ESTUDIO DE CASO

Mujer de 17 años que ingresó con pérdida de fuerza en los cuatro miembros de
instalación progresiva sin alteración del sensorio, ni fiebre. En los últimos tres
años manifestó peso corporal inestable (fluctuante entre 42 y 61Kg) y habito
alimentario desordenado, además aislados episodios de amenorrea
coincidentes con bajo peso por lo que recibió terapia hormonal que
abandonaba porque “aumentaba de peso” y últimamente constipación habitual
y consumo intermitente de laxantes, que no recibió el último mes. Negó vómitos
y consumo de diuréticos. Clínicamente se constató cuadriparesia con hipotonía
muscular y reflejos osteotendinosos presentes, sin alteraciones sensitivas ni
signos meníngeos, mecánica respiratoria conservada, TA: 100/70 mmHg con
algunos signos de depleción de volumen. Sin distensión abdominal. BMI: 18
Kg/m2.

DATOS DE LABORATORIO

Sangre: Hto: 46% Glóbulos Blancos: 9.300 cel7dl, Glucemia: 90 mg/dL - Urea:
39 mg/dL, pH: 7.46 - pCO2: 45 mmHg, HCO3-: 34 mM/L.
Orina: 1,800 ml/24hs, pH: 7, Proteinuria: negativa, sedimento urinario sin
alteraciones. En las siguientes tablas se muestran otros resultados:

Creatinina Potasio Sodio Cloro

(mg/dL) (meq/L) (meq/L) (meq/L)
plasma orina plasma orina plasma orina plasma orina
0.90 62.5 2.1 58 138 26 91 15

C creatinina FE Na FE K UNa/ UCl GAP u

87 mL/min 0.27% 39.27% 1.73 +69

C creatinina = depuración de creatinina

FE Fracción de excreción
UNa/ UCl = concentración de Na en orina/concentración de Cl en orina
GAPu = anión GAP urinario

DISCUSIONES

El riñón es el principal órgano implicado en la regulación del equilibrio ácido-

base por dos motivos fundamentales:
· Es la principal vía de eliminación de la carga ácida metabólica normal y de los
metabolitos ácidos patológicos.
· Es el órgano responsable de mantener la concentración plasmática de
bicarbonato en un valor constante, gracias a su capacidad para reabsorber y
generar bicarbonato de modo variable en función del pH de las células
tubulares renales.
Por tanto, en una situación de acidosis se producirá un aumento en la
excreción de ácidos y se reabsorberá más bicarbonato, mientras que en una
situación de alcalosis ocurrirá lo contrario, es decir, se retendrá más ácido y se
eliminará más bicarbonato. Por este motivo, el pH urinario va a experimentar
cambios, pudiendo oscilar entre 4.5 y 8.2.
Los riñones reabsorben la mayor parte de los mEq de HCO 3- que filtran
diariamente. El bicarbonato es filtrado continuamente hacia la luz del túbulo
renal (generalmente asociado a iones Na +) de modo que en el filtrado
glomerular intacto la concentración de bicarbonato es prácticamente igual a la
del plasma, de ahí la importancia del proceso de reabsorción de este. Los iones
bicarbonato filtrados se reabsorben por la interacción con iones hidrógeno en
los túbulos. El efecto neto es una reabsorción de bicarbonato. Los iones
bicarbonato que realmente pasan al líquido extracelular no son los mismos que
se filtraron a los túbulos. Los iones bicarbonato se "titulan" en los túbulos frente
a los iones H+. En condiciones normales, las cantidades de estos dos iones que
penetran en los túbulos son casi iguales y se combinan entre ellos para formar
CO2 y H2O. Cuando existe un exceso de iones bicarbonato respecto a la de
iones H+ en la orina -alcalosis metabólica- el bicarbonato no se reabsorbe y se
excreta en la orina. En la acidosis, por el contrario, existe un exceso de iones
H+ con respecto a la de iones bicarbonato, lo que hace que la reabsorción de
bicarbonato sea completa.
Si a pesar del proceso de reabsorción la concentración de bicarbonato
plasmático permanece por debajo del valor normal, en las células tubulares se
va a sintetizar bicarbonato. Esto sucede fundamentalmente en el túbulo
contorneado distal a partir del CO 2 procedente de la sangre o del propio
metabolismo de la célula tubular por acción de la anhidrasa carbónica. El
H2CO3 así generado se disocia en bicarbonato, que se reabsorbe hacia la
sangre, y un hidrogenión, que es eliminado. En este caso los hidrogeniones sí
van a acidificar la orina, de ahí la gran importancia de los amortiguadores
urinarios. Aproximadamente un tercio de los H + secretados van a ser titulados
sobre fosfato y el resto sobre amoníaco, siendo por tanto mínima la cantidad de
ácido libre que se elimina por la orina. La producción renal de amoníaco
representa aproximadamente un 60% en la eliminación de H + asociada a
ácidos no volátiles. Este se va a producir principalmente por desaminación de
la glutamina en las células del túbulo renal y difunde fácilmente a través de la
membrana hacia la luz del túbulo donde, se combina con H + formando iones
amonio, un ácido muy débil que es eliminado por la orina.
A pesar de la gran cantidad de hidrogeniones que se generan diariamente en el
metabolismo humano, el pH se mantiene constante. Los iones medibles
séricos se representan por el anión gap definido como la diferencia entre la
concentración de sodio y las de cloro y bicarbonato, cuyo valor normal se sitúa
entre 8 y 16 mEq/L y cuyo aumenta indica un incremento en la concentración
de cationes que no han sido medidos directamente. El principal ácido del
organismo es el CO2, ácido volátil que se elimina por los pulmones y que
representa el 98%, mientras que el 2% restante (ácidos fijos) se deben eliminar
por los riñones.
Se evalúa el equilibrio ácido-base de una persona mediante la medición del pH
y los niveles de dióxido de carbono (un ácido) y bicarbonato (una base) en la
sangre.
Además de controlar el equilibrio hídrico, es crucial controlar el equilibrio
electrolítico en el organismo. Al igual que sucede con el agua, hay dos factores
principales que controlan la regulación salina: la ingesta y la pérdida de
electrolitos.
La ingesta de electrolitos proviene del alimento y los líquidos, y una pequeña
parte puede ser liberada en el organismo durante el proceso metabólico.
Perdemos electrolitos por las heces, la orina y el sudor.
Cuando hablamos de sales hablamos del contenido total de iones, incluidos
sodio, potasio, calcio, magnesio, zinc, etc. Sin embargo, el sodio es el que más
preocupa fisiológicamente hablando, y esto es porque es la sal más
predominante en el fluido extracelular. El bicarbonato sódico (NaHCO 3) y el
cloruro sódico (NaCl) constituyen el 90-95% del total de sales. Esto significa
que el sodio es esencial para la presión osmótica y crucial para el control del
volumen de fluido extracelular.
Un fenómeno fisiológicamente interesante e importante es que la pérdida de
sodio no se refleja como un error de concentración de sodio. Esto es porque el
agua prácticamente siempre sigue al sodio, de modo que cuando perdemos
sodio, perdemos también agua al mismo tiempo y la concentración de sodio
permanece sin cambios. Además, no hay receptores de sodio en los tejidos
periféricos y, por lo tanto, el equilibrio de sodio se regula de manera especial.
Hay tres factores que afectan al equilibrio electrolítico:
 La aldosterona, que estimula la absorción de sodio en los riñones.
 Los barorreceptores, que regulan los niveles de líquido.
 El péptido natriurético auricular (PNA), que responde al elevarse la
presión venosa y compensa inhibiendo la absorción de sodio en los
riñones.
El perfil de electrolitos mide los principales electrolitos del organismo:
 Sodio (Na+): la mayor parte del sodio se encuentra fuera de las células,
en el plasma, donde ayuda a regular la cantidad de agua presente en el
organismo.
 Potasio (K+): el potasio se encuentra fundamentalmente en el interior de
las células, aunque también se encuentra en cantidades pequeñas en el
plasma. La monitorización del potasio es importante. Los pequeños
cambios de la concentración del K+ pueden afectar al ritmo cardiaco y a
la capacidad de contracción del corazón.
 Cloruro (Cl-): el cloruro se mueve dentro y fuera de las células para
mantener la carga eléctrica neutra y su concentración suele reflejar la
del sodio. Debido a su asociación estrecha con el sodio también ayuda a
regular la cantidad de agua en el organismo.
 Bicarbonato (HCO3-, a veces expresado como CO2 total): el papel
principal del bicarbonato que se excreta y se reabsorbe en los riñones,
es mantener un pH estable (equilibrio ácido-base) y de manera
secundaria se encarga de mantener la carga eléctrica neutra. También
realiza un papel importante en el transporte del CO 2. Gran parte del CO2
 producido por los tejidos del cuerpo se transporta en la sangre como
bicarbonato a los pulmones, donde se exhala.
En los datos de laboratorio podemos observar