y todas están reguladas por la PTH, la vitamina D y la
calcitonina

Es aquí como vemos (en la imagen de la diapo) estos

mecanismos renales como actúan:
La vit D, que se transforma en hidróxido vit D que
aumenta la absorcion de calcio o la resorción ósea de
calcio (flecha azul inicia en la derecha y termina en la
izquierda la secuencia de fenómenos fisiológicos)
La PTH que aumenta la reabsorción de calcio (flecha
verde)
De esa forma van interactuando para q tengamos
una calcemia adecuada y un fosforo adecuado

Inicialmente nosotros como podemos saber que el

feto tiene una calcemia determinada al momento de
nacer
Esta acrecion de calcio fetal se produce en le 1er
trimestre
Si es un bebe que nace pretermino va a tener mayor
riesgo de presentar hipocalcemia
A veces se presenta la hipercalcemia crónica fetal con
calcio serico umbilical de 10 a 11 mg/dL pero esto es
aun mas raro
En el recién nacido sano inicialmente baja en las
primeras 24 hrs hasta el alcanzar el punto mas bajo
de 7.5 mg/dL y aumenta progresivamente a niveles
normales hasta las 72 hrs
El calcio serico en los primeros 3 dias de vida se
correlaciona positivamente con el
electrocardiograma
Entonces, tenemos que ver 1ero los factores de
riesgo, la clínica y el ECG para llegar al diagnostico
Los cambios postnatales
Inicialmente la PTH aumenta al nacimiento o
aumenta en 24-72 hrs
Por lo tanto un suplemento de calcio inicialmente
puede suprimir este aumento
Para administrar calcio debemos tener algún criterio
para poner calcio sobre todo en los primeros 3 dias
de vida
Disminución de la respuesta renal de la PTH es
normal que ocurra en las primeras 48 hrs de vida
Esto ocurre en las primeras horas de vida

Entonces como consideramos el calcio serico total

En el pretermino puede ser menos de 7mg/dL para
hacer el diagnostico
En el termino menor de 8 mg/dL
Algunos consideran 6 mg/dL en el recién nacido
asintomatico
Calcio ionico menos de 3,5 mg/dL

La hipocalcemia neonatal se va a dar en los

prematuros:
-La magnitud es inversamente proporcional a la edad
gestacional, si hay acrecencia fetal de calcio en los
últimos 3 meses
En hijo de madre diabética:
-por que esta asociada a la hipofosfatemia
En sufrimiento fetal o asfixia perinatal grave:
-tiene una gran importancia, no solo debe restablecer
la oxigenación sino tener en cuenta que puede tener
hipocalcemia
Retardo crecimiento intrauterino severo
Como etiología de comienzo tardío que comienza
entre los 5 a 7 dias, puede deberse a:
Hipoparatiroidismo, inicialmente que es el mas
frecuente:
• Idiopático o trnasitorio
• Congénita es muy raro, el síndrome de DI
George es muy raro
• Pseudohipoparatiroidismo
• Hipoparatiroidismo materno que puede
afectar al bebe
• Déficit de magnesio
Son cosas raras
El déficit de vitamina D también puede ser:
• Secundaria a déficit materno de vit D
• Malabsorción
• Terapia anticonvulsiva materna
• Insuficiencia renal
• Enfermedad hepatobiliar
• Otros que se presentan con hiperfosfatemia
• Hipoalbuminemia, esto puede ser mas
común
• Alcalosis, la corrección de la acidosis
metabolica de un bebe puede darse durante
la corrección con bicarbonato
• Exsanguineo transfusión por el citrato, tener
en cuenta el calcio
• Infusion de lípidos se da en los 5-7 dias
• Furosemida
• La fototerapia es mucho mas raro

Entonces cual seria la manifestación clínica de esto

Lo ocurre en el bebe es volverlo un paciente
excitado, hiperexcitado:
Aumenta la permeabilidad de la membrana neuronal
a los iones de sodio y permite un inicio rápido de los
potenciales de acción
Entonces nos vamos a dar cuenta que puede
presentarse de esa forma, pero no todos los
pacientes se presentan de esta forma
Vamos a ver q otras manifestaciones mas hay
Hay formas inespecíficas:
Apnea, pero la apnea me da todo
Convulsiones, por la hiperexcitabilidad
Temblores
Aumento de tono extensor, esto es mas especifico de
la hipocalcemia
Clonus, hiperreflexia y estridor por laringoespasmo
Signos de chvostek y espasmo carpopedal que no son
específicos por q los bebes no suelen presentar un
desarrollo normal neurologico al momento del
nacimiento
El feto puede ser asintomatico también o presentar
síntomas leves
Pero hay otros que son de comienzo tardío mas grave
que puede presentar convulsiones

Como podemos nosotros solicitar o sospechar,

tendríamos que hacer muchos análisis
A estos mismos síntomas tenemos que medir la
glucosa también, el calcio
Monitorizar el calcio, el ECG, ver la albumina, la
calciuria

En la hipocalcemia aguda el tratamiento obviamente

es de urgencia
En el pretermino asintomatico y sano en gral no se
requiere tratamiento pero siempre debemos ver la
forma de administrar o prevenir
Prevenir haciendo que tome leche desde el principio
Se resuelve esto espontáneamente al 3er dia de vida
Si hay crisis hipocalcemicas con convulsiones y
tetania tenemos que administrar en bolo gluconato
al 10% para q lleguemos a una concentración por
encima de 7mg/dL, ese es el punto
Que ocurre con el calcio, a veces no es fácil
administrarlo
Estamos administrando el calcio libremente y puede
producir una bradicardia u otro tipo de arritmias
El push solo para crisis hipocalcemicas con crisis
severa con convulsiones
Debemos administrar despacio por que las venas se
nos van a rotar si ponemos con push
Si lo hacemos por la arteria umbilical una infusion
rápida nos puede provocar una necrosis intestinal
De todas formas la administración tiene que ser
lenta, nunca en arteria, siempre en vena y también
hay que tener en cuenta que es incompatible con el
bicarbonato
La extravasación en tejido subcutaneo puede
producir calcificaciones y necrosis severa

Es mucho mas frecuente, lo mas importante es q es

una causa prevenible, produce daño neurologico y
severas secuelas del SNC
Tenemos que entender que la glucosa es el
combustible principal para el cerebro del neonato,
por eso tenemos que buscar la causa y dar un
tratamiento de forma urgente
Como se da la homeostasis, el momento de
transición
Tenemos que entender, saber bien que pasa con un
bebe en el momento del nacimiento, los cambios que
tienen son demasiado importantes:
Metabólicos: de glucosa, de calcio, etc
Cardiovascular: cierre arterial (conducto arterioso,
agujero oval)
Psicológico
Hormonal: cortisol, glucagón, hormona del
crecimiento, catecolaminas, que regulan la
glucogenólisis, gluconeogenia, lipolisis, cetogenia
En las primeras hras aumenta el glucagón y
catecolaminas. La glucogenólisis esta encargada de
cubrir las necesidades de glucosa después de las
primeras 24 hrs
La gluconeogénesis y lipolisis contribuyen a la
concentración de glucosa después de las 8-12 hrs de
vida
Todo esto ayuda a regular la glucemia, sin embargo,
algunos bebes pueden tener hipoglucemia
importante
El cerebro es el órgano del neonato con mayor
actividad metabolica y su demanda de glucosa es
proporcional al paso del cerebro
Que pasa cuando se incrementa se incrementa la
glucosa en la sangre:
Estimula al pancreas para secretar insulina y esta
aumenta la captación de la glucosa por las células nos
ayuda para la energía, síntesis de grasa, síntesis de
glucogeno
Si disminuye la glucosa:
En pancreas se estimula el glucagón e incrementa la
transfomacion de glucogeno en el hígado en glucosa
y libera la glucosa en sangre

Esto es mas o menos lo mismo para mantener la

energía del cerebro, musculos, hígado, riñon, eso es
lo mas importante
La concentración media de glucosa en el recién
nacido a termino con peso adecuado para la edad
gestacional tiene valores mas o menos entre 50 a 60
mg/dL
Por lo tanto, como limite inferior se puede considerar
alrededor de 45 mg/dL en las primeras hrs de vida
Este es un limite entre comillas, por que es muy difícil
definir un limite de termino en un bebe
Nosotros en la clínica mantenemos como limite
inferior 50 mg/dL como seguridad para empezar a
tomar algunas acciones
Si la toma de leche materna (o cualquier otra), esto
es muy importante, se retrasa 3 a 6 hrs después del
nacimiento, el 10% de los términos con peso
adecuado tendrán una concentración por debajo de
30 mg/dL
De aquí viene la idea del apego precoz, el bebe al
momento del nacimiento tiene que pasar a succionar
el pecho materno
Esto es lo mismo que dice
Glucosa de acuerdo a la edad es aproximadamente
50mg/dL en las primeras hrs

Esto también es lo mismo, aproximadamente 50

mg/dL de glucosa en las primeras hrs
Entonces se considera (según los libros) la glucemia
por debajo de 45 mg/dL y actualmente tenemos
dsitintos de definición que los vamos a ir viendo

Entonces como podemos saber el riesgo y para que

nos sirve
Nos sirve para poder diagnosticar y ordenar las ideas
Los riesgos maternos: lee lo que dice la diapo
Riesgos fetales: lee lo que dice la diapo

También lee la diapo

Como podemos diagnosticar
Tenemos signos autonómicos:
Sudoración, palidez, taquicardia, taquipnea
Estos no son tanto como para poder apreciar
Pero es mas común el temblor y la agitación, son
bebes temblorosos, super excitables
Signos neuroglucopénicos:
(Lee tal cual), estos son los mas graves

Lee la diapo tal cual

Esta parte es tremendamente importante

(Lee la diapo y aumenta)
Cuando baja la concentración de glucosa aumento el
flujo compensatorio
Es exactamente igual a la ley de starling
Cuando ya no es suficiente se usan los compuestos
metabólicos alternativos
La hipoglucemia se da en hijo de madre diabética mal
controlada, pero si controlamos bien a la madre el
bebe no presenta esta complicación, pero ahora con
los controles no es tan complicado como antes
Otras causas: lee las causas
En eritroblastosis fetal ahora esta mas controlada, a
las madres se les pone la vacuna

Si tuviéramos un hiperinsulinismo persistente puede

deberse a:
Nesidioblastosis (que son adenomas funcionantes del
pancreas que producen insulina por montones y
antes se hacia cirugía para sacar el pancreas pero
actualmente ya no se hace)
Ahora se considera controlar la glucosa por que este
cuadro para a ir desapareciendo

Lee la diapo tal cual

Si nos encontramos con una de estas patologías es
mas difícil diagnosticar
En este caso cuando esta determinado por
insuficiencia de las hormonas controladas, como el
glucagón
Uno de los tratamientos de la hipoglucemia
persistente es el glucagón
También se da insufuciencia suprarrenal,
hipotiroidismo, déficit de hormona de crecimiento,
panhipopituitarismo

Tenemos otras causas:

Lee la diapo tal cual

Solo sigue leyendo… aumenta

Los pretérminos tiene mayor probabilidad de
enfriarse rápido por que no hay mucho tejido celular
subcutaneo
La policitemia por aumento de hiperviscosidad con
lleva un mayor consumo de glucosa
Lee la diapo como viene y se pasa a la sgte

La forma del diagnostico seria por un lado laboratorio

Muchos dicen que el laboratorio para hacer un buen
diagnostico tiene que se la via central
Pero para mi esta via central es la que es menos
efectiva
Las tiras reactivas para mi son las mas confiables
(aquí dice que son poco confiables) me resultan mas
confiables

Lee la diapo como esta

Es la confusión que siempre existe en el recién nacido
por que los signos y síntomas son similares
El tratamiento cual es, es darle azúcar
Primero vemos lo q necesita y luego lo q requiere
Debemos saber lo mas básico, esto es saber prevenir,
lo hacemos con el apego precoz o de lo contrario
buscar la manera de como alimentarlo

Esto se los voy a traducir en la forma mas sencilla

Si el bebe esta asintomatico tenemos que prevenir
Si esta sintomatico, damos un bolo de glucosa
Tenemos que darle la glucosa que necesita
Si el bebe esta con signos y síntomas como crisis
convulsivas u otros y hemos logro diagnosticar q
tiene hipoglucemia tenemos que darle un bolo
Pero debemos controlar por que el aumento de
glucosa estimula la insulina y produce la
hipoglucemia de rebote y debemos poner una dosis
de mantenimiento de forma continua
Se debe dar al bebe el bolo y la dosis de
mantenimiento con bomba de infusion, esto es clave

Lee la diapo y dice que hay q estudiar todas estas

cositas
Son cosas raras estos sindromes
Como evaluamos
Cuando persisten estos síntomas debemos
interconsultar con el endocrinólogo
Pero debemos pedir los laboratorios
Pero cuando pedimos sangre el laboratorio pide poco
menos de medio litro
Pero ahora los laboratorios deberían usar el
micrometodo que requieren poca sangre para realizr
muchos estudios pero en Bolivia debemos intentar
llegar a esto para realizar los análisis con mayor
tranquilidad