Tipo de dx

Etiqueta= Dx

Factores Relacionados = R/C

Características definitorias: M/P, E/P

Real: Etiqueta + Factores Relacionados + Características definitorias

Potencial: (Riesgo): Etiqueta+ Factores Relacionados

Vx DX NOC NIC FUNDAM EVALUACI

Datos obj Dominio: 4 0415 Estado 3350 Monitorización respiratoria 0415 Estado
Enf por SARS Clase: 4 respiratorio - Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo respiratorio 11/20
COV2 Concepto: 11/20 de las respiraciones - Frec res 3/5
SaO2: 88% patrón - Frec res - Anotar el movimiento torácico, mirando la - Ritmo resp 3/5
FC: 102 lpm respiratorio 3/5 simetría, utilización de músculos accesorios y - Uso de mus 3/5
FR: 23 - Ritmo resp retracciones de músculos intercostales y - Retracció tor 2/5
Gases Art Diagnóstico 3/5 supraclaviculares
Hb 00032 Patrón - Uso de mus - Observar si se producen respiraciones ruidosas, 0410 Estado
Aleteo nasal respiratorio 3/5 como cacareos o ronquidos respiratorio:
Cianosis ineficaz R/C - Retracció - Controlar el esquema de respiración: bradipnea, permeabilidad de las
Retracción Fatiga de los tor 2/5 taquipnea, hiperventilación, respiraciones de vías respiratorias 9/15
supraesternal músculos Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes,
Uso de mus respiratorios, 0410 Estado respiración apnéustica, Biot y esquemas atáxicos - Via aérea permeable
acces Obesidad M/P respiratorio: - Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual 3/5
 Aleteo nasal, permeabilidad - Realizar percusión en tórax anterior y posterior - Aleteo nasal 3/5
Alteración de de las vías desde los vértices hasta las bases de forma bilateral - Disnea 3/5
Datos subjet los respiratorias - Observar si hay fatiga muscular diafragmática
Disnea, movimientos 9/15 (movimiento paradójico)
Adinamia, torácicos, - Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las 0403 Estado
ORTOPNEA Disnea, Falta - Via aérea áreas de disminución/ausencia de ventilación y respiratorio:
de aliento, permeable presencia de sonidos adventicios ventilación 9/15
Ortopnea, fr > 3/5 - Determinar la necesidad de aspiración
20 - Aleteo auscultando para ver si hay crepitación o roncus en Ortopnea 3/5
nasal 3/5 las vías aéreas principales Espiración alterada 3/5
- Disnea 3/5 - Auscultar los sonidos pulmonares después de los Profundidad de la
tratamientos y anotar los resultados ventilación 3/5
- Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o
0403 Estado falta de aire –
respiratorio: Anotar los cambios de Sa02, Sv02 y C02 corriente 0402 Estado
ventilación final y los cambios de los valores de gases en sangre respiratorio:
9/15 arterial, si procede intercambio gaseoso
- Vigilar las secreciones respiratorias del paciente 6/10
Ortopnea - Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran y - SaO2 3/5
3/5 empeoran -Cianosis 3/5
Espiración - Observar si se producen crepitantes, si es el caso
alterada 3/5 - Realizar el seguimiento de los informes
Profundidad radiológicos
de la - Instaurar tratamientos de terapia respiratoria
ventilación (nebulizador), cuando sea necesario
3/5
3390 Ayuda a la ventilación

0402 Estado
respiratorio: - Mantener una vía aérea permeable
intercambio - Colocar al paciente de forma que alivie la disnea
gaseoso 6/10 - Ayudar en los frecuentes cambios de posición
 - SaO2 3/5 - Colocar al paciente de forma que se minimicen los
-Cianosis 3/5 esfuerzos respiratorios (elevar la cabecera de la
cama y colocar una mesa encima de la cama en la
que pueda apoyarse el paciente)
- Monitorizar los efectos del cambio de posición en
la oxigenación: niveles de gases de la sangre arterial,
Sa02, Sv02,
- Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y
tos
.) - Ayudar con el espirómetro incentivo
- Auscultar sonidos respiratorios, tomando nota de
las zonas de disminución o ausencia de ventilación y
presencia de sonidos extraños
- Observar si hay fatiga muscular respiratoria
- Iniciar y mantener suplemento de oxígeno, según
prescripción
- Administrar medicación adecuada contra el dolor
para evitar la hipoventilación
- Controlar periódicamente el estado respiratorio y
de oxigenación
- Administrar medicamentos (broncodilatadores e
inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de
vías aéreas y el intercambio de gases

6680 Monitorización de los signos vitales

- Controlar periódicamente los sonidos pulmonares

- Controlar periódicamente la pulsioximetría
- Observar si se producen esquemas respiratorios
anormales (Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot,
apneústico, atáxico y suspiros excesivos)
- Observar periódicamente el color, la temperatura y
la humedad de la piel
- Observar si hay cianosis central y periférica
- Observar si hay relleno capilar normal
- Identificar causas posibles de los cambios en los
signos vitales
- Controlar periódicamente presión sanguínea,
pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede
- Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo
respiratorio (profundidad y simetría)