VAGINOSIS BACTERIANA

En la vaginosis bacteriana (VB) hay un cambio en la microbiota que se describe ahora

como una disbiosis polibacteriana, donde proliferan bacterias anaeróbicas en cantidad y
diversidad como la Gardnerella, Prevotella, Atopobium vaginae, Mobiluncus y bacterias
asociadas a VB. La gardnerella vaginalis es la más reconocida y contribuye de forma
importante en la patogénesis de la VB, estando presente en el 95% de los casos de VB.
La VB se caracteriza por tres alteraciones en el ambiente vaginal:
●Un cambio en la microbiota vaginal de especies de Lactobacillus a una de alta diversidad
bacteriana, incluidos los anaerobios facultativos.
●Producción de aminas volátiles por la nueva microbiota bacteriana y reducción de la
producción de ácido láctico.
●Aumento resultante en el pH vaginal a >4.5 (pH vaginal normal de las mujeres
estrogenizadas típicamente varía de 4.0 a 4.5).
EPIDEMIOLOGIA
BV es la causa más común de flujo vaginal en mujeres en edad fértil, representando del 40
al 50 por ciento de los casos. En los Estados Unidos, la Encuesta Nacional de Examen de
Salud y Nutrición (NHANES), que incluyó resultados de hisopos vaginales
autorecolectados de más de 3700 mujeres, estimó que la prevalencia de VB era del 29 por
ciento en la población general de mujeres de 14 a 49 años y del 50 por ciento en mujeres
afroamericanas [6]. Esto incluyó tanto la infección sintomática como la asintomática. A
nivel mundial, un metaanálisis de estudios de siete regiones del mundo encontró que la
prevalencia de BV diagnosticada con Nugent fue del 23 al 29 por ciento entre las mujeres
en edad reproductiva, con pequeñas variaciones según la población estudiada.
En Colombia, la prevalencia de VB es del 39,6% en mujeres sintomáticas(6),de 17,4% en
mujeres trabajadoras sexuales(7),de 56,3% en amas de casa(7), del 27,0% en pacientes de
consulta gineco-obstétrica(8) y de 9,0% en pacientes asintomáticas(9).
PATOGÉNESIS Y MICROBIOLOGÍA
●Microbiota vaginal alterada y disbiosis – BV representa un cambio complejo en la
microbiota vaginal caracterizado por una reducción en la concentración de los lactobacilos
normalmente dominantes, que producen peróxido de hidrógeno y ácido láctico, y un
aumento en la concentración de otros organismos, especialmente bacilos gramnegativos
anaeróbicos. El origen étnico y la edad son factores adicionales que parecen afectar a la
comunidad microbiana vaginal. La ausencia de signos clínicos de inflamación es la base del
término "vaginosis" en lugar de "vaginitis". Algunos autores usan el término "disbiosis"
para reflejar el desequilibrio microbiano en la microbiota vaginal que, en última instancia,
puede afectar la función vaginal y tener consecuencias negativas para la salud.
Bacterias comúnmente asociadas: las principales bacterias detectadas en hembras con VB
son Gardnerella vaginalis, especies de Prevotella, especies de Porphyromonas, especies de
Bacteroides, especies de Peptostreptococcus, Mycoplasma hominis y Ureaplasma
urealyticum, así como especies de Mobiluncus, Megasphaera, Sneathia y Clostridiales. Las
especies de Fusobacterium y Atopobium vaginae (ahora renombrada Fannyhessea vaginae)
también son comunes.
●Producción de aminas: los lactobacilos productores de peróxido de hidrógeno parecen ser
importantes para prevenir el crecimiento excesivo de los anaerobios normalmente presentes
en la microbiota vaginal. Con la pérdida de lactobacilos, el pH aumenta y se produce un
crecimiento excesivo masivo de anaerobios vaginales. Estos anaerobios producen grandes
cantidades de enzimas proteolíticas carboxilasas, que descomponen los péptidos vaginales
en una variedad de aminas que son volátiles, malolientes y asociadas con un aumento de la
transudación vaginal y exfoliación de células epiteliales escamosas, lo que resulta en las
características clínicas típicas observadas en pacientes con VB. El aumento del pH también
facilita la adherencia de G. vaginalis a las células epiteliales exfoliantes.
●Papel de la biopelícula – La creciente evidencia sugiere que G. vaginalis es un jugador
clave en la patogénesis de la VB y el desarrollo de una biopelícula puede ser un
componente esencial de este proceso, además del crecimiento excesivo gradual de la
microbiota vaginal anaeróbica residente. En este modelo, una forma cohesiva de G.
vaginalis se adhiere al epitelio vaginal y luego se convierte en el andamiaje al que se
adhieren otras especies.

FACTORES DE RIESGO
●Actividad sexual: si bien la mayoría de los datos epidemiológicos respaldan la hipótesis
de que la VB es una infección de transmisión sexual (ITS), aún no se clasifica como tal
debido a la falta de un solo agente causal y la ausencia de una contraparte clara de la
enfermedad en los hombres [17,36-40]. Además, los primeros estudios informaron
resultados mixtos sobre el impacto del tratamiento de la pareja sexual masculina
Infección con infecciones de transmisión sexual: la presencia de otras ITS parece estar
asociada con una mayor prevalencia de VB. En una revisión sistemática y metanálisis de
estudios que evaluaron la asociación entre la infección por VB y la infección por el virus
del herpes simple (VHS) tipo 2, las mujeres infectadas con HSV-2 tenían un riesgo 55 por
ciento mayor de infección por VB en comparación con las mujeres que no estaban
infectadas por HSV-2.
Raza y etnia
Otros: además de los factores de riesgo sexuales e infecciosos, la mayoría de los estudios
indican que las duchas vaginales y el tabaquismo son factores de riesgo para la adquisición
de VB entre las mujeres sexualmente activas [3,4,58,73-78]. Otros factores de riesgo
pueden incluir:
•Dieta: un estudio de cuestionario informó una asociación entre las dietas altas en grasas y
la VB, así como una relación inversa para la VB con la ingesta de folato, vitamina E y
calcio [79]. Una dieta alta en fibra se ha asociado con una mayor probabilidad de una
comunidad microbiana vaginal dominante de Lactobacillus [80]. Si bien estos factores
dietéticos se asociaron con diferencias en la microbiota vaginal, se necesitan más estudios
para determinar la causalidad.
•Índice de masa corporal: un estudio que evaluó las puntuaciones de Nugent para casi 6000
mujeres informó que el sobrepeso (índice de masa corporal [IMC] 25.0 a 29.9 kg / m2) y
obesos (IMC ≥30 kg/m2) las mujeres tuvieron puntuaciones de Nugent y tasas de VB más
altas en comparación con las mujeres con IMC normal (IMC 18,5 a 24,9 kg/m2)
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Los individuos pueden presentar síntomas clásicos, síntomas que sugieren múltiples
etiologías de flujo vaginal, o ser asintomáticos.
●Síntomas clásicos: las personas sintomáticas suelen presentar flujo vaginal y / u olor
vaginal. La descarga es blanquecina, delgada y homogénea; El olor es un desagradable
"olor a pescado" que puede ser más notable después de las relaciones sexuales y durante la
menstruación.
●Vaginitis mixta: la VB sola generalmente no causa disuria, dispareunia, prurito, ardor o
inflamación vaginal (eritema, edema). La presencia de estos síntomas sugiere vaginitis
mixta (síntomas debidos a dos patógenos). Sin embargo, los síntomas son poco predictivos
del diagnóstico; Por lo tanto, todos los individuos sintomáticos deben someterse a examen y
evaluación.
●Cervicitis: aunque la VB no involucra el cuello uterino, el trastorno puede estar asociado
con cervicitis aguda (secreción mucopurulenta endocervical o sangrado cervical fácilmente
inducido).
●Asintomáticas: hasta el cincuenta al 70 por ciento de las mujeres con VB son
asintomáticas
DIAGNÓSTICO
Como los síntomas de la VB se superponen con los de otras infecciones vaginales, se
necesita un diagnóstico preciso para guiar correctamente el tratamiento. Todos los pacientes
se someten a un examen físico; La selección de pruebas diagnósticas adicionales está
determinada por la sospecha clínica y la disponibilidad de pruebas.
Microscopía con criterios de Amsel: en la práctica clínica, cuando se dispone de
microscopía, el diagnóstico de VB en mujeres premenopáusicas generalmente se basa en la
presencia de al menos tres criterios de Amsel (flujo vaginal característico, pH elevado,
células clave observadas en microscopía, olor a pescado) En comparación con la tinción de
Gram para diagnosticar la VB, la sensibilidad informada de los criterios de Amsel para el
diagnóstico de la VB es superior al 90 por ciento y la especificidad es del 77 por ciento
cuando es utilizada por médicos expertos.
Criterios de Amsel para el diagnóstico de VB (al menos tres criterios deben estar
presentes):

●Secreción homogénea, delgada, de color blanco grisáceo que recubre suavemente las
paredes vaginales.
●pH vaginal >4.5.
●Prueba positiva de olor a amina, definida como la presencia de un olor a pescado cuando
se agrega una gota de hidróxido de potasio (KOH) al 10 por ciento a una muestra de flujo
vaginal.
●Células clave en soporte húmedo salino. Las células clave son células epiteliales vaginales
tachonadas con cocobacilos adherentes que se aprecian mejor en el borde de la célula. Para
un resultado positivo, al menos el 20 por ciento de las células epiteliales en el montaje
húmedo deben ser células clave. La presencia de células clave diagnosticadas por un
microscopista experimentado es el predictor más confiable de BV.
●Tinción de Gram con criterios de Nugent: la tinción de Gram del flujo vaginal es el
estándar de oro para el diagnóstico de VB, pero se realiza principalmente en estudios de
investigación porque requiere más tiempo, recursos y experiencia que los criterios de
Amsel. El frotis de Gram-tinción se evalúa utilizando los criterios de Nugent o los criterios
de Hay/Ison. Cuando se utilizan criterios clínicos para definir la infección, la sensibilidad
reportada de la puntuación de la tinción de Gram varía de 62 a 100%.

TRATAMIENTO
JUSTIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO
Las pacientes con VB confirmada que son sintomáticas o que se someten a un
procedimiento ginecológico que involucra la vagina (independientemente de los síntomas)
son tratadas [1,2]. Aparte de aquellos sometidos a cirugía ginecológica, generalmente no
tratamos a otras personas asintomáticas porque la VB es autolimitada en aproximadamente
un tercio de las personas no embarazadas y la mitad de las personas embarazadas [3-6].
(Ver "Individuos sometidos a procedimientos ginecológicos" a continuación).
Los beneficios del tratamiento incluyen:
●Alivio de los síntomas (si están presentes).
●Reducción de la infección postoperatoria: para las personas con infección asintomática
antes del aborto quirúrgico o la histerectomía, el tratamiento puede reducir el riesgo de
infección postoperatoria.
●Reducción de las infecciones de transmisión sexual: el tratamiento de la VB puede reducir
el riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual (ITS), incluido el VIH

Embarazo
El tratamiento de la VB se recomienda para todas las embarazadas sintomáticas porque la
BV sintomática se ha asociado con resultados adversos del embarazo, incluida la ruptura
prematura de membranas, el parto prematuro, la infección intraamniótica y la endometritis
posparto. Se han realizado estudios para determinar la eficacia del tratamiento de la VB
entre esta población, incluidos dos ensayos que demuestran que el metronidazol oral fue
eficaz durante el embarazo mediante el uso del régimen de 250 mg 3 veces al día; Sin
embargo, también se puede usar metronidazol oral administrado como un régimen de 500
mg 2 veces / día.

CONSECUENCIAS CLÍNICAS DE LA VB
La presencia de VB aumenta el riesgo de malos resultados obstétricos y ginecológicos, así
como el riesgo de contraer el VIH y otras infecciones de transmisión sexual (ITS).
●Resultados obstétricos
•Parto prematuro.
•Fiebre posparto.
●Complicaciones ginecológicas:
•Colonización bacteriana endometrial y endometritis de células plasmáticas.
•Celulitis del manguito vaginal posthisterectomía.
•Infección posabortiva.
●Otras infecciones
•VIH – Mayor riesgo de adquisición y transmisión.
•Infecciones de transmisión sexual: la VB es un factor de riesgo para la adquisición del
virus del herpes simple (VHS) tipo 2, gonorrea, clamidia e infección por tricomonas. Se ha
planteado la hipótesis de que el aumento del riesgo de adquisición de ITS en personas con
VB puede deberse a la falta de lactobacilos productores de peróxido de hidrógeno en la
microbiota vaginal de las personas afectadas; otros factores asociados con la infección por
VB, como la producción local de citoquinas, también pueden desempeñar un papel.
•Enfermedad inflamatoria pélvica: la VB es más común entre los pacientes con enfermedad
inflamatoria pélvica (EIP). Si bien no está claro si es un factor causal o un factor de riesgo
independiente para esta enfermedad, se han encontrado organismos asociados a BV en el
endometrio en individuos con EPI que no tienen ninguna otra causa identificada.
•VPH y patología cervical posterior: BV parece propiciar para la persistencia de la
infección por el virus del papiloma humano, que contribuye al desarrollo de lesiones
cervicales y cáncer.

Referencias
Jack D Sobel, C. M. (2022). Bacterial vaginosis: Clinical manifestations and diagnosis.
UpToDate. Obtenido de https://www.uptodate.com/contents/bacterial-vaginosis-
clinical-manifestations-and-diagnosis?source=history_widget