SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN Código: MTI-FO-GE-37

Revisión: 10
CONFORMIDAD DE SERVICIO Página: 1 de 2

INFORMACIÓN GENERAL DEL SERVICIO:

No. Contrato: Contratista:
No. Orden: Servicio:
Fecha de cierre:
MATERIALES SOBRANTES Y DISPOSICIÓN DE RESIDUOS SÓLIDOS:
☐ Se usó la totalidad de materiales entregados por SPCC
☐ Se recibió materiales adicionales a los entregados al inicio del servicio
☐ Se devolvió material sobrante entregado por SPCC (indicar a quién, adjuntar listado)      
☐ Se realizó la disposición de residuos sólidos generados durante el servicio, indicar código de formato:      
EVALUACIÓN DEL SERVICIO:
**
Expre
ssion
is
faulty
SEGURIDAD: Sí NO **% Comentarios
Cumplió con DS 024-2016: ☐ ☐            
Registró Accidentes: ☐ ☐            
Registró Incidentes: ☐ ☐            
Se observó la presencia permanente
de Supervisión de Seguridad: ☐ ☐            
MEDIO AMBIENTE: Sí NO % Comentarios
Realizó la identificación y evaluación
de aspectos ambientales: ☐ ☐            
Generó impactos al medio ambiente: ☐ ☐            
Realizó adecuada segregación y
gestión para disposición final de
residuos: ☐ ☐            
CALIDAD (OP. SERVICIO): Sí NO % Comentarios
Cumplió en los plazos establecidos: ☐ ☐            
Cumplió con el alcance del Servicio: ☐ ☐            
El personal que participó es idóneo
para el Servicio: ☐ ☐            
El resultado final es satisfactorio
técnicamente: ☐ ☐            
Uso adecuado de recursos y
facilidades asignadas por SPCC: ☐ ☐            
CALIDAD (COORD. QA/QC): Sí NO % Comentarios
Cumplió con la entrega de protocolos
de control de calidad del servicio: ☐ ☐            
Dispuso de Personal QA/QC idóneo
para la ejecución del servicio: ☐ ☐            
FIRMAS:
El presente documento constituye la aceptación del 100% del Servicio ejecutado conforme a los términos y condiciones del contrato.

Registro / DNI: Registro / DNI:

Firma por la Contratista: Sup. Campo / Ingeniero Residente Supervisor de Seguridad
Nombre Nombre
Firma por Southern
Registro / DNI: Registro / DNI:
Perú: Coordinador QA/QC Coordinador SSOMA
Nombre Nombre
 SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN Código: MTI-FO-GE-37
Revisión: 10
CONFORMIDAD DE SERVICIO Página: 2 de 2

Superintendente Responsable o
Registro / DNI: Registro / DNI:
Operador del Servicio Gerente Responsable
Nombre Nombre
Fecha: Observaciones: