INFORME PSICOLÓGICO N°___

HISTORIA CLÍNICA N°
I. DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos : Alfonso
Sexo : Masculino
Edad : 22 años
Lugar y Fecha de Nacimiento : Lima, 31 de agosto del 2000
Procedencia : San Miguel
Grado de Instrucción : Superior incompleto
Ocupación : Estudiante
Estado Civil : Soltero
Religión : Mormona
Fecha de evaluación : 17/04/23; 08 y 17/05/23
Evaluador : Ps. César Alberto Morales Vásquez

II. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente acudió a consulta acompañado de su madre quien refirió que Alonso presenta un ‘comportamiento
agresivo verbalmente con ella, se muestra inestable y desafiante de su autoridad’. Lo observa ‘apático, cuestionador,
querellante, e insiste en realizarse tatuajes’. En un fin de semana reciente (en marzo) ‘salió un sábado a una reunión y
regresó al día siguiente a las 4 pm’. La madre del paciente ‘sospecha que su hijo fuma marihuana’ aunque no tiene
evidencias de ello.
Alonso, señaló que en las últimas semanas (desde finales de febrero 2023) ‘se siente irritable, hastiado de
todo, con cambios en su apetito (variable), con decremento de su vitalidad, sin ganas de hacer cosas, distraído y con
bajo deseo sexual’. El paciente negó el uso de marihuana y otras sustancias psicoactivas.

III. TECNICAS E INSTRUMENTOS PSICOLÓGICOS UTILIZADOS

 Entrevista clínica y observación
 Test de copia y reproducción de figuras geométricas complejas de Rey
 Escala de autoreporte de sintomas de TDAH en adultos (ASRS – V1.1)
 Escala de inteligencia para adultos de Wechsler III
 Inventario multifásico de personalidad de Minnesota abreviado (Minimult – 71)
 Escala de automedición de la ansiedad de Zung
 Escala de automedición de la depresión de Zung

IV. OBSERVACION DE CONDUCTAS

Paciente adulto joven de sexo masculino, de lateralidad diestra, de estatura alta y contextura delgada; de
tez blanca y cabello corto de color negro. Aparentó su edad cronológica, asistió a las consultas vistiendo pantalones
jeans, polo de colores claros y zapatillas. Presenta tatuajes en ambos antebrazos.
Adoptó una postura erguida y rítmica al caminar y al sentarse. Su expresión facial denotaba por momentos
ansiedad o enojo, congruentes con su estado de ánimo. Mantuvo un adecuado contacto visual.
Se encontró lucido, orientado en tiempo, espacio y persona. Empleo un lenguaje coloquial durante su
discurso, el cual estuvo centrado en sus síntomas afectivos.
No se evidenciaron dificultades en el lenguaje comprensivo, sin alteraciones en el contenido del
pensamiento, sin alteraciones perceptuales.
Evidenció motivación externa al proceso de evaluación psicológica, asistió irregularmente a las entrevistas
de evaluación, las faltas coincidieron con episodios de irritabilidad y rechazo a asistir al hospital. Las pruebas de
eficiencia las respondió en un tiempo ligeramente mayor al esperado.
V. RESULTADOS
Área de organicidad:
En la prueba de Rey, presentó un funcionamiento superior al promedio (percentil 80) en las habilidades de
percepción visual y coordinación motora fina; pero un funcionamiento inferior al promedio (percentil 30) en la
reproducción de memoria. Empleó un tiempo dentro de lo esperado para su edad para la copia y reproducción de las
figuras.
La organización bajo el diseño tipo IV de yuxtaposición de detalles sugiere aún cierta inmadurez en la
estructuración de datos visoespaciales, aunque sin afectar el rendimiento final de la tarea.
No presentó indicadores de síntomas de TDAH mediante autoinforme (ASRS – V1.1).

Área intelectual:
En la evaluación del funcionamiento intelectual y habilidades diferenciadas, el evaluado obtuvo el siguiente
rendimiento:

Habilidades Cociente intelectual Categoría

Cociente Intelectual Total (CIT) 87 Promedio bajo
Cociente Intelectual Verbal (CIV) 92 Promedio
Cociente Intelectual Ejecutivo (CIE) 81 Promedio bajo
Índice de Comprensión Verbal (ICV) 101 Promedio
Índice de Memoria Operante (IMO) 75 Bajo
Índice de Organización Perceptual (IOP) 88 Promedio bajo
Índice de Velocidad de Procesamiento (IVP) 76 Bajo

El funcionamiento intelectual global de Alonso fue promedio bajo (CIT= 87); con diferencias significativas
entre las habilidades verbales (CIV=92) frente a las ejecutivas (CIE=81).
La principal fortaleza de Alonso se ubicó en la capacidad de comprensión verbal (ICV=101), presentó un
buen desempeño adecuado en las habilidades de fluidez verbal y repertorio lingüístico, así como en habilidad de
conceptualización verbal. Presentó un desempeño aceptable en el manejo de información y conocimientos generales.
En un nivel promedio bajo se encontró la capacidad de organización perceptual (IOP=88), denotando un
desempeño y similar las habilidades de razonamiento no verbal; análisis y síntesis visoespacial para la anticipación,
planeamiento y ejecución de tareas mecánicas y concretas y; en las tareas de discriminación visual.
En un nivel bajo se encontró bajo la capacidad de velocidad de procesamiento (IVP=76), evidenció un
desempeño deficiente tanto en la rapidez de respuesta para resolver problemas no verbales como en la capacidad
para procesar estímulos visuales mediante la coordinación motora fina.
Finalmente, también en un nivel bajo se encontró la memoria de trabajo (IMO=75), exhibiendo un
rendimiento por debajo del promedio en el área de razonamiento y cálculo numérico; pero un rendimiento deficiente
en las habilidades de concentración auditiva frente a estímulos verbales simples y aprendizaje asociado.

Área de personalidad:
Alonso se caracteriza por ser un joven tendiente a la introversión y a la inestabilidad emocional, se muestra
como una persona independiente, poco sociable, rebelde, oposicionista, impaciente, voluble, de pensamiento rígido y
crítico sobre los demás. Requiere entablar confianza con el entorno para expresarse con apertura y adaptarse a las
reglas que le plantean.
A nivel emocional, aunque puede reconocer y expresar toda la gama de emociones, predomina el enojo
como una expresión de su temperamento, siendo difícil para él regular esta emoción una vez que se activa frente al
estrés situacional. Esto lo predispone a actuar con baja tolerancia a la frustración, impulsividad, egocentrismo y baja
asertividad cuando se percibe atacado o limitado en su accionar; así como a la ejecución de conductas imprudentes o
de riesgo.
Cuando se compromete con alguna situación o siente afinidad con alguna persona, expresa sentimientos
cálidos acompañado de conductas sobreprotectoras, dirigiendo su motivación hacia la consecución de dicho objetivo.
 Empero, presenta dificultades para planificar y organizar actividades, las cuales ejecuta según la necesidad o urgencia
de estas.
En las relaciones familiares, se muestra rebelde frente a la autoridad de sus padres, principalmente frente a
la madre a quien cuestiona con frecuencia, tiende a desafiar las normas religiosas de su hogar e imponer sus
conductas bajo presión o intimidación para obtener satisfacción inmediata. No obstante, al reflexionar sobre los
resultados de su conducta puede experimentar culpa si aquello que hizo afectó seriamente a algún miembro de su
hogar, en caso contrario, tiende a mostrarse poco empático y justificar su proceder argumentando ejercer su derecho
a la libertad e individualidad.
Presentó indicadores de síntomas depresivos leves caracterizados por irritabilidad, tristeza, dificultades para
dormir, astenia, cambios en el apetito, desanimo, disminución del deseo sexual, tendencia a la procrastinación y
pensamientos negativos relacionados a incomprensión familiar, así como objetivos de vida difusos.

VI. CONCLUSIONES
Durante la evaluación, el paciente obtuvo los siguientes resultados:
 Presentó una adecuada conservación y buen rendimiento en la percepción visomotora pero un desempeño bajo
en la capacidad de almacenamiento y recuperación icónica.
 Funcionamiento intelectual global promedio bajo (CIT=87), las diferencias entre las habilidades verbales
(CIV=92) frente a las ejecutivas (CIE=81) son significativas.
 Obtuvo un mejor desempeño en la capacidad de comprensión verbal (ICV=101), con mejor desempeño en
fluidez verbal y repertorio lingüístico, así como conceptualización verbal.
 Obtuvo un nivel promedio bajo en el área de organización perceptual (IOP=88), con un rendimiento similar en
las habilidades que la componen.
 La velocidad de procesamiento y la memoria de trabajo se ubicaron en un nivel bajo (IVP=76 e IMO=75
respectivamente).
 Las áreas más afectadas fueron la rapidez de respuesta para resolver problemas no verbales, procesamiento de
estímulos visuales mediante la coordinación motora fina, concentración auditiva frente a estímulos verbales
simples y aprendizaje asociado.
 Estos hallazgos sugieren problemas de atención y concentración y, en la memoria de trabajo auditiva y visual.
 Características de personalidad tendientes a la introversión y a la inestabilidad emocional.
 Su presentación conductual es la de una persona independiente, poco sociable, rebelde, oposicionista,
impaciente, voluble, de pensamiento rígido y crítico sobre los demás.
 Presenta dificultades para regular el enojo, lo que lo predispone a actuar con baja tolerancia a la frustración,
impulsividad, egocentrismo y baja asertividad, con propensión a las conductas de riesgo.
 Presenta dificultades para planificar y organizar actividades, relacionadas a sus problemas de concentración.
 Presenta problemas frente a la autoridad de la madre, desafía las normas religiosas de su hogar y se impone
bajo presión o intimidación para obtener satisfacción inmediata.
 Presentó indicadores clínicos y psicométricos de síntomas depresivos leves.

VII. SUGERENCIAS
 Participar de programas de estimulación cognitiva para la atención y concentración.
 Participar de talleres para el control y regulación de emociones y de la ansiedad.
 Participar de talleres de entrenamiento en habilidades sociales.
 Psicoterapia individual.