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Empresa:
Fecha: Hora:
Nombre del cliente interno:
Cargo del cliente interno: Tiempo de reparación:
Nombre del Empleado Técnico:
ACTIVIDADES REALIZADAS
Mantenimiento preventivo Mantenimiento correctivo Calibración Otro ________________
DIAGNOSTICO
OBSERVACIONES
REGISTRO FOTOGRÁFICO
Nota: Por medio de la presente acta certifico que el servicio ha sido prestado por el proveedor interno o externo de
acuerdo a los términos y en los plazos establecidos y se recibe el trabajo satisfactoriamente.
Firma del cliente interno
*Anexar registros, documentos o check list utilizados para los mantenimientos (si aplica).