TERAPEUTICA VOCAL (H.

CLINICAS)

ANATOMIA DE LA LARINGE

El aparato vocal posee 3 subsistemas:

 Sistemas de fuelle pulmonar: pulmones como depósito del aire, motor impulsor de la voz
 Sistema emisor: laringe, convierte corriente continua de aire en corriente alterna
 Sistema de resonancia: cavidad nasal, oral y faríngea donde las ondas sonoras serán
atenuadas o amplificadas (formantes)

Supraglotis •Bandas ventriculares y epiglotis

•Espacio entre las cv

Glotis

•Cricoides
Infraglotis

 Cartílagos
En la parte superior de la tráquea, se encuentra el cartílago cricoides. Por su forma se asemeja a la de
un anillo de sello con el escudo hacia atrás. Tiene dos carillas articulares laterales donde van a
enlazarse los cuerpos inferiores del cartílago tiroides y otras dos carillas situadas en su borde superior
donde articulan los aritenoide. El cricoides es la base, los aritenoide y el tiroides son los que van a
participar más activamente en la fonación y respiración.
El cartílago tiroides, situado por encima del arco cricoideo, es el mayor. Es un ángulo diedro con la
arista hacia adelante (nuez de Adán), sus alas rectangulares terminan su parte posterior en dos
apófisis, la inferior, que se articula con el cricoides y la superior que se une por un ligamento al hueso
hioides.
El aritenoide con forma de prisma triangular, tiene en su base una carilla articular cóncava que va a
articularse con otra convexa del cricoides. Tiene dos apófisis: una externa que es muscular y una
interna que es la vocal, donde se inserta la cuerda.
La epiglotis, está unida al tiroides por un ligamento.
Todos los cartílagos y el hueso hioides están unidos entre sí, no solo por articulaciones, sino también
por ligamentos fibrosos que cumplen un importante papel, tanto en lo mecánico como en su
participación en la evolución de la patología.
También encontramos el cartílago de Wrisberg o cuneiforme, que se ubica por arriba del aritenoides
y otros más pequeños los de Santorini, situados dentro de los repliegues ariepigloticos, no cumplen
funciones mecánicas importantes.

•Epiglotis

Impares •Titoides
•Cricoides

•Aritenoides

Pares •Corniculados
•Cuneiformes

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 Huesos
El único hueso en la laringe es el hioides, que sirve de inserción a los músculos extrínsecos.

 Irrigación
La inervación sensitiva y motora llega a la laringe por los nervios laríngeos superior e inferior, ramas
del vago o neumogástrico.
El nervio laríngeo superior es el principal nervio sensitivo y motor. Se bifurca en dos ramas, una
externa que se dirige hacia abajo para inervar al musculo cricotiroideo (motor) y una rama interna
para inervar la mucosa de la laringe y epiglotis (sensitivo).
El nervio laríngeo inferior/recurrente es el encargado de la función motora. Se separa del vago a
diferente nivel en cada uno, en el lado derecho lo hace a la altura de la arteria subclavia pasando por
debajo de ella y ascendiendo por el surco que existe entre la tráquea y el esófago hasta alcanzar el
cartílago cricoides dividiéndose en dos ramas: anterior y posterior. En el lado izquierdo se separa del
vago en el cruce con el cayado aórtico pasando por debajo de el y ascendiendo hasta la laringe.
Los nervios laríngeos inferiores son independientes hasta el punto que cada uno puede quedar
paralizado separadamente sin que el otro padezca trastornos manifiestos.

NERVIO VAGO

Laringeo inferior o
Laringeo superior
recurrente

Inerva el resto de la
Externo:Inervacion Interno:inervacion laringe (musc.
motora al CT sensitiva intrinsecos menos el
Ct)

 Músculos
La laringe tiene músculos intrínsecos y extrínsecos.
Extrínsecos tienen un punto de inserción en la laringe y otro en estructuras
vecinas y tiene que ver con el ascenso y descenso laríngeo. Se subdividen en
infrahioideos y suprahiodeos
Infrahioideos: sujetan la laringe a la parte superior del tórax y son depresores de la laringe. Estos
son: omohioideo, esternohioideo y esternotiroideo.
Suprahiodeos que unen la laringe a la base del cráneo y la mandíbula y son elevadores. La mayoría
se inserta en el hioides. Estos son: estilohioideo, digástrico, milohioideo y genihioideo.

Intrínsecos Se insertan por sus dos extremidades en la laringe y dan movilidad a los cartílagos.
Cambian la posición y tensión de las cv.

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 1. ADUCTORES: Los encargados de cerrar la laringe y evitar el paso a las vías aéreas de los líquidos,
alimentos o cuerpos extraños que pudieran penetrar.
2. ABDUCTORES: Los que abren la laringe para permitir la función respiratoria.

•Cricoaritenoideo posterior (CAP): Es el mas potente de los 5 musculos laringeo intrinsecos, su accion consiste
en deslizar hacia afuera los cartilagos aritenoides e inclinar las apofisis vocales de los mismos hacia atras
Abduce abriendo de ese modo la laringe.

•Cricoaritenoideo lateral
•Interaritenoideo
Aduce •Tiroaritenoideo lateral (haz externo o muscular) y Cricotiroideo (rama externa del N. Laringeo Sup)

•Cricotiroideo(CT):principal tensar de las cv. Realiza una tension isotonica:cambia el largo del musculo.Se
utiliza por ej e agudos y falsete.
•Tiroaritenoideo (haz interno o vocal)TA: realiza tension isometrica:aumenta la tension pero no el largo del
Tensa musculo.Este es el musculo vocal.Se utiliza por ej en registro modal.

Dato: la resolución del pasaje se da como consecuencia de las dos tensiones: isotónica e isométrica. El
paciente disfonico suele no resolver el paso entre una tensión y la otra. Al ir llegando a la zona de
pasaje debe aumentar la elongación (tensión isotónica). La cv se elonga por acción de del CT.

SISTEMA RESPIRATORIO

•Garantizar la hematosis (proporcionar

Funcion principal oxigeno y eliminar dioxido de carbono)

Funcion •Proveer el soplo necesario para

fonacion, canto, silbar etc.
secundaria

Respiracion

PASIVA: i-p-e-p En lainspiracion

es activa y la espiracion ocurre
por retorno a la posicion de
reposo por la influencia de las
fuerzas elasticas toracicas y
musculares
ACTIVA:en la fonacion, en la inspiracion para
el habla requiere de la accion del diafragma y
de los intercostales externos.En la espiracion:
intercostales internos y abdominales

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  Tipos respiratorios:

•Clavicular en ascenso
Altos(Patologicos) •Costal superior

•Abdominal
Bajos •Costodiafragmatico

 Apoyo diafragmático
El objetivo es dirigir de forma consciente y adecuada la corriente espiratoria, para lograr una óptima
función de la laringe y una prolongación de la espiración.

BIOMECANICA LARINGEA

Las funciones de la laringe son:

 Respiratoria
 Esfintereana primaria (protección): se da durante la deglución impidiendo la entrada a los pulmones
de alimentos o líquidos: la laringe asciende en el acto deglutorio acercándose al hioides, la mandíbula
y la base de la lengua, los aritenoides basculan y se abducen para cerrar la glotis y estrechar el
vestíbulo, la epiglotis y los ligamentos faringoepigloticos y ariepigloticos se doblan hacia atrás contra
la pared faríngea posterior y cierran la cavidad vestibular. La contracción de los músculos intrínsecos
es mayor durante la deglución que durante la fonación.
 Esfintereana secundaria: reflejo de cierre por esfuerzo glótico, con aducción tensa y total laríngea
incluyendo cuerdas y bandas, efectuadas ante un esfuerzo físico. Esto permite almacenar aire en los
pulmones y ensanchar el tórax de forma tal que los músculos torácicos y de los brazos obtengan la
fuerza necesaria para tirar, empujar o levantar algo. También el ensanchamiento torácico da paso a la
compresión abdominal necesaria para toser, vomitar, defecar o pujar. En la fonación solo se aducen
las cv pero en el cierre por aducción abarca las paredes laríngeas en su totalidad.
Dato: en las patologías donde se requiere aumento de la contracción de los músculos intrínsecos o
mayor cierre cordal, podemos valernos del estímulo de la deglución y de la acción Esfintereana.
 Fonatoria: es una función secundaria adaptada.

MOVIMIENTO Y SUSPENSION LARINGEA

La laringe se mueve en tres ejes:

 Vertical: hacia arriba y abajo.

 Horizontal lateral: acercamiento y distanciamiento de las cv respecto de la línea media del cuello.
 Horizontal anteroposterior: cuando se contrae el CT produciendo la báscula laringe que elonga las cv.

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HISTOLOGIA DE LAS CUERDAS VOCALES

La estructura en capas de las cv hace que sean menos vulnerables a las fuerzas de choque a las que están
expuestas. Desde el punto de vista histológico se observan 5 capas:

 Epitelio de la mucosa: células de tipo escamoso estratificado

 Capa superficial de la lámina propia: constituye el espacio de reinke. (De tejido conectivo)
 Capa intermedia de la lámina propia: contiene fibras elásticas orientadas de forma antero posterior
 Capa profunda de la lámina propia: contiene fibras colágenas que limitan la elongación. También
transcurren antero posterior.
 Musculo vocal: Cuerpo de la cv. Fibras de musculo estriado, la parte muscular mas interna se
denomina musculo vocal y las fibras más externas forman el musculo tiroaritenoideo.

La separación entre el epitelio y la lamina propia es clara, asi como el limite entre la capa superficial e
intermedia de la lamina propia.
Las capas intermedias y profundas que conforman el ligamento vocal están mal diferenciadas en sus límites. Y
a medida que se acerca al musculo decrece el número de fibras elásticas y se incrementan las colágenas
(mayor rigidez hacia el musculo).La estructura en capas se hace simple en los bordes superior e inferior
formando el cono elástico. En los primeros años de vida no hay ni cono elástico ni ligamento vocal .El
desarrollo de estructura en capas se completa hacia el final de la adolescencia.

Dato: las fibras elásticas y colágenas se pierden en la presbifonia.

Las fibras histicas de la mayoría de las capas se disponen en dirección anteroposterior o paralelas a los bordes
de la cv. La mayor flexibilidad de las cv se encuentra en la parte medial, por eso ahí los vasos son más finos y
transcurren longitudinalmente con lo que proporcionan densidad uniforme y flexibilidad máxima. Los tejidos
5
tienen la máxima rigidez en dirección longitudinal y son más deformables en dirección transversal.
-El ac. Hialuronico es una molécula que absorbe impactos, actuaría como amortiguador en los millones de
choques de las cv.
-Macula flava: son dos núcleos generadores de fibroblastos y fibras laminares en la parte más anterior y
posterior de los repliegues vocales, es importante mantener estas estructuras en una cirugía.
- La expresión genética es diferente cuando hay vibración que cuando no la hay:

Fuerzas elasticas y de baja •Regulan hacia arriba la generacion de

frecuencia (> 5 HZ.) colageno

Fuerzas vibracionales (50- •Regulan hacia arriba la generacion de ac.

10 Hz.) hialuronico

Patrón de cierre de las cv

Ciclo vibratorio Fase abierta: Acusticamente pasiva, el epitelio se separa por la accion

del aire.

Fase cerrada: Acusticamente activa, es de menor duracion,

Dato:en voz normal de mujeres adultas se observa un cierre predominante en la parte anterior de la glotis
(parte membranosa) dejando un hiatus posterior normal.

El ciclo vibratorio se produce de la siguiente manera: Las CV están cerradas en la línea media, la presión
subglotica supera la resistencia creada por las CV cerradas, el margen inferior de estas comienza a abrirse y se
genera un movimiento ondulante de la mucosa y una secuencia de apertura y cierre desde el margen inferior
al superior, la contracción de los músculos espiratorios produce que los pliegues vocales se aproximen y
reinicie nuevamente el ciclo.

La onda mucosa: La mucosa es como un cover de las cv que producen un movimiento similar al de una onda
durante la fonación. Es un efecto de ondulación a lo largo de la superficie de las cv y se propaga de abajo a
arriba. La onda debe presentar simetricidad, periocidad, amplitud y cierre glótico.

1. Simetria: En laringes normales las CV deben mostrar una imagen en espejo. La asimetria puede indicar
mayor rigidez, flacidez (por denervacion), lesiones de masa.
2. Periocidad: Regularidad de sucesivos ciclos de vibracion cordal. La aperiocidad se manifiesta por ruido
en la emision.
3. Amplitud: Es mayor con presion subglotica aumentada y frecuencia fundamental mas baja. Puede
estar disminuida en cuadros de rigidez de las CV o aumentada en casos de prebisfonia o paralisis.
4. Cierre glotico: Evalua el aerea glotica en la fase de cierre del ciclo vocal. Puede ser completo o
incompleto.

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TEORIAS

 Teoría del cover body: Las cinco capas puede ser divididas en tres secciones:
-La cubierta (cover): formada por el epitelio y la capa superficial de la lámina propia.
-La transición: es el ligamento vocal, considerada capa de transición biomecánica ya que la rigidez es
intermedia entre la cubierta y la que tiene el musculo.
-El cuerpo (body): constituido x el musculo vocal.

Las propiedades mecanicas de la cubierta y de la transición son pasivamente controladas por musculos
laríngeos mientras que las del cuerpo son controladas activamente por el musculo en si mismo.
La mucosa es como un cover de las cv que producen un movimiento similar al de una onda durante la
fonación. Es un efecto de ondulación a lo largo de la superficie de las cv y se propaga de abajo a arriba. (Onda
mucosa). La importancia de la función ondulatoria de la cubierta mucosa para la fonación normal ha sido
demostrada en pacientes que perdieron la movilidad de dicha mucosa resultando en un tono muy elevado y
fonación aireada debido a un incremento de la rigidez de las cv.
Cuando las cv se alargan las capas se comportan como si fueran 1 sola: ocurre a altas frecuencias como en el
falsete. Pero también los procesos patológicos que afectan a la cubierta pueden hacer que la función de capas
se unifique como en el edema de reinke.

 Teoría de fuente filtro:

Considera al aparato fonatorio como un sistema que convierte la energía aerodinámica de corriente continua
en una energía acústica de corriente alterna. La fonación se produce por la respuesta de sistema de filtros (el
tracto vocal) a una o más fuentes de sonido. El tracto vocal actúa moldeando el sonido generado por la o las
fuentes, con los cambios de área que producen los movimientos de los articuladores.
Hay dos mecanismos principales para modificar el sonido: el filtrado y la articulación. El filtrado actúa
modificando el espectro de sonido, en las cavidades resonanciales algunas bandas frecuenciales del espectro
generadas en las cv son amplificadas constituyendo los formantes.

Según Fant, se consideran las siguientes fuentes:

 Ausencia de fuente
 Fuente periódica: la fuente glotal generada a partir de la vibración de la cv origina una onda compleja
periódica. Se utiliza para vocales y semivocales
 Fuente periódica y fuente de ruido: se combinan la fuente glótica y la fuente de ruido, como por ej en
las fricativas sonoras como d y l, en las que las cv vibran generando una onda compleja periodica a la
que se le agrega una onda de ruido x el componente friccional,
 Fuente de ruido: Es aperiódica. En el habla tenemos la fuente fricativa generada por la turbulencia de
la corriente de aire pulmonar forzada a través de la constricción del tracto vocal. La glotis se
encuentra abierta. Es el caso de las consonantes sordas tales como s y f. La fuente plosiva también es
aperiódica, y se genera por la expulsión instantánea de aire retenido por un cierre del tracto vocal
como en p y t.

La teoría de la fuente filtro plantea que la fonación se produce como una respuesta de un sistema de filtros
(tracto vocal) a una o más fuentes de sonido. Varios elementos de la cavidad supraglotica se controlan a
voluntad para modificar los sonidos glóticos.
La graficacion en la que se representan todas las frecuencias y amplitudes se llama espectro de sonido. El
filtrado actúa modificando el espectro en las cavidades resonanciales algunas bandas frecuenciales son
enfatizadas constituyendo los formantes.
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 REGISTROS
Definiciones:

 Farias: Serie de tonos sucesivos homogéneos originados bajo el mismo principio mecánico. Los
registro pueden superponerse en algunos tono y en la voz cantada o hablada se puede usar
cualquiera de ellos.
 Hirano: plantea que hay 3 tipos de patrones vibratorios,
Existen 3 registros:
 Falsetto (voz liviana, de cabeza): no hay un completo cierre glotal y abarca las frecuencias más
agudas que podemos emitir entre 160 a 800 Hz. Actúa el cricotiroideo. Las cv se ven muy
En la voz de
delgadas con poca superficie de contacto.
cabeza, solo la
Las mujeres pueden utilizarlo normalmente en su comunicación junto con el registro modal.
capa mucosa de la
laringe vibra, La forma patológica del falsete se observa en disfonías psicógenas disfonías mutacionales, en
mientras que el cuerdas con rigidez congénita (sulcus, sinequias), o adquiridas en los mecanismos
músculo vocal y el compensatorios en parálisis recurrencial.
ligamiento vocal La cubierta de las cv esta rígida como consecuencia de un alargamiento anteroposterior, por
quedan inmóviles. lo que las capas actúan como si trataran de 1 sola. Los márgenes de la cv son más finos en la
dimensión supero inferior. La reducción de la contracción del TA puede disminuir las
propiedades de aducción mioelasticas de las cv, con lo que la fase cerrada de la fonación
Pecho: Se produce puede ser incompleta o de corta duración.
en el tracto vocal  Modal (voz pesada, de pecho): hay cierre glótico completo, cubre un rango frecuencial entre
al vibrar parte los 100 y 300 Hz. Es el que usamos de manera habitual. Contracción del TA (Tiroaritenoideo)
del músculo vocal, sin un aumento proporcional de las fuerzas de alargamiento contrarias (CT) hará que el
el ligamento cuerpo sea más rígido y la cubierta más laza.
vocal y la mucosa
 Frito (registro de pulso, basal): la fase de cierre es relativamente más larga que el ciclo entero
de los labios
y hay generalmente dos fases de apertura durante el mismo ciclo vibratorio. Abarca las
vocales.
frecuencias más graves de la tesitura, entre 30 y 75 hz. La cubierta puede estar laxa y el
cuerpo rígido como en registro modal, pero la fase de cierre es más larga. Hay acortamiento
del pliegue vocal, el TA se relaja. Relaja mucho la voz, se aclara.

Dato:

 lo normal es que las personas tengan los 3 registros, si falta alguno hay disfonía.
 Mix frito + falsete = acorta la mucosa
 CT: fibras blancas se fatiga con más facilidad
 TA: fibras rojas aguantan mas

Regulación del tono:

La cantidad de vibraciones por segundo de las CV determina la F0. A nivel glótico el cambio de tono está
determinado por el cambio de longitud, masa y tensión. Al elongarse la cv, disminuye su masa y aumenta la
tensión, incrementándose así la F0. Esto es provocado por el CT (cricotiroideo).
En el registro falsete ocurre dicha elongación, mientras que en el registro modal el cambio de F0 se debe
sobre todo a variaciones de rigidez y tensión: esto es provocado por el TA.
La enlongacion y tensión máxima se consigue por la relajación completa del TA y la contracción del CAP (fija
aritenoideo) y el acortamiento máximo requiere de la contracción del TA y la interrupción total de la
contracción del CT y relativa del CAP.
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El aumento de masa en la cv disminuye la F0, por ej. En pólipo o edema.
Dato: en los pacientes disfonicos, se ve una imposibilidad de fonar en registro pulso ya que debe abandonar la
actividad muscular, hasta casi desaparecer el tono laríngeo. Se le hace difícil por no poder dejar de contraer.

Cuando la F0 asciende, la onda mucosa y la amplitud de excursión vibratoria disminuye, y viceversa.

Tonos agudos Tonos graves

Menor tiempo de contacto de los Mayor tiempo de contacto de los

pliegues pliegues

Menor superficie de contacto Mayor superficie de contacto

Mov. Rápidos Mov. Mas lentos

Repliegues delgados y alargados Repliegues anchos y acortados

Glotis mas estrecha Glotis mas abierta

Borde libre pierde grosor Borde libre gana grosor

Vibra solo el borde libre Vibra en toda su superficie

Mayor pr. subglotica y mayor tensión Menor pr. Subglotica y menor tensión

La laringe se eleva y va hacia adelante La laringe desciende y va algo hacia atrás

Regulación de la intensidad

La intensidad depende sobre todo de la presión subglotica y de la amplitud de vibraciones de las cv. El
principal mecanismo de control en frecuencias más bajas (graves) es la resistencia glótica. Es importante el
elemento resonador, ya que el sonido será más o menos amplificado según la función de filtro ejercida por el
tracto vocal. Los sonidos más intensos resultan del logro de presión subglotica suficiente como para vencer la
resistencia del cierre de las cv.
Influyen en la intensidad el uso muscular inadecuado, enf neurológicas, enf respiratorias, alteraciones
resonanciales, deficiencias auditivas y rasgos de la personalidad.
Dato: cuando aumenta la intensidad, aumenta la onda mucosa y la amplitud de excursión vibratoria y
viceversa.

Regulación del timbre

El timbre es la característica acústica que nos permite distinguir 2 sonidos que tienen la misma frec e int. El
timbre dependerá de los resonadores, la forma, la dimensión del tracto vocal con sus variaciones. El timbre
tiene 5 cualidades: color, volumen, espesor, mordiente y vibrato.
La prevalencia de armónicos agudos da un timbre claro mientras que la de los graves otorga un timbre oscuro.
Se distingue un timbre vocálico y uno extravocalico. El vocálico es distinto para cada vocal y está formado por
los armónicos vecinos de los dos primeros formantes de la vocal determinada y el extravocálico es el timbre
que queda si se eliminan los dos primeros formantes por lo que es siempre el mismo en un determinado
individuo independientemente de la vocal emite.

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Resonancia, formantes

La resonancia en un tubo es la interferencia constructiva de las ondas experimentando múltiples reflexiones.

El tracto vocal resuena ante ciertas frecuencias generadas en la glotis.

Los pulsos glotales excitan el tracto vocal, que actúan como un sistema resonante. Las frecuencias del tono
glotal que coinciden con las frecuencias naturales de resonancia correspondientes a una configuración
particular, o se encuentran próximas a ella, son amplificadas, en tanto que las demás resultan atenuadas. En
virtud de su configuración el tracto posee 4 o 5 frecuencias principales de resonancia a las que se denominan
formantes.

Una formante es una resonancia acústica del tracto vocal, puede ser representada por picos especiales en el
campo del espectro. Las ondas sonoras yendo y viniendo en el tracto vocal provocan ondas estables cuando
estas se tocan, son reforzadas y así constituyen los formantes. Las dos primeras formantes determinan la
vocal, la 3º, 4º y 5º determinan el sonido de la vocal.

La formante del cantante: es importante para que no sea tapado por la orquesta, por eso deben entrenarse
para proyectar el sonido, estrechando el tubo epilaringeo. El grupo de la 3º, 4º y 5º formante se juntan y
crean esa energía extra. Las mujeres no necesitan esa formante porque al cantar una octava por encima,
cantan siempre en las frecuencias más agudas y no son tapadas por la orquesta. Con el tracto vocal podemos
crear dos formas de megáfono:

 Megáfono: fatiga más, produce gran energía sobre las cv.; sonidos más brillantes y agudos.
Contribuye al registro de pecho

 Megáfono invertido: con los labios y la laringe muy amplia. Es la más adecuada para el canto, ya que
produce menos energía sonora sobre los pliegues vocales, hace una voz más oscura pero a la vez mas
cálida. Ayuda a establecer el registro mixto.

Datos: En los sonidos vocálicos, el tracto presenta una configuración relativamente abierta, la fuente de
excitación es glotal. En los sonidos consonánticos, se produce una configuración relativamente cerrada del
tracto vocal, la fuente de energía puede ser una fuente de ruido turbulento o transitorio, también pueden
producirse a partir de una fuente glotal, en cuyo caso actúa combinada con fuentes de ruido. En la
articulación de las consonantes la acción de la lengua y los labios es más rápida y geométricamente más
compleja y requiere mayor precisión en su movimiento que en las vocales.

o Si interviene la laringe es sonoro, de lo contrario es sordo

EVALUACION DE LA VOZ

 Análisis acústico: Anagraf Laboratorio de voz

 Análisis perceptual: RASATI
 Evaluación subjetiva del paciente: VHI
 Fibrolaringoscopia Estroboscopia
 Medida Aerodinámica y eficiencia (ficha respiratoria)
 Ficha foniátrica / Anamnesis

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LABORATORIO DE VOZ

 Nos permite tener una herramienta de análisis de sonidos para uso clínico y de investigación.
 Comparación de los valores obtenidos previa y posteriormente a la intervención quirúrgica.
 Apreciar la evolución del tratamiento foniátrico.

En el Hospital de clínicas se efectúa el análisis acústico mediante: vocales sostenidas, sonidos vocálicos
deslizados de frecuencias graves a agudas, serie (días de la semana) y conversación espontanea.

Se le indica que emita una /a/ prolongada en un tono o frecuencia cómoda de 3 o 4 seg de duración.

 Ventana 1: Espectrograma
 Ventana 2: Oscilograma: Forma de onda
 Ventana 3: Contorno de frecuencia y contorno de amplitud (energía)
 Ventana 4: Resultados

Descripción de los diferentes parámetros acústicos:

Frecuencia fundamental: nº de oscilaciones cordales por segundo. Se mide en Hz (puede ser estable/inestable
o regular/irregular). Valor normal: Fo: 120-140 Hz (masc) 200-220 Hz (fem)

Energía: Si hay comienzo brusco o no, si hay sostén a lo largo de la emisión y si el final es brusco o no.

Indices de perturbación:

 Jitter o Índice de perturbación de la Frecuencia Fundamental ciclo a ciclo: medida en %.

Valor normal < a 1%.
Entendido también como una medida de la variabilidad de la frecuencia. Las mediciones del jitter son
variaciones relativas en tiempos pequeños.
Estas variaciones de frecuencia pueden informar sobre el estado de la glotis.
Los valores se relacionan con las características perceptuales del sonido: ásperos o aspirados, y del
estado de las CV.
 Shimmer o Índice de la perturbación de la amplitud: medida en %. Valor nomal < a 0,30%
Medida de la perturbación de la amplitud. Las mediciones del Shimmer sirven para cuantificar
pequeños lapsos de inestabilidad vocal. Se miden sobre la base de los grados de la amplitud en cada
ciclo fonador.
 Armónicos / Ruido: medido en dB. Valor normal entre 5 y 7dB. Cuanto más bajo más ruido tiene la
voz. Valor normal: > 5 dB

Cepstrum: Técnica de medición de la F0

Amplitud de Cepstrum: medida del grado de periodicidad que tiene la señal en un instante determinado.
En las emisiones que presentan ruido, los valores de amplitud del cepstrum son menores.

Análisis Espectral

Se basa en la transformada discreta de Fourier (FFT) que permite descomponer una señal compleja en cada
una de sus frecuencias parciales.
La onda sonora que se genera en la fuente glotal está formada por la Frecuencia Fundamental (F0) y los
armónicos que se enriquecen en las cavidades de resonancia (Tracto Vocal). (Todos lo fonemas menos m/n/ñ)
El espectrograma de banda angosta muestra los armónicos del tracto vocal: se pueden observar en la voz sin
alteración, más de 20 armónicos.
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Estos armónicos son modificados cuando la boca como articulador genera las vocales.
Funcion de transferencia del tracto vocal: Los armónicos aumentan o disminuyen su energía sonora,
concentran mayor o menor energía, generando los formantes.
Al pasar por el tracto vocal, algunos armonicos se amplifican y otros se atenúan originando picos y valles. Los
picos dan lugar a los formantes.

Espectrograma: Representa las mayores concentraciones de energía para las frecuencias de resonancia-
formantes de las cavidades acústicas que conforman el sonido.
Representación tridimensional:

 Tiempo en el eje X.
 Frecuencia en el eje Y.
 Energía en el eje Z.

Análisis espectral:

 El filtro de banda ancha tiene baja resolución frecuencial y alta resolución temporal: estudio de los
formantes.
Permite ver los formantes y reconocer que vocal esta diciendo el paciente. Sirve para identificar el
habla.
Interesa el primer formante (F1), sus valores normales son entre 600hs (hombre) y 900hz (mujer), si
esta muy descendido nasaliza y si está por encima distorsiona.
 El de banda angosta tiene buena resolución frecuencial y baja resolución temporal: permite estudiar
los armónicos.
Se observan los armonicos, estos son los múltiplos de la F0. Se puede ver si están presentes en
frecuencias graves, medias y/o agudas. Los armonicos a su vez son los que generan el timbre
característico de una fuente de sonido.

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DISFONIAS

 CLASIFICACION MORRISON: Clasificación de los trastornos de la voz por uso muscular inadecuado.

El termino disfonía funcional se utiliza para hacer referencia a un trastorno de la voz que no se debe a una
enfermedad orgánica identificable. Implica una alteración de la voz por un uso inadecuado con habituación de
los músculos.
Estos trastornos se clasifican según las posturas glóticas y supragloticas que se observan en la laringoscopia.
El uso muscular inadecuado así como la fonación persistente con una postura laríngea anormal pueden
ocasionar alteraciones orgánicas como nódulos o pólipos, en especial en mujeres con abertura posterior
grande. El autor plantea la hipótesis que esta abertura se debía a un aumento global de la tensión muscular
larikngea y una insuficiente relajación del musculo cricoaritenoideo posterior durante la fonación, este
trastorno es denominado “disfonía por tensión muscular” como así también “isometría laríngea”.
Son desencadenantes orgánicos frecuentes de los trastornos por uso muscular inadecuado las afecciones de
vías respiratorias altas y el REG.

Los trastornos de la voz pueden ser producidos por uso inadecuado de los músculos de laringe, faringe,
mandíbula, lengua cuellos y sistema respiratorio. Algunas disfonías pueden atribuirse a técnicas vocales
incorrectas como: mala coordinación respiratoria, fonación, resonancia y articulación; válvula laríngea
insifuciente o excesiva; foco de resonancia inadecuado; control inadecuado de la dinámica de intensidad y
tono de la voz.

Clasificación:

 Trastorno Isométrico laríngeo: Se observa con mayor frecuencia en individuos sin una preparación
previa como cantantes, maestros, actores, profesionales de medios de comunicación.
Consiste en un aumento generalizado de la tensión muscular en toda la laringe y el área paralaringea.
La etiología suele incluir una combinación de mala técnica vocal, gran exigencia de la voz o presencia
de factores psicológicos secundarios.
La característica clave de este patrón isométrico de hipertonicidad laríngea y paralaringea es el papel
que desempeña el musculo CAP en la abducción de la glotis. Cuando la laringe se encuentra en un
estado hipertónico general la contracción mantenida del cricoaritenoideo posterior (CAP) puede
causar una deflexión del cartílago aritenoides que desciende en la articulación críticoaritenoideo y
abre la comisura posterior creando una abertura glótica posterior. (La abertura glótica posterior se
debe a un aumento global de la tensión muscular laríngea y a una insuficiente relajación del CAP).
 Contracción Lateral:Es un tipo de síndrome de fatiga tensional en que la laringe tiende a estar
comprimida o en hiperaduccion en una dirección laterolateral. Puede presentarse:
1. Contracción Glótica: Un uso inadecuado con hiperaduccion de los pliegues vocales produce una voz
tensa, ello explica que los pacientes refieren una fatiga en la voz y molestias al final de la jornada de
trabajo. Hay ronquera persistente que se mantiene. (la cv se cierran con mayor intensidad)
La compresión lateral de la glotis se acompaña generalmente de la respiración incoordinada.
Digamos que esta forma glótica de disfonía por compresión lateral es principalmente un problema de
malos hábitos, postura y técnicas vocales.
2. Contracción supraglotica/ Aducción supraglotica: Tiende a predominar en la disfonía psicógena y
puede presentarse con pliegues vocales en aducción tensa que provocan una voz chillona de tono alto
o bien con pliegues vocales laxos en abducción parcial cuyo caso la voz es susurrante.
 Contracción Supraglotica Anteroposterior: El paciente presenta una disfonía de tensión-fatiga con
fonación en la parte más baja de su gama vocal. Hay un patrón de contracción que ocasiona una

13
 reducción del espacio entre la epiglotis y las prominencias aritenoideas en dirección anteroposterior
durante la fonación. El paciente siente dificultad en la fonación más grave y cansancio y menos
dificultad en tonos más agudos. (el paciente no llega al final de la frase)
 Afonía/Disfonía por conversión: La ansiedad que provoca una histeria de conversión produce tanto
dolor mental que la afonía resulta mucho más soportable para el individuo. Disfonías psicógenas. El
paciente puede no ser consciente del uso inadecuado.
Los pliegues vocales tienen un movimiento completo y pueden realizar una aducción normal para la
tos y risa, también hay hipertonicidad de la laringe y cuando se produce un sonido es generalmente
de tono alto, chillón o susurrante. (tiene que ver más con lo sentimental y emocional y como afecta a
nivel vocal)
 Disfonía Psicógena con pliegues vocales arqueados: En los pacientes ancianos, la prebisfonia se asocia
a pérdida de masa y el tono muscular así como el debilitamiento de las fibras de elástica y colágeno.
Presentan una glotis arqueada.
 Disfonía de transición del adolescente: El cambio de voz normal de la adolescencia se produce
durante la pubertad y se acompaña de saltos de tono o registró. La perpetuación de la fonación en
falsete y tensión de la glotis posterior se acompañan de una laringe que se mantiene alta y tensa en el
cuello.

 CLASIFICACION FARIAS: El criterio de clasificación es etiopatogenico

 Disfonías Funcionales: No presentan alteración visible en el examen laringoscopico. Se generan a
partir del uso incorrecto y/o abuso de la voz. Entre ellas se pueden observar:
- Fonastenia (cansancio o fatiga vocal)
- Cierre glótico incompleto (HIATUS): Es el dx mas común. Se trata de un hiato, gap o abertura glótica
al fonar.
- Fonación de bandas
- Trastornos mutacionales
- Disfonías psicógenas
Estos cuadros se dividen en 2 subgrupos considerando el factor tensional:
1. Disfonías hiperfuncionales (más frecuentes)
2. Disfonías hipofuncionales (defecto de cierre, prebisfonia y atrofia)
 Disfonías Orgánicas: Son generadas por una lesión en las CV o en alguna parte de los sistemas
intervinientes en la producción vocal, no relacionada con el uso de la voz. Entre ellas:
- Parálisis recurrencial
- Surcos (invaginación que trastoca la ondulación del pliegue vocal)
- Laringectomias parciales y totales
- Neurológicas (debe hacerse dx diferencial con disfonía tensional)
Dentro de las disfonías orgánicas algunas son congénitas (surco, diafragma laríngeo, quistes
intracordales) y otras son adquiridas (traumáticas, inflamatorias, neoplasticas, endocrinológicas,
neurológicas e iatrogénicas). La etiología determinara el tratamiento a seguir.
 Disfonías Mixtas: Son aquellas disfonías funcionales diagnosticadas tardíamente o no tratadas por lo
que la continuidad en el tiempo del mal uso de la voz predispone a la aparición de lesiones. Las mas
frecuentes son:
- Nódulos o esbozos nodulares
- Pólipos
- Edemas cordales
Menos frecuentes: Pseudoquistes o granulomas de contacto

14
ALTERACIONES ESTRUCTURALES MINIMAS

 Las AEM son variaciones anatómicas mínimas o pequeñas malformaciones que se encuentran solo a
nivel de las CV, sin otra alteración morfológica asociada.
 Estas alteraciones se conforman durante la embriogénesis.
 Se manifiestan por la aparición de desordenes histológicos indiferenciados o diferenciados de la
cobertura de las CV que perjudican principalmente el ciclo vibratorio de las mismas, alterando la
calidad vocal.

AEM Indiferenciado:
- Definidas macroscópicamente
- Compromiso, reducción o ausencia de una o varias capas de mucosa.
- Mas frec: reducción del E. de Reinke
- No clasificadas

AEM Diferenciadas:
- Alteraciones histológicas típicas
- Características propias bien definidas
- Pueden estar aisladas o en coexistencia (en mismo PV o ambos)
- Son clasificadas en 5

 Surco Vocal
 Quiste Epidermoide
 Puente Mucoso
 Microdiafragma / Microweb / Sinequia
 Vasculodigenesia

SURCO VOCAL:
Depresión longitudinal que se dispone paralela al borde libre de la CV, revestida de epitelio estratificado.
Puede ser asintomático, sintomático con alteración vocal de leve a severa.
Presenta distintas formas de presentación según el grado de invaginación de la mucosa:

1. Tipo 1 o fisiológico: Lámina propia conservada y leve alteración de la onda mucosa. Depresión en PV,
sin adherencia al ligamento vocal y sin rigidez.
2. Tipo 2 o vergeture: Se pierde la capa superficial de la lámina propia. “Canaleta” en el PV.
3. Tipo 3 o surco vocal: Depresión profunda que se extiende hasta el musculo vocal. Severo compromiso
de la onda mucosa. El color de surco indica su profundidad, si presenta línea gris es + profundo y si
presenta línea blanca es – profundo.

En otra clasificación encontré: Hay dos tipos de sulcus en

“bolsillo” y en “estría”. La forma de bolsillo es una hendidura en
la cara superior de la CV (2-4 mm) con las paredes recubiertas
de epitelio escamoso estratificado. La forma de estría consiste
en una atrofia de la CV donde el epitelio esta adherido al
ligamento vocal.

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a) Surco Vocal Oculto
- Ubicado en capa subepitelial, Mínimo impacto vocal
- Dx por estroboscopia: disminución de movilidad de la superficie mucosa
- Tto Fonoaudiológico: lograr una mayor flexibilidad de la superficie mucosa
- Tto Médico quirúrgico conservador

b) Surco Vocal Estría Menor:

- Invaginación del epitelio. Mayor impacto vocal
- Dx se lleva a cabo por microlaringoscopía
- Tto Fonoaudiológico
-Tto Médico Quirúrgico: Puede ser conservador (facilita movilización y mejor flexibilidad de mucosa)
o parcialmente conservador (remoción de tejido)
- Lesión asociada más frecuente: Edema

c) Surco Vocal Estría Mayor

- Depresión mucosa en forma de canaleta paralela al borde libre, bilateral y asimétrica
Presenta 2 labios: superior más flexible e inferior más largo y rígido (+ profundo)
Onda vibratoria distorsionada, reducida o incluso ausente. Disfonía de intensidad variable. Voz áspera
Frecuencia fundamental aguda.
- Tto fonoaudiológico pre y post qx
- Tto médico quirúrgico: no conservador y radical

d) Surco Bolsa o quiste abierto

- Invaginación superficie los labios contactan: espacio en interior de cv forma Bolsa
Cobertura flexible menos el área de apertura de la bolsa
Arqueamiento 1/3 medio de cuerdas vocales
Puede haber una monocorditis que dificulta el Dx
- Disfonía leve a moderada fluctuante. Voz ronca y áspera. Frecuencia fundamental grave
- Lesiones secundarias enmascaran la lesión. Confusión con nódulos. Difiere del quiste fistulizado.
- Tto Fonoaudiológico: Reducir lesiones secundarias. Mejorar la calidad vocal. Emisión más estable
- Tto Medico Qx: En casos graves Cirugía Conservadora o parcialmente conservadora

 Clínica: en general los pacientes que tienen un surco vocal presentan: Sintomatología: (power)
- Voz monótona que se apaga al final de la frase - Disfonía leve a severa
- Fatiga vocal - Fatiga vocal
- Gran esfuerzo para proyectar la voz. Hiperfx
- El 55% de los pacientes sufren disf desde la infancia, ya que hay surcos cordales adquiridos.
Tto fono: Terapia de voz para
 Características de la voz: compensar la hiperfunción y
Características de la voz: (power)
- Soplo
- Tono agudo, voz soplada y áspera. mejorar la higiene vocal asi
- Aspereza
- Intensidad disminuida - Timbre velado-apagado. como para dar mejor soporte
- Rango limitado - Escasos armónicos respiratorio.

 Diagnóstico: Se realiza por Se observa:

- Laringoscopia indirecta
- Depresión en forma de aguja arqueada en inspiración
- Fibroscopia
- Estroboscopia - Estrobo: disminución del movimiento vibratorio de CV. y
una distorsión en la onda mucosa
- Endos: en respiración invaginación de sulcus tipo 2 y tipo 3
y en fonación GAP glótico; Dism o ausencia de OM; Asimetría 16
de Fase
QUISTE

 Epidérmico e Intracordal.
 Tumor blanquecino en el 1/3 medio del borde libre de la CV.
 Son lesiones generalmente unilaterales, esféricas y de superficie lisa, incluidas en el espesor de la CV.
 Disfonia permanente y progresiva sin remisiones.

 Etiología: Puede tener 2 orígenes

Congénito cuando están rellenos de productos de descamación procedentes del epitelio interno que
recubre el quiste.
Adquiridos cuando están rellenos de mucosidad procedente del bloqueo de un ductus glandular.

 Clínica:
- Disfonía crónica con mala resistencia a los esfuerzos vocales (fatiga vocal).
- Voz ronca (irregularidad vibratoria) y grave (aumento de masa de CV)

 Diagnostico: Se realiza por estroboscopia.

- Es característica la poca evidencia de lesión en relación con la intensa disfonía que presenta el
paciente.
- Solo se evidencia una zona ligeramente sobreelevada y es típica la ausencia de mucosa, únicamente
sobre la lesión.
- Dx diferencial: Nódulos y Pólipos

 Tratamiento: Quirúrgico. Extirpación con instrumental o laser CO2.

 En el lab de voz hay alteración en el pico de formantes y falta de sostén.

SINEQUIA

 Las membranas o sinequias son el resultado de la falta de división de las CV primitivas. No hubo
reabsorción del tejido conectivo recubierto por el epitelio.
 Pueden ser congénitas (falta de división entre CV) o adquiridas (por intubación prolongada).

Clasificación: Microweb: Pequeña membrana mucosa en la comisura

- Según su ubicación: anterior o posterior anterior de los PV. Es un tejido translucido.
- Según la restricción del pasaje de aire: - Puede ser: subglotica o glótica.
Grado 1: 35% - Mas frecuentemente coexiste con otras lesiones (sulcus,
Dificultad para la toma de
Grado 2: 50% quiste) y el compromiso vocal depende de esta. F0 agudizada.
aire.
Grado 3: 75% - Dx diferencial: moco (carraspeo). Frec aparición de nódulos.
Tto de elección: Fonoterapia
 Clínica:
- Hay membranas en la comisura anterior: llanto ronco y sistemas respiratorios.
- Hay membranas en interaritenoides: estridor, distres respiratorios.
- Hay membranas en fijación post de glotis: combinad con estenosis subglotica.

 Diagnostico:
- Laringoscopia
- Fibroscopia
- Estroboscopia: se observa que la amplitud de la excursión horizontal es usualmente alta.
17
  Tratamiento:
- Las membranas que solo producen disfonía se pueden dejar sin tto hasta que la laringe adquiera un
tamaño más sustancial.
- Quirúrgico: Dilatación con bujías, Laser de CO2 (membranas delgadas) o Laminas de silicona
- Fonoterapia: Trabajar soplos y ronquera post qx

 En el lab de la voz: Dificultades en el sostén.

PUENTE MUCOSO

 Poco frecuente
 Excedente de mucosa epitelizada que forma un “puente u ojal”
 Dos versiones: intrínseco (+ frec) o extrínseco.

Se sitúa a lo largo del PV – Grosor y extensión variable.

Localizado en cara sup; borde libre o cara inferior: Frecuente// participa de la vibración.

 Clinica: Sintomatologia
-leve aspereza
- fatiga vocal
 Diagnostico: poco frecuente
- Se identifica excepcionalmente con luz estroboscópica.
- Mas frecuentemente se haya intraqx.
- En general se asocia con otras lesiones (Microweb, quiste, surco)

Mayor probabilidad de desarrollar situaciones de edema laríngeo o de lesiones secundarias contralaterales.

VASCULODISGENESIA

 Ruptura en la red vascular normal de los PV

 Alteración de la red vascular de la laringe, con aparición de vasos transversales al borde libre,
aberrante, tortuosa, con alt. Segmentarias e interrupciones bruscas; modificación del diámetro de
capilares; direcciones atípicas y formaciones «aracnoides»
 Siempre se relacionan con otras lesiones
 Aparecen en zonas de mayor alteración de las capas de la lamina propia
 Señalan las alteraciones subepiteliales
 Puede haber disminución de la onda mucosa en la región del desarreglo subyacente.
 Puede predisponer a edema o hematoma

 Tratamiento: Fonoterapia o microcauterizacion qx.

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NODULOS
- Los nódulos de las cuerdas vocales suelen aparecer en forma bilateral en la unión entre los tercios anterior y
medio de las cuerdas. Su causa principal es el abuso crónico de la voz (chillar, gritar, cantar fuerte o usar una
frecuencia anormalmente baja). Los nódulos pueden también aparecer en niños.
- Los nódulos de las cuerdas vocales son crecimientos benignos (no cancerosos) en ambas cuerdas vocales
causados por el abuso de la voz. Con el transcurso del tiempo, el abuso continuo de las cuerdas vocales tiene
como resultado un tejido suave e inflamado en cada una de las cuerdas vocales. Estos tejidos pueden
endurecerse y convertirse en lesiones similares a un callo llamados nódulos. Mientras más se prolongue el
abuso de la voz más se agrandarán y endurecerán los nódulos.

POLIPOS
- Los pólipos de las cuerdas vocales pueden aparecer en el tercio medio de las cuerdas membranosas y con
mayor frecuencia son unilaterales. Los pólipos tienden a ser más grandes y protuberantes que los nódulos y a
menudo presentan un vaso sanguíneo dominante en su superficie. Pueden ser secundarios a una lesión
fonatoria aguda que actúa como factor iniciador. Otros cambios polipoides, a menudo bilaterales, pueden
tener varias otras causas, como reflujo gastroesofágico, estados hipotiroideos no tratados, reacciones
alérgicas laríngeas crónicas o inhalación de irritantes durante períodos muy prolongados, como gases
industriales o humo de cigarrillos. La lesión aguda por lo general causa pólipos pediculados, mientras que el
edema polipoideo es el resultado de la irritación crónica
- Los pólipos pueden tomar distintas formas, y algunos de ellos pueden ser causados por el mal uso de la voz.
Pueden hallarse en una o en ambas cuerdas vocales; y pueden tener la apariencia de una inflamación o
protuberancia (similar al nódulo), o de una lesión similar a una ampolla. La mayoría de los pólipos son más
grandes que los nódulos, y se les puede también denominar edemas de Reinke o degeneración polipoide. La
mejor manera de entender la diferencia entre los nódulos y los pólipos es imaginar que un nódulo es un callo
y un pólipo es una ampolla.
- Los pólipos de las cuerdas vocales suelen ser resultado de una lesión aguda (por ejemplo, cuando se grita en
un partido de fútbol) y por lo general afectan únicamente a una cuerda vocal. Los pólipos pueden tener otras
causas, como el reflujo gastroesofágico o la inhalación crónica de irritantes (por ejemplo, humos industriales o
humo de cigarrillo). Los pólipos debidos a estas causas tienden a afectar ambas cuerdas vocales. Los pólipos,
que tienden a ser más grandes y protuberantes que los nódulos, son frecuentes en los adultos.

Los nódulos y los pólipos causan síntomas similares:

 Ronquera
 voz entrecortada
 voz "áspera"
 dolor que corre de oreja a oreja
 sensación de tener algo atorado en la garganta
 dolor en el cuello
 disminución de la escala tonal
 fatiga corporal y de la voz

Diagnostico:

 Endoscopio
 Estroboscopia
 Laringoscopia
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Tratamiento:

 Quirúrgico: Este tipo de tratamiento sólo ocurre cuando los nódulos o pólipos son muy grandes o han
estado presentes durante largo tiempo. La cirugía es un tratamiento poco común para los niños.
(Polipos)
 Fonoterapia: La terapia de la voz incluye el aprendizaje de la buena higiene vocal, la
reducción/eliminación de los abusos de la voz y el tratamiento directo de la voz con el fin de alterar el
tono, el volumen o la integración de la función respiratoria para la buena producción de la voz. Con
frecuencia se imparten también técnicas de reducción de la tensión y ejercicios de relajamiento
(nódulos con ejercicios de absorción de masa)

EDEMA DE REINKE

Ha sido asociada a fumadores y a veces a personas que abusan de su voz, sumado a la presencia de reflujo. Es
bilateral, raramente se observa n una CV y aparece en varones.

Fisiopatología: aunque no es muy clara se observa una distensión de la lámina propia en la parte superior de
la superficie de las CV.

Clínica: El paciente refiere disfonía crónica, voz con frecuencia grave y en algunos casos obstrucción
respiratoria.

Diagnostico: Se realiza por fibroscopia.

Se observa un edema generalizado en ambas CV que se introducen en la subglotis durante la inspiración.
También se observa una hiperfx de cv, disminución de tensión coral, aumento de masa y buen cierre glótico.

En el lab de voz podemos observar la F0 descendida y la ext vocal acortada.

ULCERA DE CONTACTO

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PARALISIS LARINGEA

La parálisis de cuerda vocal se define como la falta de movilidad de una o ambas cv como consecuencia de
algún tipo de injuria sobre el nervio.
Las cv durante la emisión de la voz y la deglución se cierran y durante la respiración se abren. Esta falta de
movilidad de la cuerda hace imposible la aproximación competente de ambas cv generando disfonía y
episodios de aspiración.

Externo:Inervacion
motora al CT
Laringeo superior
Interno:inervacion
sensitiva
NERVIO VAGO

Inerva el resto de la laringe (musc.

Laringeo inferior
o recurrente intrinsecos menos el Ct)

CARACTERISTICAS:

 Las paralisis pueden ser congénitas o adquiridas.

Las parálisis laríngeas se dan con mayor frecuencia por lesión del nervio recurrente ya que tiene un
trayecto largo (el izquierdo + que el derecho) así es que en procedimientos quirúrgicos en el tórax,
tráquea, esófago, tiroides pueden afectar de manera permanente o no, a uno o ambos miembros.
También pueden darse por intubación prolongada o virales (parálisis faciales que afectan cv, la voz se
agudiza pq la laringe sube y compensa).

 Las paralisis pueden ser: periféricas o centrales y unilaterales o bilaterales (frecuentemente son
periféricas y unilaterales)

TIPOS

El resultado funcional será diferente según la posición relativa de la CV respecto a la línea media. Los distintos
tipos traen aparejados distintas repercusiones funcionales.

 Posición mediana: cv situada en la línea media anatómica

 Posición lateral: la cv paralizada está en posición abducida
 Posición intermedia: la cv se sitúa en el plano medio entre las posiciones mediana y lateral. Presenta
alteración severa de la voz, gran incompetencia glótica con riesgo de aspiración.
 Posición paramediana: la cv esta en el plano medio entre las posiciones mediana e intermedia.
- No compensada: cv acortada e incurvada, voz soplada, poca intensidad, TMF muy acortado y F0
descendida. La voz puede apreciarse diplofonica.
- Compensada: sin atrofia muscular, posición paramediana o mediana, buen cierre glótico, disfonía
mínima, intensidad suficiente, extensión vocal próxima a la normal, TMF prolongado sin componente
aéreo.

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CLASIFICACION DE LAS PARALISIS

 Unilaterales
 Bilaterales
 Combinadas o Asociadas

Parálisis Recurrencial Unilateral

 Todos los músculos intrínsecos de un lado alteran su motricidad, salvo el cricotiroideo.

 La cv afectada suele estar en posición paramediana.
 La cv afectada dquiere menor longitud que la cv sana.
 Aparece cierto grado de incurvacion en la cv afectada.
 Se observa una posición adelantada del aritenoides con respecto al opuesto, e inclinado hacia
adelante y abajo provocando una asimetría de altura que es poco frecuente.

Características de la voz

 La respiración no se ve afectada
 Intensidad disminuida
 TMF acortados
 Componente de soplo marcado
 Alteración en la frecuencia o gama de frecuencia de voz hablada
 Alteración en el rango vocal
 F0 baja
 Diplofonia
 Onda mucosa asimétrica y retraso en el tiempo de inicio de la ondulación en el lado afectada

Características posturales:

 Fallas en la alineación de la columna vertebral

 Aparición de mecanismos compensatorios en la producción de la voz lateralización inconsciente
de la cabeza

 También puede darse la situación de que esta parálisis este bien compensada y por lo tanto las
características físicas y acústicas serán diferentes: la cv afectada sin atrofia muscular puede estar en
posición mediana o paramediana y se llega a una oclusión completa por lo tanto el componente
disfonico va a ser mínimo y se mantiene una extensión vocal cercana a la normal con intensidad
suficiente y TMF prolongado.

Parálisis Laríngeo Superior: muy infrecuente. Presenta escasa sintomatología

 El resultado se define como glotis oblicua: es la contracción del haz oblicuo del cricotiroideo
indemne que desplaza la región anterior del cartílago cricoides hacia el lado sano, lo que produce
la desviación de la comisura posterior hacia el lado paralizado.
 Hay asimetría en la ondulación entre ambas cv.
 A nivel vocal se observa acortamiento de la extensión vocal por ausencia de frecuencias agudas y
puede acompañarse de bitonalida, monotonía o fatiga vocal.

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  Aspiración (temporaria)
 No puede emitir tonos agudos, escasa intensidad.
 Afección del musculo cricoaritenoideo
 No hay cierre glótico completo
 Una cv esta más corta, engrosada y más baja.

Parálisis Combinada Unilateral

 Los nervios afectados son el recurrente y el laríngeo superior. En este tipo la cv paralizada se situa en
posición intermedia o lateral.
 La aspiración de líquidos en el momento inicial es característico hasta que disminuye a medida que
actúa la compensación.
 Toz ineficaz, voz débil y marcado componente aéreo.

Parálisis Recurrencial Bilateral:

 Se caracteriza por una posición paramediana de ambas cv, y en algunos casos mediana.
 Lo característico es la disnea intensa.
 Las cv conservan su tono muscular por lo tanto la mucosa es simetrica y en consecuencia se presenta
una voz normal en la mayoría de los casos.
 Sensación de falta de aire
 Aspiraciones

Parálisis Combinada Bilateral: poco frecuente

 Esta afectado el laríngeo superior y el recurrente. Las cv quedan en posición intermedia generando
una glotis muy amplia que trae como consecuencia una voz extremadamente afectada, aspiración y
tos ineficaz.

CARACTERISTICAS VOCALES:

 TMF: acortado
 Rango vocal: acortado
 Intensidad disminuida
 Marcado componente de soplo (al tener voz soplada hace compensaciones con voz nasalizada)
 Carraspeo / Aspereza

DIAGNOSTICO:

 Se miden con: rasat, vhi y lab de voz.

 En el lab de voz: desaparecen los armonicos y hay ruido.

TRATAMIENTO:

 La terapia vocal es importante en casos de etiología idiopática, vírica o inflamatoria donde puede
haber una regresión parcial de la parálisis. En caso de lesión permanente la tiroplastia cobra
importancia.
Se trabaja con el CT q esta inervado por el laríngeo superior. Elongación y estiramiento.
 Siendo conocida la necesidad de medializar la cv paralizada para así mejorar los problemas de disfonía
y de aspiración se procede a la inyección de colágeno o grasa autologa para darle mayor volumen a la

23
 cv mejorando el cierre glótico pero la reabsorción sucede con el tiempo. Se elige como mejor opción
la tiroplastia I.
La tiroplastia tipo I se realiza con anestesia local, el paciente debe estar despierto y ser capaz de
hablar. Es la técnica de elección en la mayoría de casos permanentes. (si pasa más de un año de la
parálisis se la considera permanente y se considera la opción quirúrgica)
 Los estudios preoperatorios indicados son: laringoestroboscopia, prueba manual de compresión del
lado afectado y los tiempos máximos de fonación (1/3/6 meses). La terapia de voz debe continuar
post qx ya que ayudara al paciente adecuarse a sus nuevas condiciones de fonación.
 Posibles complicaciones: edema o hematoma laríngeo

TRATAMIENTO FONOAUDIOLOGICO: Aparece habitualmente tensión musculo esqueletal aumenta la

frecuencia de inspiraciones para compensar el gasto de aire a través de la glotis abierta. La tensión alrededor
de la laringe produce signos de esfuerzo vocal y dolor de garganta, fatiga y disturbios en el balance
resonancial.
Se utilizan ejercicios vocales para estimular la cv activa a cruza la línea media para aproximarse a la afectada.

 Terapia basada en la resonancia: focalizar la voz en la máscara, lograr una voz resonante se asocia con
la sensación vibratoria en los huesos de la cara, se entonan silabas con consonantes nasales y orales,
cambiando el tono e intensidad. Mejora el rendimiento de la voz y optimiza el timbre.
 Masaje manual circumlaringeo: Sirve para reducir la tensión musculo-esqueletal. El clínico masajea el
área laríngea de una forma particular mientras observa cambios en la calidad vocal durante la
fonación del paciente.
 Método masticatorio: Con la /m/ disminuye el ataque brusco que hay en la cv.
 Manipulación digital: emitir vocalizaciones /i/ mientras se inclina la cabeza hacia el lado paralizado
(compensación)
 Ejercicios de empuje: Enfrentar las manos y empujar una a la otra mientras se emite /i/,
comprometiendo músculos del cuello, tórax, brazos. Estimula la aducción compensatoria y la
expansión torácica y respiratoria.
 Ejercicios del tracto vocal semiocluido: Fonación en tubos a 2cm del fondo, eleva la presión
infraglotica y supraglotica.
 Vibraciones: /rr/ lingual y labial /prr/ estimula el sostén/soporte diafragmático.
Frecuencia aguda alta intensidad como actitud compensadora para las cv. Sirve para enlongar, subir
laringe y cerrar cv.

Características posturales
► Fallas en la alineación de la columna vertebral.
► Aparición de mecanismos compensatorios en la producción de la voz: lateralización inconsciente de la
cabeza.

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LARINGECTOMIZADOS

La laringe humana es un órgano multifuncional, cumple con la respiración, protección de VA, deglución y
fonación.
La laringectomia es la extracción total o parcial (hemilaringectomia) de la laringe que se practica en el
tratamiento de cáncer laríngeo. El 80 a 90% de estos cáncer se atribuyen al consumo de tabaco y alcohol, a
esto se pueden agregar la falta de higiene dental, trabajo con madera, exposición a tóxicos, radiaciones, etc.
Suele presentarse en varones de mediana edad o mayores de entre 50 y 70 años.

Clasificación Anatómica:

 Región supraglotica: Incluye superficie lingual, epiglotis, repliegues arinoepigloticos y de los

aritenoides, bandas ventriculares y techo de los ventrículos.
Dan síntomas tardíos, presenta sequedad o sensación de pinchazo difuso en forma de cuerpo extraño,
otros síntomas que aparecen con la evolución son la odinofagia y/o disfagia, cambios de voz (voz
gangosa) y otalgia. (Hemilaringectomia: disfagia)
 Región Glótica: Espacio limitado por ambas cv, las apófisis vocales de los cartílagos aritenoides, la
comisura anterior y los tejidos glóticos posteriores. 65% de los casos
Los tumores glóticos debutan con disfonía. (Hemilaringectomia: disfonía)
 Región Subglotica: Por debajo del borde libre de las cv hasta el borde inferior del cartílago cricoides.
5% de los casos
Son muy silentes clínicamente en su inicio, el síntoma suele ser la disnea laríngea con estridor.
(hemilaringectomia: disnea)

LARINGECTOMIA TOTAL: desde la base de la lengua hasta la tráquea.

 Después de la laringectomia total, la respiración se practica por el traqueostoma en lugar de por la

nariz. Hay una pérdida del mecanismo biológico de protección de las vías aéreas durante la deglución.
La separación quirúrgica de la parte respiratoria y digestiva se realiza de tal manera que evita que los
líquidos y comida pasen a los pulmones.
 Después de la cirugía hay cambios en la producción del habla, olfato, degustación, estornudo,
ronquido, bostezo ya que no es posible mover el aire desde los pulmones a faringe boca y nariz.
 Es importante explicar el aparato fonador antes y después de la cirugía, que tendrá un traqueostoma
de por vida y un protector en el cuello o filtro que evita que el aire exterior entre frio y se produzca
secreciones y se infecte.

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 HEMILARINGECTOMIAS: cirugías parciales

 Verticales: Afecta la deglución y disfonía

Soporte respiratorio, ejercicios de empuje y emisión, silabas precedidas por consonantes
explosivas, emisiones con lateralización de cabeza, emisión de sonidos agudos/graves: elongación
y acortamiento de las estructuras remanentes.
 Horizontales: de cv para arriba ej: disfagia
Preparación para los ejercicios deglutorios, emisión de fonemas guturales.

Diagnostico:
Se comienza con un interrogatorio, un examen laringoscopico, palpación bimanual. La evaluación se completa
con un TC y/o RMG.

Tratamiento:
Se trata de preservar la función pero ante todo está la curación definitiva del paciente.
Se trata con quimioterapia, radiación y cirugía.

Inicio del tto: Asesoramiento

- Se le explica al paciente como era su aparato fonador antes de la cirugía y como es su anatomía actual.
- Informa sobra los diferentes métodos:

1. Voz Esofágica Hedigmofonica

2. Voz Traqueoesofágica
3. Laringe artificial

Esfínter faringoesofagico: Es un medio de vibración de la voz esofágica y de la voz traqueoesofágica. En el

habla esofágica el aire esofágico activa el EF para crear la voz y en el habla traqueoesofágica el aire pulmonar
activa el EF para crear la voz. Tienen en común la fuente vibratoria del EF pero la menera de obtener aire es
diferente. La gran ventaja del habla TE sobre el habla esofágica es el acceso del aire pulmonar.

VOZ ESOFAGICA

 La voz esofágica es una forma tradicional de hablar sin laringe. En la voz esofágica continua el uso del
tracto vocal para el habla.
 La voz sustituta envuelve el uso del esófago como pulmón sustituto y el EF como sustituto vibratorio
para la producción de la voz.
 La voz se produce insulfando aire en el esófago que se almacena en el 1/3 superior y luego
permitiendo que este aire sea soltado en forma controlada haciendo que el EF vibre (creando la voz)
y continúe hacia el tracto vocal (donde es modulada por el proceso de resonancia y articulación)
produciendo un tono que pueda ser utilizado como fuente sonora, y generando así el habla esofágica.
 Las dos maneras básicas del acceso al aire son:
Inyección: la conducta de inyección se asocia con el aumento positivo de la presión en la faringe. Hay
2 tipos diferentes de conductas, el primero es inyectar aire con la ayuda de la lengua (labios bien
apretados, lengua en contra del paladar duro, cerrando el cavum y los ms del cuello contraídos, se
retrae con fuerza la lengua proyectando bruscamente el aire de la boca hacia el esófago) y el segundo
es el método de la consonante (se cierra la boca con la mayor cantidad de aire posible y con la
constricción que producen las consonantes el aire se impulsa hacia abajo).
Inhalación: Consiste en hacer un movimiento de inspiración con el cual en el interior de esófago se
crea una presión negativa que succiona el aire de la faringe.

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  Ventajas: Manos libres, menor presupuesto.
Desventajas: Requiere aprendizaje
 Características vocales: La mayoría de los laringectomizados tienen una voz con F0 baja, la entonación
más característica es la monotonía. Como la F0 es baja (alrededor de 65 hz) los cambios de
entonación son muy pequeños y dificultosos.
En cuanto a la intensidad presentan un nivel medio de volumen y el rango de la voz esofágica es
reducido.

VOZ TRAQUEOESOFAGICA

 La punción traqueoesofágica permite el acceso del soporte del aire pulmonar para el habla. La fistula
traqueoesofágica y el enfoque de prótesis de válvula proporcionan un método sencillo para la
restauración del habla. E impide el pasaje de alimentos a la vía aérea.
 Prótesis de silicona que se coloca en una fistula creada qx en la pared traqueoesofágica.
 La punción traqueoesofágica es un proceso quirúrgico mediante el cual se produce una fistula
establece una comunicación sencilla entre la tráquea y el esófago. Esta comunicación habilita al
paciente la utilización del aire pulmonar para producir la vibración del segmento EF y crear la voz.
 Ventajas: tratamiento breve, habla fluida y comunicación eficiente.
(presenta mayor TMF y mayor cantidad de palabras por minuto que la voz esofágica)
Desventajas: mano ocupada, costo de mantenimiento, cuidados frecuentes (candidiasis: aspiración de
liquido a la va), excesiva cantidad de secreciones, segmento FE con hipertonía.
 Selección de pacientes: buena comprensión para entender el manejo del sistema, cercanía a centro
hospitalario, cobertura social para la adquisición de la prótesis, ocupación laboral que no ocupe las
manos, no sufrir de enfermedad pulmonar con abundante secreciones.
 Las prótesis duran 6 meses (algunos han referido hasta 15 meses) y entre ellas encontramos la provox
y blom singer.

La voz TE tiene mayor TMF y mayor cantidad de palabras por minuto que la esofágica. Mejor calidad del habla
y menor duración del tto pero con prótesis costosa. Mayor inteligibilidad.

LARINGE ARTIFICIAL

 Es un dispositivo electrónico que produce vibraciones audibles, es fácil de usar y no necesita

aprendizaje.

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DISFONIAS INFANTILES

Los niños cuando nacen tienen una voz muy aguda, la laringe se encuentra en una posición alta con una
epiglotis acartuchada y respiración nasal.

¿Porqué los niños producen disfonías?

Las estructuras laríngeas, incluyendo cuerdas vocales, son diferentes en los chicos, comparándolas a las de
los adultos.
El ligamento vocal no está totalmente diferenciado en las tres capas hasta la edad de 16 años.
No hay factor de estabilización lo que los predispone a lesiones en cuerdas vocales ante la emisión de gritos.
El esfuerzo vocal también incluye el hablar en ambientes ruidosos, y el cantar en un tono no favorable.
El estrés, la autoexigencia son factores predisponentes.
Presentan un aumento de la tensión muscular corporal y patrones de respiración clavicular.
Generalmente emiten voces agravadas con ataques bruscos.

Características acústicas de las voces infantiles:

Frecuencia fundamental:
En el recién nacido: alrededor de los 440-500 Hz.
A los 3 años: 330 Hz.
En la pre-adolescencia: 290 Hz.

¿Qué sucede en el proceso de Muda Vocal?

Se inicia a los 11-12 años aproximadamente, de acuerdo con el desarrollo corporal general.
Descenso de la frecuencia fundamental del habla: tres o cuatro semitonos en la mujer, una octava de
extensión en el varón.
Síntomas: Incremento del escape, ronquera. La voz puede quebrarse durante el habla
Presencia de quiebres en el cambio de registro durante el canto.

Incidencia: medio ambiental

 Mundo infantil muy ruidoso

 Ambiente familiar gritones
 Competencias deportivas
 Incorrecta enseñanza del tipo respiratorio
 Golpes glóticos - intensidad vocal

Uso muscular inadecuado:

 Estado psicológico de ansiedad

 Conducta obsesiva

Etiología orgánica primaria: Etiología orgánica secundaria:

 Papilomatosis respiratoria recidivante  Nódulos

 Malformaciones congénitas: membranas  Fatiga
laríngeas, laringomalacia, estenosis  Pólipos
subglotica, parálisis laríngea  Ulcera

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  En los niños la patología nodular está relacionada con estrés, problemas de crecimiento, respiratorios,
nutrición sumados al mal uso y/o abuso de la voz. En general a partir de los 5 años.
 Nódulo = ronquera + soplo
Quise = aspereza

TRATAMIENTO: Metodología Liliana La propuesta es combinar el trabajo corporal con la emisión de la voz
hablada o cantada.

 Pautas de higiene vocal

 Trabajo con la familia-participación de la familia en la sesión foniátrica
 Respiración costodiafragmática
 Articulación en habla espontánea, relato, dramatización
 Expresividad en las descripciones, lecturas y relatos.
 Juegos vocales rítmicos
 Vocalizaciones-Voz cantada

__________________________________________________________________________________________
NODULOS: mas frecuente en niños varones, por factores psicosomáticos y de personalidad.
- Voz aspera, forzada y tono bajo
- Dx: Fibrolaringoscopia y estroboscopia se observa disminución del movimiento vibratorio y cierre
incompleto de cv en fonación.
- Tto: psicoterapia, reeducación vocal, pautas de higiene vocal.

POLIPOS: en mitad anterior o en comisura anterior.

- Se relacionan por abuso y mal uso de la voz.
- Disfonía variable s/ tamaño de pólipo.
- Pueden presentar Diplofonia y disnea.
- Dx: fibro
- Tto: qx y reeducación vocal

DISFONIAS FUNCIONALES:
Hiperquinetica: contracción excesiva de músculos laríngeos y cervicales
- voz áspera
Hipoquinetica: voz débil cascada, aspirada.
- tono más alto que lo normal

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DISTONIA

Es un desorden neurológico del movimiento. El cuadro se encuentra caracterizado por contracciones

musculares involuntarias sostenidas que causan movimientos repetitivos de torsión o posturas anormales.

CLASIFICACION

Por la etiología:

 Primarias o idiopáticas: esporádica – familiar

 Secundarias o sintomáticas: defecto enzimático, degeneración neuronal y mecanismo no
degenerativo.

Por la distribución:

 Focal: las que comprometen grupos musculares pequeños y circunscriptos.

- Blefaroespasmo: contracción involuntaria y sostenida de los parpados.
- Oromandibular: boca torcida
- Laríngea: disfonía espasmódica
- Cervical (tortícolis): compromiso de los músculos del cuello, que produce movimientos y posturas
anormales de la cabeza y cuello.
- Ocupacional (de la escritura): dificultades al escribir pero no al realizar otras actividades manuales.
 Multifocal: se presenta en distintos segmentos corporales no contiguos (2 o + segmentos del cuerpo)
 Generalizada: afecta a todo el cuerpo

DISFONIA ESPASMODICA

Es un trastorno del control motor laríngeo que afecta la inteligibilidad del habla y que se producen en
ausencia de anomalías estructurales de la laringe. Los síntomas se presentan durante una acción específica
(hablar) y no durante otras (susurrar, cantar o usar falsetes) y empeora durante esfuerzos sostenidos (hablar
durante periodos prolongados). Otros aspectos de la fonación como gritar, toser, reír o llorar no se
encuentran afectados.
- Los síntomas aparecen en la edad media de la vida y afectan sobre todo a mujeres.
- Es de comienzo gradual y progresivo, el comienzo de la fonación es dificultoso y el tiempo de fonación
disminuido. Intensidad débil, alteraciones en la altura y duración.

Se distinguen 2 tipos:

 DE en aducción: hiperaduccion de las cv que imposibilita la vibración sostenida, caracterizada por

contracciones espasmódicas de las cv que producen una palabra entrecortada.
El cierre glótico indebido impide el paso del flujo aéreo. En los casos severos la palabra se entrecorta
al extremo y se quiebra de forma tal que la expresión se ve muy comprometida. Se pone en evidencia
pidiéndole al paciente que sostenga una vocal.
Voz normal en movimientos involuntarios.
 De en abducción: las cv no ocluyen correctamente por lo que presenta un componente de soplo.
Hay prolongación de las consonantes sordas. Dificultad para emisión de vocales precedidas x
consonantes sordas.
Hay dificultad para coordinar la respiración con la palabra y también al cantar pero no para toser y
reír.

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Mecanismos compensatorios:

 Cuchicheo o murmullo constante, logrando un mayor control y un menor esfuerzo

 Habla en inspiración
 Utilización del registro frito al fonar

Diagnostico: Dx diferencial:
- disfonía psicógena
 Historia personal del paciente
- tremor vocal
 Evaluación perceptual y objetivo de la voz
- Parkinson
 Visualización de la anatomía y fisiología de las cv (fibro/estrobo)
- desorden cerebeloso
 EMG
- esclerosis múltiple
 Ficha vocal y respiratoria
 Identificación de síntomas asociados

Tratamiento:

 Reeducación foniátrica es una opción para los pacientes menos comprometidos.

 Los más afectados deben ser tratados por medio de infiltraciones con toxina botulínica. Estas
infiltraciones pueden ser realizadas por laringoscopia con anestesia general o por vía percutánea.
La mejoría comienza una semana después de la infiltración y suele prolongarse durante 3 a 6 meses.
 Sección del nervio laríngeo recurrente.
Toxina botulínica: impide la descarga de nt de las
Protocoló de evaluación de distonias laríngeas:
terminales nerviosas motoras, generando
 Anamnesis bloqueo neuromuscular (denervación química).
 Evaluación:
- examen funcional de la voz y del comportamiento respiratorio
- evaluación de la musculatura del habla durante actividades no habladas
- evaluación motora durante el habla
 Laboratorio de voz
 Informe ORL
 Evaluación neurológica

TTO FONOAUDIOLOGICO:

 Recursos utilizables en las hiperfx laríngeas como bostezo, suspiro, geminos, masticatorios, emisiones
precedidas por soplo o fonemas fricativos.
Relajacion general, juegos corporales, canto. (DE aducción)
 Recursos aplicables a las disfonías hipofx como apoyo costodiafragmatico, soplo fuerte, emisiones con
empuje abdominal, utilización de /rr/, utilización de diferentes intensidades, cantos, juego con la voz.
(temblor)

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PARKINSON

La EP es una enfermedad degenerativa progresiva de los ganglios basales caracterizada por la pérdida de
células dopaminergicas de la sustancia negra.
Se suele presentar en adulto de entre 55 y 60 años sin distinción de sexo.

Signos:

 Temblor de reposo
 Rigidez El criterio dx incluye 2 de estos 4 como así
 Bradicinesia tamb la rta satisfactoria de la levodopa
 Inestabilidad postural

Alteraciones especificas del marco fonoaudiológico:

Los síntomas motores del habla de la disartria hipocinética:

 Cara y mejilla: Semblante rígido con mejillas hundidas; parpadeo reducido y ojos saltones; ligero
babeo.
 Labios: Sonrisa lenta; movimientos para soplar silbar o sorber lentos limitaos y asimétricos.
 Lengua: temblor puede estar presente; movimiento lento e irregular.
 Laringe: Tono monótono, intensidad monótona, intensidad reducida, tensión reducida, calidad de
“voz dura” y calidad de “voz soplada”.

Los síntomas del habla:

 Función respiratoria:
- intensidad vocal reducida
- frases cortas pausas inapropiadas
- ritmo de habla es lento
 Movilidad de los pliegues vocales:
- reducida
- voz monótona
- extensión del tono limitada
- voz soplada y ronca Dificultad en iniciar la fonación
 Articulación:
- ritmo tiene velocidad reducida
- imprecisión articulatoria

➢ Reducción de la intens vocal Pueden hacer que el paciente acabe muchas

➢ imprecisión articulatoria pronunciaciones en un murmullo ininteligible
➢ insuficiencia respiratoria

DIAGNOSTICO: datos laringoscopicos

 el cierre durante la fonación es a menudo incompleto, lo que da por resultado el soplo y la reducción
de intensidad.
 los músculos interaritenoideos y los falsos pliegues parecen temblar
 produce un arqueamiento de los pliegues vocales y una incapacidad para variar el tono vocal.

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TRATAMIENTO

 indicación de Levodopa

TRATAMIENTO FONIATRICO:

Tratamiento para la intensidad:

 Incluyen métodos para usar una aducción forzada: técnicas de hiperaducción de los pliegues vocales,
en combinación con la espiración controlada permite aumentar la intensidad, mejorar la resonancia
oral, y la inteligibilidad.
 Uso del ataque glótico duro: mejora de la calidad de la voz y la intensidad.
 Postura de la boca, lo más abierta posible, para intensificar la voz y aumentar la resonancia oral,
debido a que disminuye la resonancia nasal
 El uso continuo de estas técnicas puede llevar a una tensión músculo-esquelética excesiva en el
paciente. Si esto ocurre, será necesario usar las técnicas de relajación, para eliminar la tensión y
restablecer el equilibrio normal de las fuerzas musculares.
 Si estas técnicas para mejorar la intensidad no son eficaces, se le puede proporcionar una “unidad
portátil de amplificación “, con el fin de lograr una adecuada intensidad para la comunicación.

Tratamiento para la intengibilidad del habla:

 Eliminando las cortas precipitaciones del habla, estableciendo un tiempo reducido de habla

Tratamiento de la entonación:

 Ejercicios de entonación controlada para eliminar los efectos de tono e intensidad monótonos.
 Estímulos que cambian el significado, a causa de la diferencia de contorno de la entonación donde
haya que diferenciar entre una pregunta de información y confirmación, o negación de una
afirmación. (frases interrogativas, afirmativas, negativas)

Tratamiento de Lee Silverman:

 Consiste en aumentar el esfuerzo fonatorio y la aducción de las cuerdas vocales. Mejorando la

intensidad, articulación e intengibilidad.
 Tiene como objetivo aumentar la intensidad vocal.
 Mayor esfuerzo fonatorio combate la rigidez muscular. Fuerza puesta en la laringe para desarrollar
máxima eficiencia vocal.

 Tto intensivo: 4 veces x semana x 4 semanas = 16 sesiones

 El énfasis es pensar en hablar fuerte
 Jerarquía:
1. Palabras/ frases simples
2. Oraciones
3. Lectura de párrafo
4. Conversación
 Feedback: grabaciones y que mire su progreso
 Cuando el paciente considera que habla muy fuerte es cuando llega a niveles de volumen normal.

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ENFOQUES

El objetivo principal del proceso de evaluación vocal es describir los factores etiológicos asociados con el
desarrollo del problema vocal y describir las características que presenta la voz en el paciente. Esto tiene
como finalidad planificar un programa terapéutico adecuado para el paciente.

Se va a seleccionar la mejor estrategia de terapia de voz basada en la individualidad de cada paciente.

 Reposo vocal: en lugar de asesorar al paciente a tener un reposo vocal completo se debe estimular a
que mueva las cuerdas vocales Pero no a un nivel que sea considerado estresante por el tejido.
 Enfoque higiénico: la higiene vocal es un programa focalizado en la educación del paciente. La meta
es eliminar las conductas que son consideradas traumáticas para la salud de las estructuras y la
función de las cuerdas vocales.
 Enfoque sintomático: se focaliza en la modificación de los síntomas vocales anormales vistos tanto
por el paciente como por el especialista durante la sesión de diagnóstico. Requiere de un
conocimiento acabado de la fisiología y fisiopatología.
 Enfoque psicogénico: ciertas pacientes presentan patologías vocales cuando desarrollan hábitos
vocales como respuesta algún estrés emocional, ocupacional o social.
 Enfoque ecléctico: (Abordaje global) involucra el uso de terapias de comportamientos múltiples que
se dirigen al cuidado del paciente.
- No confían sólo en una técnica.
- Conocimiento de la función vocal.
- Se trata de la voz holísticamente.
- Modificación de la fisiología de los mecanismos de la producción de la voz: respiración, formación y
resonancia. Se requiere un balance de las tres.
- Los ejercicios directos son usados para facilitar la activación de la musculatura laríngea como
también trabajar otros subsistemas involucrados en la producción de la voz, incluyendo el sistema
respiratorio y subglotal.

El abordaje global para el tto de disfonías consta de 3 trabajos integrados:

 Orientación vocacional: esclarecimientos sobre la fonación y la salud vocal detallados en
forma simple. Incluye la higiene vocal (tabaquismo, alcoholismo, habitos inadecuados como
toser y carraspear, alimentación, vestuarios).
 Psicodinamica vocal: Llevar al paciente a reconocer los elementos de su cualidad vocal que
fueron condicionados durante su vida. A través de la concientización de esos factores el
paciente podrá realizar los cambios necesarios.
 Entrenamiento vocal

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EJERCICIOS
EJERCICIOS S/ MARA BEHLAU Y PAULO PONTES

 Todo ejercicio debe realizarse por minuto y medio o 2.

 Mara Behlau y Paulo Pontes dividen a los ejercicios en dos grupos: los que actúan de forma directa y
lo que lo hacen de forma indirecta.
Si trabajamos con una /b/ prolongada o realizamos una /mm/ para trabajar resonancia el objetivo es
inmediato por lo tanto son de acción directa.
Los ejercicios de acción indirecta son a largo plazo: bostezar (amplia la orofaringe), fritar (relaja las cv)
y chistar (activación de la musculatura abdominal).

 Técnica de /b/ prolongada:

- Aumenta la pr. Intraoral y reduce el impacto de las cv, reduce el ascenso laríngeo por el aumento de
volumen de aire supra glótico.
- Permite el descenso laríngeo, ampliando el vestíbulo. (Una laringe alta favorece la aducción)
- Población: disfonías funcionales por hiperfunción, (con posición alta de la laringe en el cuello), muda
vocal incompleta con laringe alta, cv hipertónicas, constricción excesiva del vestíbulo, parálisis
unilateral de cv con emisión compensatoria en registro falsete, parálisis unilateral de cv con emisión
bitonal, y como facilitación para la producción de un sonido basal.
- La técnica consiste en prolongar una /b/ seguida de una /a/ emitida en forma neutra. La /b/ y el
descenso de la mandíbula favorece el descenso laríngeo y amplia el vestíbulo.

 Ejercicios vibratorios:
- /brrr/ /rrr/ /trrr/ para facilitar la una emisión normotensa, especial para tejidos rígidos o edemas,
disfonías hiperfuncionales e hipofuncionales, funcional u orgánica (parálisis).
- Vascularizan las cv (estimula la circulación de los bordes libres), relajan los pliegues vocales y relajan
los labios.
- La técnica logra la movilización de la mucosa (reduce edema de la mucosa)
- Practica el sosten respiratorio (coordinación fonorespiratria).
- Trabaja la proyección de la resonancia
- Población: para disfonías híper e hipo de naturaleza orgánica o funcional, mejorando el tonismo de
las cv y produciendo un sonido laríngeo claro.
- No deben usarse para edema o vasculodisgenesia. Torna la voz más clara y estable, reduce el
esfuerzo extra y la laringe se mueve más libre en el cuello.

 Humming o método masticatorio:

- Población: disfonías orgánicas funcionales, cuadros de resonancia baja
- Suavizan la emisión, trabajo de resonancia o colocación de la voz en la máscara.
- Relaja y persigue el equilibrio muscular desde la masticación orientada hacia la proyección vocal, el
sonido debe llegar tanto a boca como a narinas y esto lleva la resonancia de inferior a superior., por
eso ayuda a reducir la tensión laríngea y funciona como un trampolín de proyección vocal al espacio
cuando se articula con vocales. Al ocluir la cavidad oral, provoca un flujo de energía hacia la cavidad
nasal y un reflujo hacia la laringe, la impedancia reflejada quiebra la tensión laríngea y suaviza el
sonido.
- El método masticatorio refuerza la sensación propioceptiva de vibración, si se combina con vocales,
sirven para relajar la mandíbula y todo el aparato. Variante: /m/ n/ combinadas con vocales /mom/
/mum/. Se pueden realizar masticaciones con y sin sonido.
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 Técnica bostezo – suspiro:
- Ayuda a reducir los golpes vocales bruscos y mejora la proyección vocal.
- Ideal para eliminar contactos glóticos. Behlau propone agregar luego del inicio del bostezo un sonido
nasal lo que llevaría la resonancia a la máscara.
- Poblacion: Es un gran facilitador en trastornos como ulceras de contacto, nódulos, pólipos, laringitis x
abuso. Hiperfuncion.
- Son funciones naturales de la laringe y liberan la constricción vocal, utiles para superar el tironeo
hacia arriba de la laringe.

 Fonación inspiratoria:
- No es frec pero puede escucharse en grito de asombro, risa, sollozo, hablar emocionado. El espacio
interaritenoideo permanece abierto durante todo el tiempo de fonación. Ayuda a ampliar el vestíbulo
laríngeo
- Población: disfonía espástica, bandas ventriculares, diplofonia, parálisis o parecias, en exceso puede
causar hematoma. La emisión se realiza si o si con las cv verdaderas.
- El fundamento de esta técnica es que la emisión se realiza indefectiblemente con las cv verdaderas
por eso se aplica cuando se intenta anular todo tipo de trabajo compensatorio de otros músculos.
- La amplitud de vibración varía de un ciclo a otro, se producen diferencias de fase entre los 2
pliegues.
- Es fundamental que no se realice x mucho tiempo ni fuera de la sesión. (puede causar hematoma)

 Manipulación digital de laringe:

- Para relajar la musculatura suprahiodea y ayuda al descenso laríngeo.
- Reduccion de la hipertensión.
- Poblacion: efectivo en distonias laríngea y en disfonía hiperfuncionales.(Disfonias x tensión ms)
- Por lo menos 5 o 6 minutos con presión.
- Manipulación: maniobras de lateralización y emisión. La laringe sana se alterara en 2 tonos. En
hiperfunción hay un sonido sostenido
-Masaje laríngeo: en distonias laríngeas y en disfonías hiperfuncionales, se masajea hacia abajo y
circular y después lateralizo.

 Fonación soplada- voz confidencial:

- Es utilizada en el tto de nódulos. (ideal en estados iniciales del tto nodular y terapias post qx)
- Población: En patologías de masa y post quirurjico.
- Le pedimos que hable lo más bajo posible sin susurrar. No reducir la movilidad de la boca ni
descender la frecuencia. La glotis se mantiene suavemente abierta, reduciendo la fuerza de contacto
glótico. La laringe mantiene su postura vertical sin tensión y la fase de cierre glótico es reducida

 Terapia de voz resonante:

- Uso de una voz natural y comoda asociada a sensaciones vibratorias en la cara. Puede usarse /y/ o
consonantes nasales. Se puede usar en calentamiento vocal.

 Cuchicheo y susurro:
- La voz cuchicheada es un recurso óptimo para reforzar el cierre del esfínter velofaringeo y para
hiatus anteriores.
- En el susurro la intensidad del ruido es menor y el hiatus glótico triangular en toda su extensión.

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 Terapia de Lee Silverman:
- Es un método creado para aumentar la intensidad de la voz, el esfuerzo fonatorio y reducir el
bowing. Mejora la proyección de la voz y la articulación.
- Son para enfermedades como EM o parkinson. Se trabaja durante 4 semanas 4 veces por semana. La
consigna a trabajar es “pienso fuerte, hablo fuerte”.

 Método de empuje/programas de ejercicio para la incompetencia glotal:

- Es la técnica implementada para reducir la ineficiencia glótica,
- Población: Se recomienda en parálisis recurrencial, surco cordal, atrofia de cv x la edad.
- NO USAR EN CASOS DE HIATUS ni patología de masa.
___________________________________________________________________________________
 Sonidos nasales: /m/ y /n/ disfonías orgánico funcionales como nódulos, hiatus.

 Sonidos explosivos: mejoran la fuerza de articulación y la claridad de emisión.

- Sirven para las hipofunciones, incluidas las neurológicas (Parkinson).
- Consiste en la aproximación de la cv y se usa como refuerzo del control glótico “p-p-p”.
- Asociado con vocales, técnicas de empuje y cambios de postura para laringectomias y parálisis de cv.

 Sonidos basales – pulso – frito: representa lo sonidos + graves (entre 10 y 70db). El objetivo es lograr
el máximo acortamiento posible del TA.
- Aloja la mucosa y restablece la fx.
- Es reconstructivo de la onda mucosa sirve para disfonías leves y algunas moderadas pero no en
severas.
- Se utilización acelera la reabsorción nodular tanto como el falsete. (desinflama patología de masa)
- Es efectivo en nódulos, fatiga vocal, hiatus triangulares.
- Cuando hay RGE no sale el frito.

 Sonidos hiperagudos – falsete: representa los sonidos + agudos. Ocurre una relajación de los
músculos TA y contracción del CT.
- Se puede comenzar desde los graves o se puede comenzar desde el agudo y luego descender hacia
los graves.
- Es ideal para pacientes que presentan constricción laríngea anteroposterior o acercamiento de
bandas.
- Disfonías hiperfx s con contracción medial, edema de Reinke, parálisis recurrencial, cierre glótico
incompleto.

 Emisión con boca abierta: Reduce las constricciones del tracto vocal. El patrón de apertura es vertical
y la emisión produce mayor volumen y proyección en el espacio

 Técnica de la voz salmodiada:

- Se debe producir una secuencia con una emisión repetida en cuanto a altura e intensidad.
- Trabaja la destreza fonoarticulatoria y reduce el esfuerzo innecesario en la fonación.
- El cierre glótico se suaviza y se proyecta mejor la voz.
- Beneficia a los pacientes con disfonías hiperfx con ataques bruscos. La elevación del tono y la
prolongación de las cv suaviza la emisión.

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 Cambios de frecuencia: los cambios de frec sirven para que el habla no sea tan monótona.
- Las vocalizaciones harán que el paciente vaya cariando la cantidad de vibraciones de las cv. Este
entrenamiento es fundamental para la elongación del musculo cordal (TA). Se comienza con la vocal
/u/ y luego se mezcla con la /i/.

 Sonidos guturales: /egg/ sostenida o haciendo gárgaras permite trabajar el descenso laríngeo.
- Se usa cuando la voz es muy tridente o cuando hay poca movilidad del velo del paladar.
-/k/ mejora la nasalización.

 Sonidos glisando y portamentos:

- El objetivo del glisando es realizar una elongación y relajación completa de la cv.
- Permite unir los diferentes registros desde el frito, modal y falsete.
- Pasa por todas las notas sin una en particular.

 Desplazamiento lingual:
- Una posición de lengua adelantada causa un tironeo de laringe hacia arriba con el consiguiente
cierre. Consideramos 3 posturas básicas de la lengua anteriorizacion, posterizacion y exteriorización.
- Sirve para trabajar disfonías por hiperfx con constricción del vestibulo laríngeo, liberando la zona
posterior.
- En general se trabaja con vocales /a/ y /e/.

 Silbido: Las cv se acortan y se alargan aprox mas o menos in llegar a contactarse o vibrar.
- Se recomienda en disfonías.

 Deglución incomp sonorizafa: Se le pide al paciente que trague y después que hable. (aprovecha el
aumento del cierre cordal producido como consecuencia del ascenso laríngeo x la deglución)
- Se utiliza para parálisis recurrenciales y laringectomizados. (se usa mucho en paralisis para trabajar
los graves o /p/ /t/ brusco.

 Ejercicios del tracto vocal semiocluido:

- Funciones: dosificar el aire y el sonido, alargar el tracto, gimnasia muscular laríngea
- Ingo Titze incluye dentro de los ej de etvs a: fonación en tubo, vibración de labios, vibración de
lengua, vibración de labio y lengua, vibraciones fricativas bilabiales. La idea es crear una voz
resonante, mantiene una pr. Positiva en la boca de tal manera que las cv no trabajen tan duro ellas
estarían levemente abducidas bajo una leve presión pulmonar. La fuerza se traslada desde las cv al
tracto vocal.

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Warp up – calentar la voz
Ingo Titze. Propone una agrupación de 3 ejercicios:

 Ejercicios con tracto semiocluido:

- Grupo 1: vibración de labios, vibración de lengua, vibración de labios y lengua /b/, masticación y
vocalizaciones con /u/.
- Objetivo: aumentar la presión intraoral, expansión torácica que disminuye la fuerza de contacto de
los pliegues vocales.

 Ejercicios con stacatto:

- Grupo 2: repetición de notas con diferentes patrones rítmicos y diferentes velocidades.
- Objetivo: desarrollar tensión laríngea adecuada, velocidad, precisión y ataques claros.
- Para trabajar musculatura abdominal.

 Ejercicios en mezzo piano o mezzo di voce:

- Grupo 3: consiste en el gradual “crescendo” y “descrecendo” sobre una nota sostenida. Hay que
realizarlo en el registro modal y falsete.
- Objetivo: Permiten el control fino muscular mediante la modificación de la forma de contacto cordal:
mas espeso mas liviano.

Otros autores:
- Muchos comienzan calentando el cuerpo entero con ejercicios físicos por ejemplo en elongación, ayudando
a alivianar la tensión muscular y estimulando la respiración profunda.
- Músculos de la articulación que incluyen la mandíbula, lengua, labios pueden relajarse con ejercicios
apropiados. Dependerá del grado de tensión que presente ese día.
- Para los ejercicios de emisión es bueno comenzar desde la zona confortable de la voz y poco a poco
extenderse hacia el grave y el agudo. Mejor con vocales como /u/ y /o/.
- En general el calentamiento vocal corto mejor a la calidad de los sonidos que se producen y ayuda a evitar la
lesión vocal. Se deberá utilizar el calentamiento vocal antes de actividades vocales intensas como una
exposición pública, cantar, actuar o dar clase en el aula.

Academia americana de ORL:

- Comenzar con una buena respiración, tranquila, pausada y no profunda.
- Se puede realizar la expiración sólo con soplo y también con “s”.
- Masajear las mejillas con la palma de la mano y tratando de lograr la apertura de la boca.
- Vibración de labios y lengua desde la zona confortable buscando después graves y agudos.
- Vocalizar suave y relajada con /u/ y /o/ Que ayuda a mantener una posición laríngea baja.
- Se puede alternar haciendo vocalización en masticación con M y agregar luego alguna vocal siempre
masticando.

Mi propuesta:
 El trabajo de calentamiento es individual.
 Algún ejercicio de estiramiento.
 Respiración tranquila soltando con “s”.
 Vibración de labios sin sonidos controlando el apoyo.
 Vibración de labios con sonidos y en pequeñas vocalizaciones no excediendo la octava.
 Masticación.
 Vocalización con /u/ o /i/ en stacatto
 Vocalización con o tratando de armonizar ambos registros.
 El tiempo no deberá superar los 15 minutos como máximo.

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Cold down – Enfriamiento:
Despues del trabajo vocal intenso es ideal tratar de:
 Si la voz solo fue exigida en el registro de pecho, habrá que realizar sonidos en falsete para relajar el
TA (Tiroaritenoideo).
 Si se trabaja en ambos registros se puede realizar frito vocal o /b/ prolongada.
 Si el trabajo fue de canto lirico lo idea es guardar cierto reposo por lo menos durante media hora con
buena hidratación.

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