PUBERTAD PRECOZ

Dra. Figueroa

INTRODUCIÓN

Pubertad normal
• Es la etapa del desarrollo donde se reactiva el eje hipotálamo-hipófisis-gonadal y como consecuencia se producen una serie de
cambios somáticos, psicológicos y sociales, se completa la maduración sexual y se alcanza la capacidad reproductiva.
• La pubertad tiene una gran variabilidad individual, tanto en la edad de inicio como en su evolución, dependiendo
fundamentalmente de la interacción de factores genéticos con el ambiente nutricional, psicosocial y climático
• Durante la pubertad:
− Aparecen los caracteres sexuales secundarios.
− Se produce el estirón puberal lográndose la talla adulta
− Se adquiere la capacidad de reproducción
• Una vez iniciado el proceso (pubertad) sigue un esquema determinado.
• Cambios puberales obedecen a la maduración de los ejes:
− H-H-G (hipotálamo-hipofisiario-gonadal): Gonadarquia
− H-H-A (hipotálamo-hipofisiario-adrenal): Adrenarquia.

ADRENARQUIA GONADARQUIA

• Ocurre 6 a 8 años de edad, precede a la gonadarquia en 2 • La frenación del eje H-H-G comienza a disminuir
años. alrededor de los 8 años, permitiendo el inicio de la
• Se debe a un aumento de grosor zona reticular de la secreción pulsátil de GnRH, que representa el evento
corteza suprarrenal. central en el inicio puberal
• Hay un aumento de las vías enzimáticas que llevan a la • Se debe a que aumenta la respuesta hipofisiaria al
formación de andrógenos. estímulo con GnRH (↑receptores), cambiando de un
• Manifestaciones patrón predominante de FSH en el prepúber, a uno con
− Niños empiezan a sudar y hay un cambio de olor de predominio de LH y de tónico a pulsátil.
este sudor. • En las niñas, en etapas avanzadas de la pubertad (estado 4
− Menos habitual, puede estar asociado a presencia de de Tanner respecto a vello púbico), se establece una
vello púbico y axilar retroalimentación positiva o efecto estimulador de los
estrógenos sobre la secreción de LH, requisito
*Padres consultan por ejemplo porque el niño fundamental para que se inicien los ciclos ovulatorios
comenzó con olor a axilas

EVALUACIÓN CLÍNICA DEL DESARROLLO PUBERAL

Para evaluar objetivamente el desarrollo puberal se utilizan las tablas Tanner (o estadios) en las cuales se establecen 5 grados de
desarrollo mamario, vello púbico y genital. (Anexos de botón mamario y genital masculino al final del tipeo)
INICIO Y SECUENCIA DE EVENTOS PUBERALES NORMALES
• La edad de inicio puberal ha cambiado debido a las mejores
condiciones ambientales, especialmente nutrición, situación
socioeconómica y condiciones de salud de la población.
• La pubertad se inicia:
− Niñas: entre los 8 y 13 años.
− Niños: entre los 9 a 14 años.
• Existe correlación entre el inicio de la pubertad y el grado de
maduración ósea:
- Niñas: pubertad se suele iniciar cuando se
alcanza una edad ósea de 10,5 a 11 años.
- Niños: pubertad se suele iniciar cuando se
alcanza una edad ósea de 11,5 a 12 años
-
• En general, entre el inicio y el término de los eventos puberales transcurren entre 4 a 5 años aproximadamente

PUBERTAD PRECOZ ( PP )
• Meneghello (la mayoría de lo escrito en cursiva es de ahí)
• La pubertad precoz se define clásicamente como la aparición de los caracteres sexuales secundarios antes de los 8 años en la
niña y de los 9 en el varón. estas edades limites están basadas en estudios realizados de manera predominante en países
desarrollados con población de raza blanca. Sin embargo, la edad de inicio de la pubertad se ha ido adelantando en la niña y
puede variar de acuerdo con la composición étnica y el grado de desarrollo socioeconómico de cada país.
• Según la función del eje hipotálamo hipófisis gonadal, la PP se puede clasificar en PPC o verdadera cuando el eje esta activado
y PP periférica o seudopubertad precoz cuando hay elevación de esteroides sexuales sin que haya activación del eje. Además,
ambas entidades pueden coexistir, lo que se observa cuando la acción prolongada de los esteroides sexuales sensibiliza al eje H-
H-G y lo activa en forma secundaria
• Clasificación
− Pubertad precoz central
− Pubertad precoz periférica (pseudo pubertad precoz)

Pubertad precoz central (PPC)

• Definición:
− Aparición armónica de caracteres sexuales secundarios, desarrollo testicular y peniano en el varón (seguido de desarrollo de vello
púbico) y botón mamario en la mujer (asociado a vello púbico), junto a aumento de la velocidad de crecimiento (al menos en el
sexo femenino) y avance en la maduración ósea.
- Mujer: antes de los 8 años.
- Varón: antes de los 9 años
• En el caso de la niña, también se considera cuando aparece la menarquia antes de los 9 años, siempre que ya exista cierto grado de
desarrollo del botón mamario.
• PPC es mucho más frecuente en las niñas, siendo en ellas generalmente idiopática. En varones predominan las causas orgánicas
• Genéticamente determinado (cuando hablamos de la idiopática)
• Corresponde al 90% de PP niñas y 40% en niños, en estos últimos es imprescindible descartar tumores de SNC.
• La pubertad precoz central se asocia a (esto aparecía en la parte de idiopático)
− Aceleración de la velocidad de crecimiento y maduración ósea, con cierre precoz del cartílago epifisiario.
− Talla final baja

En ambos sexos, el desarrollo puberal prematuro se acompaña de un rápido crecimiento pondoestatural y de avance en la
maduración ósea, así como de cambios conductuales que incluyen una búsqueda de autonomía en la esfera psicológica. En general,
la secuencia de estos acontecimientos puberales en los pacientes con PPC ocurre siguiendo el patrón fisiológico de desarrollo.
La progresión del cuadro clínico lleva a la aparición de la menarquia en la niña, el desarrollo muscular en el varón y el cierre
prematuro de los cartílagos de crecimiento en ambos sexos.
Etiología

• Idiopática: esporádica, familiar. 90% en niñas y 40% en hombres , (60% seria orgánico en hombres)
• Secundaria (orgánica)
− Obesidad
− Hipotiroidismo larga data
− Sensibilización secundaria del eje por: hiperplasia suprarrenal congénita, síndrome de Mccune-Albright,
exposición prolongada a esteroides sexuales exógenos, tumores gonadales o suprarrenales, pubertad precoz
gonadal
− Trastornos del SNC (parecen desencadenar la PPC al interferir con tractos inhibitorios sobre la secreción de
GnRh)
- Hidrocefalia
- Invasoras: neurofibromatosis, esclerosis tuberosa
- Tumores
- Irradiación cerebral
- Infecciones: postinfecciosas (meningitis, encefalitis)
- Traumas

Diagnóstico

• Edad ósea: Rx. carpo.

• Ecografía pélvica (a niñas)→ podemos encontrar:
− ↑ relación cuerpo/cuello,
− Longitud uterina > 3,5 cm.
− Presencia de línea endometrial
− Ovarios mayores 2 cm.
• Niveles de FSH, LH y esteroides sexuales (se requieren los valores basales y como en respuesta al
estimulo por GnRh, ambos deben estar aumentados)
− LH elevada o LH/FSH >0,7 en mujeres y > 1 en niños.
− Estradiol > 15 ng/ml (niñas) →elevada
− Testosterona matinal >27 ng/dl(niños) → elevada

*Valores de estradiol y testosterona plasmáticas son muy variables en el paciente con pubertad incipiente, por lo que
pueden requerirse otros estudios → frotis vaginal y eco en niñas y testosterona matinal en varones (fiel reflejo de
secreción nocturna aumentada de testosterona que ocurre cuando la pubertad recién se inicia)

• 17 OHP y DHEA-s → Útiles para descartar patología adrenal.

• Prueba de LHRH
− Prueba más aceptada para evaluar activación del eje HHG. Ve si la hipófisis se activa adecuadamente frente a la GnRH
(estudio de la secreción de gonadotrofinas durante el estimulo con GnRh. Esta prueba demuestra que la activación del
eje HHG se evidencia por la elevación en la relación entre LH y FSH. Cabe mencionar que debido a la activación
fisiológica del eje HHG que sucede durante los primeros meses de vida tanto en niñas como varones, la interpretación
de las concentraciones circulantes de gonadotrofinas y de esteroides sexuales puede ser difícil durante este periodo)
− 100 μg LHRH EV, luego mediciones de LH y FSH a los 0, 30 y 60 minutos.

• Imágenes SNC
− TAC y/o RNM de silla turca y cerebro.
− 50% de los hombres y 15% de las mujeres presentan causa neurogénica o tumoral de PPC; por lo que es recomendable
realizar en todos los pacientes (nunca pensar que es solamente una causa idiopática)

Tratamiento

• Sólo requieren tratamiento aquellos pacientes con una PPC rápidamente progresiva
• Objetivos:
− Evitar talla baja en la edad adulta.
− Evitar problemas psicológicos al ser distintos a sus pares.
• La decisión de iniciar tratamiento frenador es individual, depende de edad del paciente al momento del diagnóstico y grado de
desarrollo que presente. Si se produjo la menarquia no se frenará el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, sólo se
conseguirá la desaparición de las reglas.
• Tratamiento se realiza con ANÁLOGOS GNRH DE DEPÓSITO que se aplican por vía IM cada 28 días. Estos son:
- Decapeptyl (triptorelina) 60 a 140 ug\kg IM c/28 días.
- Luprón 7.5 ug\kg IM c/28 días.

- Su efecto es la frenación de la producción de LH y FSH (al no ser pulsátil).

• Permite una regresión del desarrollo mamario y del volumen testicular, así como una frenación en la edad ósea.
• Indicaciones de tratamiento con análogos de GnRH
− PP central
- Gonadotrofinas y/o esteroides sexuales en niveles puberales.
- Longitud uterina y volumen ovárico de características puberales.
- Aceleración de talla y edad ósea con progresión de los signos puberales.
- Pronóstico de talla final < percentil 3 (talla baja)
- Trastornos psicológicos

− PP periférica asociada a PP central

Pubertad precoz periférica o pseudopubertad precoz

• Producción de esteroides sexuales autónoma, sin activación del eje HHG ni aumento de secreción de gonadotrofinas.
• Producida por:
- Tumores
- Quistes foliculares
- Producción de gonadotrofina coriónica de origen tumoral o medicamentoso
- Tumores suprarrenales
- Ingestión de anovulatorios
- Pomadas o shampoo con estrógenos
- Alimentos

• 2 tipos → causas , que se clasifican según estén o no asociadas al desarrollo puberal concordante con el sexo del paciente.

− ISOSEXUAL
- Tumores ováricos o suprarrenales productores de estrógenos
- Yatrogenia (exposición a estrógenos: ACO, pomadas con estrógenos, alimentos)
- Sd. Mc Cune Albright: produce PP en la niña. Caracterizado por la triada: manchas cafés con leche,
displasia ósea poliostótica y pubertad precoz periférica
-
− HETEROSEXUAL

- Hiperplasia Suprarrenal Congénita virilizante (en niñas no hay desarrollo mamario a menos que se asocie
PPC secundaria)
- Tumores virilizantes suprarrenales u ováricos.
- Exposición a andrógenos.

Diagnóstico

• Elevación de esteroides de origen gonadal o suprarrenal (estradiol, testosterona o DHEAS)

• Niveles mínimos o ausentes de LH y FSH.
• Ausencia de elevación de LH o FSH en la prueba de GnRH
 La pubertad precoz periférica se caracteriza por el desarrollo de
caracteres sexuales secundarios junto con niveles elevados de
esteroides sexuales, sin que exista activación del eje HHG. En
contraste con lo que sucede en la PPC, en la mayoría de los
pacientes con PP periférica los signos puberales no se suceden en
la secuencia característica de la pubertad fisiológica. Por lo
tanto, en la niña co PP periférica, el primer signo de desarrollo
puberal puede consistir en un periodo menstrual, sin que haya
desarrollo mamario previo ni crecimiento pondoestatural
acelerado. En el caso del varón puede desarrollarse un cuadro de
virilización sin que exista previamente crecimiento testicular.

Tumores suprarrenales y la hiperplasia suprarrenal congénita

(HSC) producen PP isosexual en el varón debido a la secreción
exagerada de andrógenos suprarrenales. En estos pacientes no
hay crecimiento testicular debido a que la fuente de producción de
andrógenos no es testicular, sino suprarrenal. En niñas esos
tumores y la HSC producen PP heterosexual

Los tumores suprarrenales se diagnostican por valores elevados de andrógenos, estrógenos suprarrenales o ambos, que no
disminuyen durante la supresión con glucocorticoides y se confirman por TC o RNM de abdomen
La hiperplasia suprarrenal se diagnostica por aumento basal o posterior a la estimulación con ACTH de las concentraciones
plasmáticas de los metabolitos suprarrenales como la 17 hidroxiprogresterona.

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PUBERTAD PRECOZ INCOMPLETA: TELARQUIA PRECOZ Y ADRENARQUIA PRECOZ

PUBARQUIA PRECOZ
• Aparición precoz del vello pubiano, en ausencia de otros signos puberales.
− Niñas: antes de los 8 años.
− Niños: antes de los 9 años

• Puede asociarse a vello axilar y/o olor axilar y/o actividad de glándulas sebáceas en cara.
• Más frecuente en sexo femenino.
• Algunas pacientes desarrollan en la adolescencia un hiperandrogenismo ovárico, con hirsutismo, trastornos menstruales,
hiperinsulinismo y perfil lipídico aterogénico. Por eso se aconseja seguimiento hasta 3 años después de finalizada la pubertad
(estos niños no se tratan, solo se les hace seguimiento desde que se diagnostican para que no caigan en una pubertad precoz y
además porque puede ser la primera manifestación clínica de una HSRC)

• Etiología
− Idiopática o adrenarquia fisiológica
− Secundaria:
− Hiperplasia Suprarrenal Congénita Virilizante
− Uso de andrógenos
− Tumores virilizantes
• Por aumento prematuro de la secreción de andrógenos suprarrenales (DHEAS) puede determinar además una aceleración
moderada y transitoria de la velocidad de crecimiento y maduración ósea. Presenta talla alta adecuada para la edad ósea.
• Puede ser la primera manifestación clínica de forma no clásica de HSRC (hiperplasia suprarrenal congénita), se puede acompañar
de otros signos de virilización, aceleración de velocidad de crecimiento y edad ósea. Por eso hay que medir niveles de 17
hidroxiprogesterona (mayor a 100 ng/dl) y ojalá al mismo tiempo hacer una estimulación con ACTH (mayor a 2000 ng/dl).

En general es una forma benigna de PP incompleta que suele no progresar más allá de lo descrito (vello púbico en ocasiones
asociado a axilar, olor apocrino, desarrollo de acné antes de las 7-8 en la niña y 9 en el varón) y en que los signos de desarrollo
puberal propiamente dichos aparecen a una edad normal.

Exámenes hormonales suelen demostrar elevación moderada de varios esteroides sexuales de origen suprarrenal
(dehidroepiandrosterona, androstenediona y estrona). Edad ósea es concordante con la cronológica en la mayoría de los pacientes,
aunque algunos pueden exhibir discretos avances en su maduración ósea.

Es más frecuente en niñas.

Debe ser considerado en diagnostico diferencial de la PP.

Se puede observar en niñas con antecedentes de retraso del crecimiento intrauterino que tienen un mayor riesgo de desarrollar SOP.
Por esto, las niñas con esta combinación de factores de riesgo deben ser controladas.

En estas pacientes se debe descartar la existencia de una hiperplasia suprarrenal con la medición de metabolitos suprarrenales como
la 17 hidroxiprogesterona o con menor frecuencia de un tumor suprarrenal secretor de andrógenos (haciendo imágenes y estudios
hormonales). Sin embargo, en los casos de adrenarquia precoz aislada, el pronóstico es benigno, aunque en algunas niñas el cuadro
puede producir un importante avance de la edad ósea, lo que puede limitar el potencial de crecimiento.

Estudio

• Edad ósea
• 17 OHP basal (hidroxiprogesterona)
• DHEA-S, Androstenediona, Testosterona
• Glicemia, Insulinemia
• En caso de sospecha de HSRC: Prueba ACTH (17 OHP a los 60 min >2000ng/dl)
• En caso de sospecha de PPC: Prueba LHRH

TELARQUIA PRECOZ ( TP )
• Aparición de desarrollo mamario uni o bilateral en la niña antes de los 8 años de vida, en
ausencia de otros signos puberales.
− Aparición temprana: menores 2 años (la mayoría)
− Aparición tardía: mayores de 2 años.
• Cuando ocurre en > 2 años con Tanner ≥ 2, los porcentajes de regresión son menores y
preocupa su evolución a PPC.
• TP se asocia a PPC en el 14% de los casos (TP es distinto a PP idipatica desde el punto de
vista pronostico como terapéutico)

• >2 años (tardía) → sospechamos PPC, entonces vamos a pedir:

− Ecografía pelviana
− Edad ósea:

Si están alteradas hay que sospechar PPC y solicitar prueba de LHRH que en TP existe respuesta FSH.
• Frecuente aparición aislada e idiopática, donde no alcanza un desarrollo completo (máximo Tanner III) ni se pigmenta pezón –
aréola. Se debe a un aumento de la FSH que responde a la administración de GnRH, con ausencia de respuesta de LH

• No necesita ningún tratamiento (si no se asocia a una PPC). Pero siempre tener en cuenta que puede ser la expresión inicial de una
pubertad precoz central o periférica isosexual. Esto puede ocurrir algunos años después que la TP ha desaparecido.

Telarca precoz se refiere al desarrollo aislado de tejido mamario antes de los 7-8 años en la niña. Existe un porcentaje de niñas
normales que comienzan su desarrollo entre los 7-8 años por lo que se debe ejercer cautela en la evaluación de niñas en este grupo
etario. En la mayoría de estas pacientes el desarrollo mamario comienza durante los dos primeros años de vida y un % importante de
estas niñas tiene desarrollo mamario desde el nacimiento.
Estudios demuestran que, en alrededor de la mitad de ellas, el tamaño mamario se mantiene estacionario, que un 10% presenta
aumento progresivo de las mamas y que en alrededor de 1/3 de las pacientes, el desarrollo mamario desaparece de manera
espontánea.
Hay concentraciones normales o levemente elevadas de estrógenos plasmáticos y concentraciones de LH Y FSH, tanto basales como
en respuesta al estimulo con GnRh, dentro del rango prepuberal. Los estudios ecográficos de la pelvis de estos pacientes suelen ser
normales, pero algunas pueden tener una mayor incidencia de micro quistes ováricos.
Mecanismos involucrados parecen ser múltiples: sensibilidad aumentada del tejido mamario a los estrógenos, aumento transitorio de
la secreción estrogénica x el ovario, producción suprarrenal aumentada de precursores de estrógenos, exposición a alimentos o
productos de belleza contaminados con estrógenos y activación transitoria del eje HHG
Patología bastante frecuente y en la mayoría de los casos benigna

Resumen de todo:
Si se sospecha una pubertad precoz→ siempre derivar a endocrinólogo pediátrico
Quizás se puede pedir algunos exámenes antes pero siempre derivar porque el es el que hace el tratamiento.
xsxs