SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE / Código: CHAN-SIG-LV-003

HEALTH, SAFETY ANDA ENVIRONMENT MANAGEMENT SYSTEM Revisión: 01

Fecha: 25/11/2021
LV GRÚA MÓVIL Proyecto: CHANCAY
IDENTIFICACIÓN
"Construction of the Operation Zone (ZOP) and the Entrance Complex (CI) for Chancay Multipurpose
Proyecto: Terminal Project, Peru"
Cliente: CONSORCIO CHESAC
Área: Ubicación: Subcontratista:
Encargado / Capataz: DNI : Fecha de Inspección
Operador: DNI : / /

CARACTERIZACIÓN
Tipo de Equipo: Código : Marca y Modelo:
Tipo de Inspección: Rutinaria Programada No Programada (eventual)
Control Operacional Asociado: Req. Legal y Otros: D.S. N° 005-2012-TR

ITEMS DE VERIFICACIÓN
Verificación de
N° ITEMS
Conformidad
1 Sistema Hidraulico (mangueras, otros)
2 Tabla / Diagrama de cargas
3 Alarma Sonora de Movilización
4 Estabilizadores y apoyos
5 Polea de izaje y tambor de winche
6 Cable de acero
7 Enrollado del cable
8 Pluma y Plumín
9 Pines
10 Tornamesa
11 Gatos hidraúlicos
12 Indicadores de ángulo
13 Sistema de bloqueo
14 Ganchos / Seguro de gancho
15 Válvulas de seguridad
16 Sistema Eléctrico
17 Espejos retrovisores
18 Sistema de dirección
19 Sistema de mando del equipo
20 Vigas del equipo
21 Acceso a la cabina
22 Limpieza de la cabina

RESULTADO
Items Observados Resultado Criterio
Ninguno CONFORME -
22 BAJO POTENCIAL DE PÉRDIDA CORREGIR EN EL PLAZO
2, 3, 7, 8, 9, 10, 12, 16, 17, 18, 19, 20, 21 MEDIO POTENCIAL DE PÉRDIDA CORREGIR DE INMEDIATO
1, 4, 5, 6, 11, 13, 14, 15, TRES O MÁS ITEMs ALTO POTENCIAL DE PÉRDIDA ANULAR / PARALIZAR

EVALUADORES
Nombres y Apellidos Área Fecha Firma

Leyenda:
Evaluación:
C - Punto en situación de regularidad / conformidad, con eficacia y eficiencia adecuadas
NC - No conforme - puntos no conformes o en situación de regularidad parcial con pendientes por eliminar / tratar
NA - No aplicable
DOCUMENTO PARA USO INTERNO