FICHA DIAGNÓSTICA DEL ESTUDIANTE

I. DATOS GENERALES:

APELLIDOS Y EDAD
NOMBRES
GRADO SECCIÓN
SEXO F ( ) M( ) TELÉFONO CEL /
FIJO
FECHA DE DÍA: MES: AÑO: LUGAR DE
NACIMIENTO NACIMIENTO
DOMICILIO DISTRITO

II. ASPECTO FAMILIA:

GRADO ¿VIVE
PARENT APELLIDOS Y EDA OCUPACI TELÉF
DE N?
ESCO NOMBRES D ÓN ONO
INSTRUC SÍ-NO

CIÓN
PADRE
MADRE
HERMANOS

OTROS

2.2. ¿Con quién vives?

AMBOS SOLO SOLO PADRE SOLO
PADRES MADRE
HERMANO MADRE Y PADRE Y ABUE
S PADRASTRO MADRASTRA LOS
TÍOS OTROS
2.3. Las relaciones familiares en tu hogar son:
ARMONIOS REGULARMENTE CONFLICTI VIOLENT
AS ARMONIOSAS VAS AS
2.4. ¿Qué problemas presenta el hogar?
VIOLENCIA ESCASA PROBLEMAS PROBLEMAS DE
FAMILIAR COMUNICACIÓN ECONÓMICOS SALUD
OTRO

2.5. Generalmente la dificultad de comunicarte con tu familia es por:

FALTA DE DES FALTA NO HAY
TEMO DIFICULTA
TIEMPO INTE DE R
DE TUS RÉS COMPRE DES
PADRES NSIÓN

2.6. Cuando haces tus tareas ¿Quiénes te apoyan?

MAMÁ PAPÁ HERMANOS TÍOS
HAGO PROFESOR NO TENGO A ABUE
SOLO PARTICULAR NADIE A LOS
MI QUIEN ME
TAREA APOYE
TÍOS OTROS
III. ASPECTO LABORAL Y ECONÓMICO:
3.1. ¿Tu papá trabaja?
NO S
Í
TRABAJO TRABAJO COMERCI TRABAJA EN
PERMANENTE EVENTUAL ANTE NUESTRA CHACRA
¿Dónde trabaja?
¿En qué trabaja?
3.2. ¿Tu mamá trabaja?
NO S
Í
TRABAJO TRABAJO AMA DE TRABAJA EN NUESTRA
PERMANENTE EVENTUAL CASA CHACRA
¿Dónde trabaja?
¿En qué trabaja?
3.3. ¿Cuánto es el ingreso familiar mensual?
MENOS DE DE 200 A 400 DE 400 A 700 DE 700 A MÁS
200
3.4. ¿En qué prioriza sus ingresos tus padres?
ALIME EDUCACI VESTID ARTEFAC TELECAB
NTOS ÓN O TOS LE
Otros
3.5. Condición del estudiante ¿Trabajas?
NO S
Í
LUG OCUPACI HORA
AR ÓN RIO
¿CUÁNTO TE
PAGAN?
3.6. ¿En qué gastas lo que te pagan?
LE DOY COMPR ES PARA GASTOS DIVERSIÓ
A MIS O MI MIS PARA IR N Y/O
PADRE ROPA GASTOS AL RECREA
S DIARIOS INTERNE CIÓN
T
Otros

IV. ASPECTO VIVIENDA:

4.1. Tu vivienda es:
PROPIA ALQUILADA ALOJADOS OTROS
4.2. Tu vivienda es de material:
NOBLE (LADRILLO) MADERA CHOZA
4.3. El piso de tu casa es de:
CEMENTO MADERA TIERRA

4.4. Número de habitaciones: …………………………………….

4.5. Tu vivienda cuenta con:
COCINA DORMITORIO(S) COMEDOR
SILO / BAÑO BIBLIOTECA PATIO
SALA JARDINES SÓLO UN CUARTO
4.6. Tu casa tiene servicios de:
AGUA LUZ DESAGÜE TELECABLE INTERNET
4.7. En tu casa tienes:
COMPUTADORA TELEVISIÓN DVD
LAVADORA REFRIGERADORA COCINA
4.8. ¿A qué distancia se encuentra la Institución Educativa desde tu casa?
MENOS DE 2 3 4 MÁS DE 5
1 KILÓMETRO
KILÓMET KILÓMET KILÓMET S
KILÓMETR
O ROS ROS ROS
4.9. ¿Cómo te trasladas de tu casa al colegio?
CAMINAN EN EN EN EN CARRO
DO BICICLET MOTOCICL MOTOTAX
A ETA I
V. ASPECTO DE SALUD:
5.1. Presenta dificultades físicas en la:
VISIÓN AUDITIVA FÍSICO CARDIACA
5.2. Está asegurado en
SEGURO NO ESTOY
ESSALUD OTROS
ESCOLAR SIS ASEGURADO
5.3. ¿Sufres de alguna enfermedad que requiere tratamiento?

VI. ASPECTO DE ALIMENTACIÓN:

6.2. Consumes al día:
DESAYUNO REFRIGERIO ALMUERZO CENA
6.3. A la escuela vas:
HABIENDO TOMADO SIN TOMAR CON DINERO PARA LLEVANDO MI
DESAYUNO DESAYUNO TOMAR DESAYUNO DESAYUNO
6.4. Prefieres gastar tu propina en:
GOLOSINAS GASEOSAS FRUTAS COMIDA PREPARADA
OTROS
6.5. Consumes productos de la localidad o la región:
NO SÍ ¿CUÁLES?
Si es NO, diga por qué.

VII. ASPECTO ACADÉMICO:

7.1. ¿Eres repitente?
NO SÍ ¿POR QUÉ?
7.2. ¿Has elaborado tu horario de estudio en tu casa?
NO SÍ ¿POR QUÉ?
¿Lo cumples?
NO SÍ
7.3. ¿Cumples tus tareas?
NO SÍ ¿POR QUÉ?

7.4. ¿Cuál es el área que menos te gusta?

7.5. ¿Cuál es el área que más te gusta?

7.6. ¿Cómo desearías que se tu profesor?

7.7. ¿Cómo quieres que te apoye tu profesor?

7.8. ¿Practicas la lectura diario? Por que.

VIII. ASPECTO EMOCIONAL:
8.1. ¿Eres nervioso? SÍ NO
8.2. ¿Eres muy tímido? SÍ NO
8.3. ¿Sientes que nadie te quiere? SÍ NO
8.4. ¿Tienes más de un amigo o amiga? SÍ NO
8.5. ¿Frecuentemente te llaman la atención por interrumpir las clases? SÍ NO
8.6. ¿Obedeces a las instrucciones o indicaciones del profesor? SÍ NO
8.7. ¿Te alteras con facilidad? SÍ NO
8.8. ¿Tienes algún familiar que ha fallecido por covid? SÍ NO
¿Quién?.......................
8.9. ¿Te sientes triste por el fallecimiento de algún familiar? SÍ NO

IX. ASPECTO SOCIAL:

9.1. Cuando no te gusta la clase ¿te escapas de la escuela? SÍ NO
9.2. ¿Te gustan las clases de tu profesor? SÍ NO
9.3. ¿Cuándo te sientes agredido pierdes el control de tus emociones? SÍ NO
9.4. ¿Das iniciativas y compartes tus conocimientos? SÍ NO
9.5. ¿Te gusta ser quien dirige el trabajo en equipo? SÍ NO
9.6. ¿Te gusta el internet porque bajas información para tu estudio? SÍ NO

X. ASPECTO PERSONAL:
10.1. ¿Frecuentemente tus compañeros no te brindan afecto y
SÍ NO
comprensión?
10.2. ¿En algún momento te sentistes no querido por tus padres? SÍ NO
10.3. ¿Te sientes querido en tu casa? SÍ NO

10.4. ¿Te gustaría ser mejor que tus padres? SÍ NO

10.5. ¿Te interesa cuidar tu aspecto personal? SÍ NO
10.6. ¿Recibes orientación de tu profesor? SÍ NO
10.7. Cuando tienes problemas ¿Los compartes con?
10.8. ¿Qué carrera profesional te gustaría estudiar?
10.9. ¿Qué valores son más importantes para ti? --------------------------

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XI. TUS HABILIDADES:

11.1. ¿Qué deporte practicas?
11.2. ¿En qué actividades participas?
CANTO DECLAMA TEATRO DANZA PINTURA
CIÓN

FIRMAS:

Padre o Madre Profesor de Aula

ESTUDI
ANTE