INFORME NEUROPSICOLÓGICO

H.C.:
Consulta Externa

I. DATOS DE FILIACIÓN:
Apellidos y Nombres : Leonardo.
Sexo : Masculino.
Edad : 25 años
Fecha de Nacimiento : 18 de Octubre de 1982.
Lugar de Nacimiento : Ica.
Procedencia : Ica.
Grado de Instrucción : Octavo Ciclo de la Carrera de Educación Física.
Número de Hermanos : 6 hermano
Lugar que ocupa entre Hnos. : Cuarto Lugar
Estado Civil : Soltero
Lateralidad : Diestro.
Religión : Católico.
Distrito : San Martín de Porres
Teléfono de Referencia : 9550xxxxx
Informantes : Directo e Indirecto.
Edith Morales P (Hermana, 24 años)

Referido por : Dra. Maria Meza

Examinado por : NPs. Danny M. Trujillo Cabrera.
Fechas de Evaluación : 8, 9, 10, 11 y 18 de Abril del 2008.
II. MOTIVO DE CONSULTA
Medico tratante requiere evaluación neuropsicologica a joven que presenta secuela de
T.C.E en el mes de enero del presente año.
III. PRUEBAS APLICADAS:
 Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos (WAIS)
 Evaluación Neuropsicológica Breve en Español (Neuropsi)
 Escala de Autovaloración de la Ansiedad de Zung.
 Escala de Autovaloración de la Depresión de Zung.
 Test de Memoria Auditiva (Palabras de Rey).
 Test de dibujo de la Figura Humana (K. Machover).
IV. OBSERVACIONES:
IV.1. DESCRIPCIÓN FÍSICA.
El examinado es de aproximadamente 1.70 cm. de estatura, de raza mestiza, tez
trigueña, cabello negro oscuro, corto, normocéfalo, cara larga ovalada, frente
amplia, cejas pobladas, ojos pardos, nariz mediana y delgada, boca mediana, orejas
de morfología e implantación normal.
De contextura delgada, extremidades superiores e inferiores en adecuada
proporción con el cuerpo. Durante las sesiones, viste de manera acorde a su edad,
sexo y a la estación, con aseo adecuado.
IV.2. OBSERVACIÓN DE CONDUCTA.
El examinado durante el trascurso de las evaluaciones demostró inseguridad e
indecisión para dar respuestas, advirtiéndose además signos de ansiedad como
labios resecos una ligera sudoración en la frente y constante movimientos de las
manos y frases expresando temor a “fallas” por sentirse nervioso.
La expresión facial denoto tristeza y preocupación, el contacto visual franco y
directo se mantuvo por momentos permaneciendo en otros con la mirada baja.
Durante la entrevista se le observo tenso, expresando sentirse “nervioso” la postura
corporal lucio ligeramente encorvada con los hombros sumidos hacia adelante .
El lenguaje del examinado se caracterizo por tener una mala articulación y
vocalización de las palabras, con tono de voz bajo, Sin iniciativa de intervenir en el
diálogo de forma espontánea, presentando poca tolerancia a la frustración.

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V. ANTECEDENTES PERSONALES.
V.1. Constelación Familiar.
Conformada por su madre (50, años), Hermanas (30, 22 y 24 años), cuñado (26,
años) y sobrina (3, años)
V.2. Dinámica Familiar:
El Examinado refiere “vivo con mi madre y mis hermanas en ica, mi padre falleció ya
hace ya tiempo, todos lo que vivimos en mi casa apoyan en los gastos. Vivimos
todos juntos ya que la casa es grande”.
“en ocasiones tengo problemas con mi mamá por que se mete en mi vida, quiere
que haga lo que ella quiere y eso me molesta y me incomoda, porque soy mayor y
se que es lo que hago”

V.3. Enfermedades y/o Accidentes:

 Hemiparesia leve con predominio branquial–proximal. Debido al accidente
automovilístico ocurrido el enero del presente año (2008).
V.4. Historia Educacional y Laboral:
Alumno del octavo ciclo de la especialidad de educación física en la Universidad
Nacional "San Luis Gonzaga" de Ica. El examinado refiere “soy un alumno promedio
dentro de mis estudios, con calificaciones entre 14 y 16 de nota dependiendo de la
asignatura”
En el área laboral refiere “me he desenvuelto en distintos oficios desde los 14 años
ayudando en el mercado o en la chacra, antes del accidente estaba trabajando en la
cosecha de las uvas por las mañanas”
V.5. Hábitos e intereses:
El examinado refiere “paso el tiempo con mis amigos de la universidad en las tardes,
mientras que en las mañanas me dedico a trabajar en la cosecha”... “Si consumo
bebidas alcohólicas de vez en cuando y en cuanto a cigarros lo consumo desde los
desde los 16 años, pero deje de fumar a las 20 añosa”

VI. PROBLEMA ACTUAL.

Joven que el 16 de marzo del presente año fue atropellado saliendo de una fiesta en
estado etílico y actualmente evidencia problemas para movilizar el lado derecho del
cuerpo con facilidad y en la articulación de las palabras.

VII. RESULTADOS:

1. Área Intelectual.
El examinado obtiene actualmente un C.I. Total de 68 que lo ubica en la categoría
diagnóstica de “Deficiente Mental”, con resultados parciales, en la Escala Verbal, un
C.I. de 82 “Normal Bajo” y en la Escala Ejecutiva un C.I. de 52 “Deficiente Mental”.
Evidencia un Deterioro Evidente Mental del 31 %.
En el análisis del dispersigrama, en la escala verbal se observan puntuaciones por de
bajo del promedio en los subtest información, semejanza y vocabulario lo cual indica
que evidencia un disminución en lo que es conocimientos generales y asimilación de
experiencias asi como también en la memoria remota; asi mismo se encuentra
disminuida lo que es pensamiento abstracto y asociativo y poca comprensión de las
relaciones conceptuales, disminución en el léxico y fluidez verbal, así mismo se
observa puntaciones bajas en el subtest de comprensión, aritmética y memoria de
dígitos, lo cual indica un déficit en el juicio practico y en la comprensión y adaptación
a situaciones sociales y un inadecuado comportamiento social.
Y en la escala ejecutiva se observa puntuación bajas en los subtest de
completamiento de figuras y diseño de cubos, lo cual indica disminución en la
memoria y agudeza visual como también una percepción visual disminuida y una
inadecuada coordinación visomotora, Así mismo se observa puntuaciones
significativamente bajas en los subtest de dígitos y símbolos, ordenamiento de figuras
y composición de objetos; lo cual indica un déficit en la memoria visual inmediata y
rapidez motora y previsión asociativa, asi mismo también manifiesta una déficit
comprensión de situaciones sociales y captación de secuencias causales.

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 2. Área Instrumental:
2.1. Atención y Concentración:
Atención selectiva conservada, Atención dividida conservada y Atención
sostenida Disminuida.
2.2. Lenguaje:
 Expresivo: Adecuado tono de voz, lenguaje poco claro y fluente, no
presenta iniciativa en el diálogo, con dificultad para construir oraciones,
así como para articularlas.
 Automático: Adecuada capacidad de repetición de números.
 Repetitivo: Déficit en la capacidad para conservar y reproducir
inmediatamente series de palabras.
 Comprensivo: Entiende y ejecuta consignas simples, pero presenta
dificultad para entender consignas complejas.
 Denominativo: Adecuada capacidad para Reconoce objetos familiares.
2.3. Lectura: Presenta dificultad capacidad para la lectura.
2.4. Escritura: Realizar escritos al dictado, espontáneo y a la trascripción, pero
con torpeza grafo-motora.
2.5. Cálculo: Déficit en la capacidad para operar aritméticamente los datos en
forma mental.
2.6. Gnosia:
 Visual: Discreta disminución en el reconocimiento y discriminación de
formas.
 Auditiva: Adecuada percepción auditiva, identifica los sonidos y localiza
su fuente de origen.
2.7. Lateralidad:
Diestro.
2.8. Memoria:
 Visual: Disminuida capacidad mnésica visual.
 Auditiva: déficit en la capacidad mnésica auditiva, para evocar estímulos
simples (palabras) y complejos (números).
 Memoria Semántica: Disminuida las huellas mnésicas que comprenden
la asimilación teórica de los hechos y/o situaciones reales (cultura
general).
 Memoria Episódica: Conservadas las huellas mnésicas que comprenden
la asimilación y evocación voluntaria y espontánea de experiencias
vividas, propias, personales.
2.9. Orientación Temporo – Espacial:
Se encuentra orientado en persona, espacio, pero no en tiempo.
3. Área de Personalidad:
El examinado se muestra evitativo, ansioso, susceptible a las criticas, con falta de
confianza en sí mismo, así mismo manifiesta dificultad para interactuar con su medio
ambiente, presentando irritabilidad ante situaciones de tensión. Se muestra poco
tolerante a la frustración.
VIII. INDICADORES DIAGNÓSTICOS:

Trastornos motores (41)

 315.4 (F82). Trastorno del desarrollo de la coordinación (41)
Trastorno específico del aprendizaje (38)
 315.00 (F81.0). Con dificultad en la lectura (comprensión
de la lectura)
 315.2 (F81.81). Con dificultad en la expresión escrita corrección gramatical y de la puntuación
 315.1 (F81.2). Con dificultad matemática memorización de
operaciones aritméticas Moderado
 300.23 (F40.10). Trastorno de ansiedad social (fobia social) (132)
 309.3 (F43.24). Con alteración de la conducta
 303.90 (F10.20). Trastorno por consumo de alcohol Moderado
 305.1 (Z72.0) Trastorno por consumo de tabaco Leve