HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS:
FILIACION:
 Nombre y Apellido del Paciente: SALCEDO LIZARRAGA AUGUSTO
BERNANDINO
 Edad: 63 AÑOS
 Raza: MESTIZO
 Sexo: MASCULINO
 Estado Civil: SOLTERO
 RELIGION: CATOLICO
 Lugar de Nacimiento: ICA
 Fecha de nacimiento: 23/01/1960
 Procedencia: ICA
 Domicilio Actual: ICA
 SEGURO: ESSALUD
 Fecha y lugar de ingreso: 08/01/2023
 ANTECEDENTES: Cirrosis Hepática

II. ENFERMEDAD ACTUAL:

 Motivo de Consulta: Paciente refiere que hace 3 meses tiene dolor de
abdomen y fue a emergencia por presentar vómitos amarillos, ardor de
estómago, malestar general y deposiciones liquidas desde hace 5 días.
 Tiempo de Enfermedad: 3 Meses
 Forma de Inicio. – INCIDIOSO
 Curso de la Enfermedad: PROGRESIVO
 Funciones Biológicas:
 Hambre: normal, come 3 veces al día
 Sed: normal
 Orina: normal
 Deposiciones: Presento diarrea por 3 días
 Sueño: conservado

III. ANTECEDENTES FAMILIARES:

 PADRE: Cáncer a las amígdalas

 Madre: Cáncer al colon
 HERMANOS: Aparentemente sanos

IV. ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Enfermedades anteriores:
 Cirrosis Hepática
  Intervenciones quirúrgicas: niega
 Transfusiones sanguíneas: NIEGA.

IV. EXAMEN FISICO:

 FUNCIONES VITALES:
T: Pulso: 70 lpm Resp: 20 P.A: 100/60
 EXAMEN FISICO GENERAL:
PESO REAL: 77 kg PESO IDEAL: 66 kg TALLA:
1.70M F.C: 70
ECTOSCOPIA:
Se evidencia paciente en decúbito supino lateral, regular estado general, buen
estado de hidratación, mal estado de nutrición, consciente y orientado en espacio
y tiempo, el signo más destacado es el dolor abdominal persistente, recuperación
progresiva. Piel: Fría, fina, semihidratada, sequedad moderada, no se evidencia
palidez y mucosas, no cianosis.
FISICO REGIONAL:
 Cabeza: Normocéfalo
Cráneo: S.A.A
Cara: Normoprosopo
Ojos: Conjuntivas: Rosadas ,pálidas
Orejas: De implantación normal, conducto auditivo permeable
Nariz: Fosas nasales permeables.
Boca: Labios semihúmedos, Apertura conservada, movilidad de lengua
conservada y húmeda.

 Cuello: Cilíndrico, móvil, no adenopatías

 Torax: Asimétrico, con amplexación limitada.

 APARATO RESPIRATORIO

 Inspección: Consonada Simétricamente

 Palpación: Libraciones Vocales Conservadas
 Percusión: Sonoridad Conservada.
 Auscultación: mv de buen pasaje en acp, no crépitos ni demás estatores

 APARATO CARDIOVASCULAR

 INSPECCION: No se observa choque de punta

 PALPACIÓN: No se observa
 PERCUSION: Matidez cardiaca conservada
  AUSCULTACION: No soplos auscultados, sin ruidos cardiacos

 ABDOMEN

 INSPECCIÓN: Volumen del abdomen aumentado, distendido,

 PALPACIÓN: blando, dolor a la palpación, signo de la oleada +
 PERCUSION: Matidez en los flancos
 AUSCULTACIÓN: Matidez en los flancos

 EXTREMIDADES:

 Miembros inferiores: Miembro inferior conservado.

 Miembros superiores: Móviles activos no edematizados
 Columna vertebral: Alineada móvil, no deformaciones.
 Miembros superiores: Móviles activos no edematizados.
 Columna vertebral: Alineada móvil, no deformaciones.

 EXAMEN NEUROLÓGICO:

 Estado de conciencia: Despierto, orientado en tiempo, espacio y persona,

colabora al interrogatorio.
 Actitud: En decúbito Dorsal activo.
 Fuerza muscular: Disminuida.
 Trofismo: Conservado

 SIGNOS MENÍNGEOS

 Rigidez de nuca: No presenta.

 Signo de kerning: No presenta.
 Signo de bruntzinski: No presenta.

 FUNCIONES SUPERIORES

 Memoria. Conservada.
 Lenguaje. No alterado.
 Atención: No alterado.
Signo de Babinski: Negativo
 Diagnóstico presuntivo:
 ASCITIS
 TUMOR MALIGNO DE SITIOS MAL DEFINIDOS DE LOS
ORGANOS DIGESTIVOS
 CIRROSIS BILIAR, NO ESPECIFICADA

V. TRATAMIENTO MÉDICO:
  Dieta blanda astrigente
 Ciprofloxacino 400 mg cada 12 horas ev
 Omeprazol 40 mg ev cada 24 horas
 Furosemida 40 mg ev cada 24 horas
 Espironolactono 100 mg cada 24 vo
 Albumina humana 20% 2 fcos pasar durante parecenetessis
 Albumina humana 20% 1 fco ev cada 8 horas
 Metoclipramida 10 mg ev cada 8 horas
 Dimeticona 30 gotas vo cada 8 horas
 Cabecera de cama 45°
Nombre: Pedraza Azurza Jonny Alexis Ciclo: VII B Curso: Terapeutica I