Formato Informe Psicodiagnóstico Adultos

I. IDENTIFICACIÓN:

Nombre : xxxxx
Edad : XX años
Fecha de Nacimiento : XX de XXXXXX de XXXX
Estudios : Indicar Estudios
Ocupación actual : Indicar ocupación actual
Estado Civil : Indicar estado civil
Fecha de Evaluación : XX de XXXXXXXXX de XXXX

II. MOTIVO DE CONSULTA:

(Extensión: máximo 1 párrafo de 5-8 líneas).

Se espera que en un párrafo se pueda dar cuenta de las razones que entrega la
persona para asistir al proceso de evaluación. Además de estar explicado por ustedes, acá
se recomienda utilizar una cita textual de la persona evaluada presente en la viñeta
clínica. En síntesis, debe quedar claro qué motivó a la persona a ser evaluada, y darle
fuerza a esa idea por medio de una cita textual.

III. TÉCNICAS APLICADAS:

- Entrevista Clínica Individual

- Entrevista Familiar
- Aplicación Test Wais IV
- Aplicación Test BFQ

IV. ACTITUD Y CONDUCTA OBSERVADA:

(Extensión: máximo 1/2 página) Escribir en presente.

Se recomienda comenzar con una descripción física. Dar cuenta de la imagen que
da la persona; si representa su edad o no; si hay algún elemento de su aspecto físico que
llame la atención; etc. Es importante considerar esta información sólo si se presenta en el
caso clínico. Luego comentar respecto a su actitud y sus conductas a lo largo de la
evaluación.
Señalar:
1. Su actitud durante la entrevista, interés frente al proceso de evaluación. En lo
posible incorporar aspectos que hayan podido generar dificultad, o resistencia por
parte del/la evaluado/a.
2. La actitud durante la administración del/los test/s , dificultades asociadas a la
aplicación. Es importante incluir si pudo finalizarse la aplicación correctamente, o
si bien se presentaron dificultades en esta área.
Es importante incorporar citas textuales de la viñeta clínica, que permitan complementar
la información que han referido para este apartado.
V. ANTECEDENTES RELEVANTES:

(Extensión: máximo 1 página y media)

Escribir según el tiempo verbal que corresponda.
El objetivo es formarse un cuadro resumido pero completo del/la evaluado/a, que nos permita
entender su situación actual y de contexto que presenta la persona evaluada. Algunos datos que
frecuentemente van en este apartado son: antecedentes familiares y su ubicación dentro
de su familia; con quién vive y cómo se lleva con ellos/as; dificultades con miembros
puntuales de su sistema familiar; a qué se dedica y cómo llega a aquello; problemas
durante su embarazo, infancia, pubertad, adolescencia; antecedentes médicos personales
y familiares; consultas anteriores a psicólogos/psiquiatras; historia del/los síntoma/s y/o
motivo de consulta; hitos vitales y/o eventos traumáticos si es que existen; cambios de
ciudad y/o país; vida afectivo/sexual y/o hitos más importantes de su vida amorosa/sexual
y también de amistades; otros hitos o eventos significativos del ciclo vital. Se deben
utilizar citas textuales del caso clínico para ejemplificar ideas que se desea transmitir.
Finalmente, es importante considerar que queda a criterio de los/as redactores el
organizar mediante áreas temáticas (familiar, laboral, de pareja, etc.), o bien utilizar otro
tipo de presentación y organización de la información. Sí es importante cuidar la
redacción formal, precisión conceptual, y coherencia interna del texto presentado.

VI. RESULTADOS:

(Extensión: 2 páginas máximo en total)

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El objetivo es dar cuenta del funcionamiento actual de la persona evaluada, considerando
las 3 áreas de desarrollo: cognitiva, afectiva, y social-relacional. No se deben utilizar citas
textuales del caso clínico. Se deben tomar en cuenta los resultados de interpretación de
los test como un elemento para construir cada área, sin embargo no se debe referir a
escalas, láminas, puntajes, directamente en este apartado, puesto que ya debe haber sido
realizado en los anexos de interpretación.

a) Área Cognitiva:
(Entre ½ y ¾ página)
(Muy importante: Combinar indicadores cualitativos y cuantitativos). Redactar de manera clara y
coherente, presentando congruencia e integración de los elementos considerados. Se espera que
a partir de la realización de la interpretación de las pruebas aplicadas (en los anexos), y de la
integración con los elementos presentes en la viñeta clínica, es que se pueda construir este
apartado. Se debe presentar la información elaborada de manera sintética, clara y precisa
conceptualmente.
Elementos a considerar para área cognitiva:
- Tipo de pensamiento: evaluar si hay una predominancia del proceso primario o
secundario; importa si se mantiene la lógica, si hay características más infantiles o lógica
autista (predominancia del mundo interno).
- Examen de realidad (juicio de realidad y sentido de realidad). Capacidad de uso del sentido
común frente a situaciones.
- Mecanismos de defensa y la forma en cómo operan desde el punto de vista de la defensa
de los procesos de pensamiento; ¿interfieren los afectos y alteran los procesos de
pensamiento o no? ¿Cómo? ¿Cuándo ocurriría con más frecuencia?
- Es importante considerar los resultados que se puedan obtener a partir del análisis del
Test WAIS IV, pero también a partir de aspectos relevantes de la interpretación del Test
BFQ, y de las entrevistas clínicas realizadas.

b) Área Afectiva:
(Entre ½ y 1 página)
(Muy importante: Combinar indicadores cualitativos y cuantitativos). Se espera que la redacción
sea de manera clara y coherente, presentando congruencia e integración de los elementos
considerados. Se debe construir esta apartado en función de la interpretación de las pruebas
aplicadas (en los anexos), y de la integración con los elementos presentes en la viñeta clínica. Se
debe presentar la información elaborada de manera sintética, clara y precisa conceptualmente.
Elementos a considerar para área afectiva:
AFECTOS E IMPULSOS (Tipos y su manejo)
- Tipo de angustias predominantes (evitativas, edípicas, paranoides, etc.)
- Control de Impulsos, y manejo de la frustración.
- Mecanismos de defensa predominantes, y la forma en cómo operan desde el punto de
vista de la defensa yoica ante los AFECTOS e IMPULSOS.

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 - Capacidad para el insight.

c) Área Social/Relacional:
(Máximo ½ - ¾ de página)
(Muy importante: Combinar indicadores cualitativos y cuantitativos). Se espera que la redacción
sea de manera clara y coherente, presentando congruencia e integración de los elementos
considerados. Se debe construir esta apartado en función de la interpretación de las pruebas
aplicadas (en los anexos), y de la integración con los elementos presentes en la viñeta clínica. Se
debe presentar la información elaborada de manera sintética, clara y precisa conceptualmente.
Elementos a considerar para área social:
- Identidad: 1) Autoconcepto; 2) Conflictivas y/o integración de los diferentes aspectos de sí
mismo/a.
- Experiencias respecto de la sexualidad.
- Tipo de Relaciones Objetales, y los estilos de vínculo interpersonal predominantes.
- Grado de madurez o inmadurez con respecto a las relaciones interpersonales.
- Control de agresión en relaciones interpersonales.
- Capacidad de empatía, y consideración de otro diferente y con necesidades diversas a las
propias.
- Adaptación social y uso del sentido común frente a las situaciones interpersonales.
- Relación con figuras de autoridad
- Independencia, y capacidad para depender de otros.

VII. HIPÓTESIS:

(Extensión: 1 ½ páginas aprox.)

El objetivo es plantear 4 hipótesis respecto a los resultados obtenidos en el proceso de
evaluación de la persona, las cuales son: 1) Hipótesis Descriptiva; 2) Hipótesis Histórico-
Evolutiva; 3) Hipótesis Dinámica-Comprensiva; 4) Hipótesis de Organización de
Personalidad. Se espera una redacción clara y coherente de cada una de las hipótesis,
predominando la rigurosidad conceptual y formalidad en sus consideraciones. No se
espera que utilicen citas textuales del caso clínico. Sí se deben utilizar citas textuales y/o
parafraseos de material teórico relevante para el análisis del caso, considerando los
criterios APA de citación y referencia.

a) Hipótesis Descriptiva (Extensión: máximo 3 líneas por cada eje): Se debe dar cuenta de la
presencia de elementos clínicos significativos correspondientes a cada eje del DSM-IV. Se
espera rigurosidad conceptual y precisión.
- Eje I: si hay o no un trastorno sintomático de este eje
- Eje II: trastorno de personalidad de acuerdo al manual, o al menos, rasgos de personalidad.
- Eje III: Se pueden considerar aspectos de diagnóstico (enfermedades, síndromes, etc), como
también molestias físicas espontáneas de la persona evaluada, aún cuando estas no hayan
sido atendidas médicamente (dolores musculares, dificultades del sueño, problemas

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 gastrointestinales, etc).
- Eje IV: Estresores psicosociales, como por ejemplo VIF, dificultades laborales y cesantía,
problemas en torno a la pareja, dificultades en torno a la vivienda, etc.
- Eje V: Nivel de adaptación o ajuste bio-psico-social: alto, medio-alto, medio, medio-bajo,
bajo.

b) Hipótesis Histórico-Evolutiva: Llevar a cabo una hipótesis que tenga como base datos,
hechos, situaciones y/o eventos de la vida de la persona evaluada. La idea es presentar
una hipótesis comprensiva del proceso de desarrollo de la persona, que permita entender
cómo ha sido la evolución de los síntomas y/o conflictos a lo largo de la historia del
evaluado/a. Aquí es fundamental considerar en el momento del ciclo vital (infancia,
pubertad, adolescencia, adultez joven, adultez media, adultez mayor), a partir de alguna
propuesta teórica relevante, integrando cita textual o parafraseo de este material teórico
(se deben seguir criterios APA de citación y referencia).

c) Hipótesis Dinámica-Comprensiva: Desde alguna teoría clínica (psicoanalítica, sistémica,

cognitiva o humanista) y de manera breve, señalar una posible explicación y comprensión
de los síntomas y rasgos que el paciente presenta y cómo estos se generan. Se espera que
los conceptos utilizados sean atingentes, sin profundizar demasiado en la teoría. Se debe
generar una (o más de una si fuera necesario).
d)Hipótesis Organización de Personalidad: Señalar si corresponde a una organización
neurótica, limítrofe o psicótica y fundamentar por qué. Se debe considerar la propuesta
Kernberg respecto de los criterios estructurales para una organización de personalidad,
estos son:gm
a) Grado de integración de la identidad en el Yo (y las ansiedades predominantes)
b) Mecanismos de defensa predominantes, y a qué tipo corresponden (neuróticos,
maníacos, limítrofes, psicóticos).
c) Examen de realidad (que consta del Juicio de realidad, y Sentido de realidad).

VIII. CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS:

(Extensión: ½ página aprox.)

Tiene como objetivo hacer una síntesis, integrando diagnóstico y pronóstico. Se finaliza con
sugerencias y/o recomendaciones. Es importante recordar que puede haber diversos tipos de
sugerencias, y éstas deben ser coherentes y consistentes con todo el informe presentado.

Se debe destacar lo más relevante de los resultados (no repetir todo por favor); dar un diagnóstico
de organización de personalidad (organización, y trastorno de pd. o rasgos), y comentar
pronósticos con respecto a posible psicoterapia (incluyendo capacidad de insight o introspección.
Si se recomienda algún tipo de terapia en específico, explicar por qué se hace esa sugerencia de
tratamiento. Toda sugerencia o recomendación debe ser explicada y justificada.

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IX. ANEXOS

a) Llenado de Hoja de Perfil test BFQ (escaneado)

b) Interpretación de dimensiones y subdimensiones Test BFQ (siguiendo instrucciones de
taller y cátedra).
c) Llenado Protocolo de Registro Test WAIS-IV (escaneado)
d) Análisis del funcionamiento cognitivo de la persona según el Test WAIS-IV (siguiendo las
instrucciones revisadas en taller y cátedra).