Insu iciencia cardiaca

Módulo 5. Clase 2

MSP, 2021
f
 • La insu ciencia cardiaca es un síndrome clínico.
• Es progresiva, con alta prevalencia y morbi-mortalidad.
• Consecuencia de trastornos del pericardio, miocardio, endocardio o valvulares.
• La fracción de eyección del VI (FEVI) sigue siendo crucial en la clasi cación.

MSP, 2021
fi

fi

MSP, 2021
MSP, 2021
 Clasi icación por clínica
ACC / AHA

MSP, 2021
f
MSP, 2021
Causas

MSP, 2021
Causas de dilatación y disfunción sistólica grave
Del ventrículo izquierdo

Población con IC y FEVI reducida Pacientes que inician con miocardiopatía dilatada
Etiología % Etiología %
Cardiopatía isquémica 40 Miocardiopatía dilatada 50
Miocardiopatía dilatada idiopática 32 Miocarditis 9
Enfermedad valvular primaria 12 Cariopatía isquémica 7
Cardiopatía hipertensiva 11 Miocardiopatía periparto 4
Otras 5 Cardiopatía hipertensiva 4
Asociado a tejido conectivo 3
Abuso de sustancias 3
Cardiotoxicidad 1
Otras 10

MSP, 2021
Miocardiopatía Puntos clave Herramienta diagnóstica

Edad avanzada Ecocardiograma (trastornos en territorios coronarios)

Isquémica Factores de riesgo CV Estudio de estrés (ECO, SPECT, PET) positivo a isquiemia
Angina atípica Coronariografía invasiva

Antecedentes de alcoholismo Ecocardiograma muestra recuperación de la función sistólica 6 meses

Alcohólica
intenso después de la abstinencia

Antecedentes de exposición a
Cardiotoxicidad Ecocardiograma muestra diversos grados de disfunción sistólica
quimioterapia

Paciente en zona endémica Ecocardiograma

Enfermedad de
Clínicamente predominio de IC ECG/Holter: alteraciones del ritmo y arritmias ventriculares
Chagas
derecha Pruebas positivas IgG de T. cruzi

VIH Antecedentes de carga viral Ausencia de otras causas aparentes

MSP, 2021

Miocardiopatía Puntos clave Herramienta diagnóstica

Pacientes jóvenes Abordaje multidisciplinario con ECG, biomarcadores,

Miocarditis viral Antecedentes de cuadro similar al ecocardiograma, resonancia magnética
resfriado Biopsia endomiocárdica

Importante engrosamiento de las

Resonancia magnética
Amiloidosis paredes ventriculares, con complejos
Biopsia
de bajo voltaje en el ECG

Miocardiopatía
dilatada Puede existir componente familiar
idiopática

Miocardiopatía Historia clínica y exploración física

mediada por con taquicardia entre 130 y 200
taquicardia lpm persistente

MSP, 2021

 Insu ciencia cardiaca

izquierda

MSP, 2021
fi
MSP, 2021
 Fisiopatología

• Situación que produce reducción del gasto cardiaco

• El corazón es capaz de cumplir su función, y es insu ciente.
• Se activan mecanismo compensadores momentáneos
• IC Diastólica
• Relajación incompleta (isquemia), alteración de la mio brilla (hipertensión, miocardiopatías)
• Reducción de la distensibilidad (amiloidosis, brosis), estiramiento extremo (miocardiopatía
dilatada)

MSP, 2021

fi
fi

fi

• IC Sistólica
• Pérdida de contractilidad del miocardio, mecanismos compensatorio:
• Dilatación y remodelamiento ventricular: permite mayor estiramiento del miocito.
• Liberación de catecolaminas: taquicardia e inotropismo
• Activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona
• Aumento de la contractilidad
• Fibrosis
• Vasoconstricción
• Retención de agua y sodio

MSP, 2021

MSP, 2021
 Presentación clínica

Acumulación de líquido
Edema agudo pulmonar Estado de bajo gasto
progresiva

MSP, 2021
 Criterios de Framingham
2 criterios mayores Anomalía estructural
1 criterio mayor + 2 criterios menores Función cardiaca en reposo

Criterios mayores Criterios menores

• Ortopnea o Disnea paroxística nocturna • Edema de tobillos

• Distención yugular • Tos nocturna
• Estertores crepitantes • Disnea de esfuerzo
• Cardiomegalia • Hepatomegalia
• Edema agudo pulmonar • Derrame pleural
• Galope • Disminución de la capacidad vital
• Presión venosa > 25 mm • Frecuencia cardiaca > 120 lpm
• Re ujo hepatoyugular
MSP, 2021
fl

 Insu ciencia cardiaca

derecha

MSP, 2021
fi
• Síndrome clínico complejo, resultado
de cualquier trastorno cardiaco
estructural o funcional que afecta la
capacidad del hemicardio derecho para
llenarse o expulsar adecuada
• La insu ciencia cardiaca derecha se
asocia a mal pronóstico,
independientemente del escenario
clínico o del mecanismo o etiología

MSP, 2021
fi

 Recordar
Anatomía del VD

• Cámara anterior
• Situada inmediatamente detrás del esternón
• 3 componentes:
• Porción de entrada: válvula tricúspide, cuerdas
tendinosas y músculos papilares
• Porción apical o trabeculada
• Infundíbulo (tracto de salida)
• Forma de media luna
• Poca masa muscular
• Menos susceptible de isquemia

MSP, 2021

 Etiología
IC derecha
• Las causas se pueden dividir en 3 categorías:
• Hipertensión pulmonar (causa más común) por IC izquierda
• Alteraciones primarias del VD y válvula tricúspide
• Enfermedades del pericardio

IC derecha aguda IC derecha crónica

Miocardiopatía primaria del ventrículo derecho

Sepsis
Cardiopatías congénitas
Acidosis
Hipertensión arterial pulmonar
Embolia pulmonar
Enfermedades valvulares izquierdas
Infarto del ventrículo derecho
Cardiopatía restrictiva
Dispositivos de asistencia ventricular izquierda
Insu ciencia tricuspídea
Miocarditis
Enfermedad pericárdica

MSP, 2021
fi

 Insu iciencia cardiaca derecha aguda

Incremento agudo de la poscarga del VD o disminución de la contractilidad

• El incremento abrupto de la poscarga:

• Disminuye el volumen sistólico del VD
• Dilatación del VD con la consecuente insu ciencia
tricuspídea
• La dilatación:
• Desplaza el septum interventricular hacia la
izquierda
• Altera el llenado del VI y disminuye su contractilidad
• Disminución del volumen sistólico VI

MSP, 2021
f

fi

 Insu iciencia cardiaca derecha crónica

Incremento gradual de la poscarga o incremento gradual del volumen del VD

• Promueve la hipertro a compensatoria de los

miocitos
• Pérdida de miocitos
• Reemplazados por brosis
• Dilatación del VD
• Compresión del VI
• Alteración en llenado
• Disminución del volumen

MSP, 2021
f

fi

fi

 Manifestaciones ICD
ICD aguda ICD crónica

Hipoperfusión Datos de congestión venosa sistémica:

Hipotensión Edema periférico
Diaforesis Distensión abdominal
Cianosis Ascitis
Extremidades frías Hepetomegalia congestiva
Taquicardia regurgitación yugular

La resonancia magnética es el estándar de oro para la evaluación de la función ventricular derecha

El ecocardiograma es una herramienta útil, accesible de bajo costo, sin irradiación que brinda información sobre el tamaño y función del VD y
probable etiología

MSP, 2021

Manejo terapéutico

MSP, 2021
 Recomendaciones
Recomendaciones Clase Nivel

Tratar la hipertensión para prevenir y retrasar la aparición de la IC y prolongar la vida I A

Tratamiento con estatinas en pacientes con alto riesgo o EAC con rmada I A

Asesoramiento y tratamiento para dejar de fumar y reducir el consumo de alcohol de

I C
fumadores y quienes consumen en exceso

Considerar el tratamiento de obesidad, disglucemia IIa C

Tratamiento con IECA en pacientes con disfunción sistólica del VI asintomática con
I A
historia de IM

Tratamiento con BB en pacientes con disfunción sistólica del VI asintomática e historia de

I B
IM
Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insu ciencia cardiaca aguda y crónica

I: beneficio (se recomienda) A: ensayos clínicos aleatorizados/metanálisis

IIa: opinión a favor (se debe considerar) B: un ensayo clínico aleatorizado o varios NA
IIb: eficacia menos establecida (se puede recomendar) C: consenso de opinión de expertos o pequeños
III: puede ser perjudicial (no se recomienda) estudios MSP, 2021

fi
fi
 Valoración de Enfermería
• Congestión venosa pulmonar • Congestión venosa sistémica
• Alteración en el intercambio gaseoso • Ingurgitación yugular
• Disnea • Hepatomegalia
• Ortopnea • Edema
• Disnea paroxística nocturna • Ascitis
• Sibilancias
• Crepitantes
• Tos
• Esputo asalmonelado (edema agudo pulmonar)
• Hemoptisis
MSP, 2021

MSP, 2021
Choque cardiogénico

MSP, 2021
• Aproximadamente el 6 al 8% de los
pacientes con SICA presentarán
shock cardiogénico.
• Con mayor frecuencia en IAMCEST
• La causa más frecuente es un
infarto extenso que afecta de forma
grave la función del ventrículo
izquierdo

• Los pacientes con mayor

• Otras causas: complicaciones
mecánicas como disfunción o
mortalidad (>50%) son lo que
ruptura de músculos papilares,
sufren shock con bajo gasto
ruptura del tabique interventricular
cardiaco con signos y síntomas de
o de la pared libre.
mala perfusión orgánica
• PA sistólica <90 mmHg y el IC <2.2 l/
min/m2

MSP, 2021

 Cuadro clínico

• Característica distintiva: hipoperfusión tisular

• Falta de suministro sanguíneo
• Hipotensión (PAS< 90 mmHg)
• Taquicardia
• Alteraciones del estado mental
• Estertores
• Piel fría
• Llenado capilar retardado
• GAS: hipoxemia, acidosis láctica

MSP, 2021

Soporte ventricular: BIAC

MSP, 2021
MSP, 2021
MSP, 2021
 Generalidades

BIAC 1960, primer dispositivos de apoyo mecánico.

Sigue siendo un elemento esencial en el tratamiento del choque cardiogénico o la
isquemia que no responde a tratamiento.
Ejerce sus efecto hemodinámicos mediante CONTRAPULSACIÓN.

MSP, 2021

 Balón Intraaórtico de Contrapulsación

El balón intraaórtico de contrapulsación (BIAC) es el dispositivo de asistencia de corta

duración más utilizado en la actualidad debido a su fácil manejo y funcionamiento, así
como a sus excelentes resultados.

1.- Mejorar el Aporte Miocárdico de 2.-Reducir el Trabajo Miocárdico

oxígeno por incremento de la disminuyendo la presión arterial sistólica
presión de perfusión coronaria. que representa como Poscarga.

3.- Mejorar el Flujo Sanguíneo anterógrado (Perfusión) en aquellos pacientes con

falla cardiaca.
MSP, 2021
MSP, 2021
MSP, 2021
MSP, 2021
CARACTERÍSTICAS

• El BIAC consiste en una membrana de

poliuretano.

• Extremo distal de un catéter de doble luz .

• Grosor oscila entre 8-9,5 F y una consola con

una bomba que se encarga de la inserción de
gas en el balón.

INSERCIÓN

• Vía femoral percutánea.

• Guiado por uoroscopia

• Posición: 1-2 cm por debajo del origen de la

arteria subclavia izquierda (3º espacio
intercostal) vs inicio Ao descendente.
MSP, 2021
fl

MSP, 2021
 Ciclado adecuado

¿Cómo lograr un Interactuar: Eventos mecánicos del

ciclado adecuado ?
ciclo cardiaco

Aumento diastólico: in ado tras el cierre de la válvula aórtica:

Lograr efectos hemodinámicos: aumento de presión diastólica, por ende aumento de la
1.- Incrementar la perfusión coronaria perfusión coronaria
2.- Disminuir el trabajo miocárdico

Guía : Curva Presión Arterial. Descarga sistólica: desin ado antes de la apertura de la válvula
aórtica: elimina el volumen aórtico, disminuye la poscarga,
Identi car sus componentes. disminuye los requerimientos de O2 del VI
Onda Dícrota

MSP, 2021
fi
fl
fl

 Indicaciones

Isquemia miocárdica
RVC electiva
Choque cardiogénico
Cardiopatía aguda no isquémica
Disfunción severa y moderada del VI
Incapacidad de salir de la CEC
Uso de inotrópicos deletéreos
MSP, 2021

 Contraindicaciones
Contraindicaciones absolutas: Complicaciones:
1.- Insu ciencia aórtica. Mayores:

2.- Disección aórtica. 1.- Isquemia pierna .

2.-Disección aórtica.
Contraindicaciones para inserción: 3.-Laceración/Perforación aortoiliaca.
1.- Aneurisma de Ao Abdominal. 4.-Infección profunda.
Menores:

1.- Sangrado.
2.- Pérdida asintomática pulso periférico.
MSP, 2021
fi

 Cuidados

■ Posición BIAC: monitorización cada turno/diaria

– Examen pulso distal extremidad pélvica
– Examen de pulso radial izquierda
– Recuento plaquetario
– Rx tórax
– Curvas de in ado y desin ado:
■ In ado: punto dícrota de la onda arterial
■ Desin ado: precede inmediatamente a la contracción VI.

MSP, 2021
fl
fl

fl

fl

 El inflado es antes del cierre de la válvula

aórtica
Aumenta la poscarga, el trabajo del VI y VO2,
disminuye el volumen latido y el GC
Situación MUY PELIGROSA

El inflado es después de la muesca dícrota

Disminución de la perfusión coronaria

El desinflado es antes de la contracción isovolumétrica (en

diástole) y la aorta se vuelve a llenar antes de la eyección
ventricular
Reduce los beneficios de la descarga sistólica (no
disminuye la poscarga)
Elimina el efecto del descenso del VO2 en al miocardio

El desinflado es después de la apertura de la válvula

aórtica, se mantiene inflado durante la eyección (sístole)
La poscarga aumenta de nuevo
Aumenta el trabajo VI y VO2 al miocardio
Disminuye el GC
Elevación de la presión telediastólica del VI

 Separación de la asistencia

■ Criterios de estabilidad hemodinámica.

– Presión arterial sistólica >90 mmHg
– Presión arterial media >70 mmHg
– Índice cardiaco >2.1 L/min/m2
– RVS <2100 dinas/sec/cm-5
– PCP <18 mmHg

■ Parámetro clínicos
– Estado de volemia, ritmo cardiaco, temperatura, Hb, Hto, gases arteriales y electrolitos séricos normales.
– Gasto urinario >0.5 mL/kg/h
– FE y contractilidad segmentaria por ECOTT

MSP, 2021

 Métodos...

■ Disminución de la frecuencia de asistencia:

– 1:1 (en cada latido hay asistencia)
– 1:2 (1 asistencia por cada 2 latidos)
– 1:4 (independencia hemodinámica)
– 1:8 (RETIRARLO)
■ Disminución del volumen de in ado (más siológico pero menos utilizado)
– Se reduce 20% (40 cc se disminuye 8 cc, llenado de 32 cc)
– Cada 15 a 30 min
– Se reduce otro 20% (llenado 24 cc)
– 15 a 39 min tolerado se puede retirar

MSP, 2021
fl
fi

MSP, 2021
 In lado tardío

MSP, 2021
f
MSP, 2021
 Desin lado temprano

MSP, 2021
f
MSP, 2021
 Desin lado tardío

MSP, 2021
f
MSP, 2021
 In lado temprano

MSP, 2021
f