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Es indispensable llevar este formato impreso a la unidad de atención y presentar en original una identificación oficial vigente con fotografía, así
mismo, recuerda que tu registro no garantiza que seas apto para Donar Sangre o Aféresis (plaquetas), hasta la valoración médica.
Donante de reposición
Nombre: JOSE NOE Primer apellido: LOPEZ Segundo apellido: GUERRERO CURP/Folio: LOGN840202HQTPRX03
Contacto
Teléfono celular: 4421853560 Teléfono alterno: 4424603152 Correo electrónico: logn8485@live.com.mx
Puesto de Trabajo: Contadores y auditores Servicio médico: IMSS Número de seguridad social: 1400843106
Establecimiento
Centro de colecta: HOSPITAL GENERAL Dirección: CIRCUITO UNIVERSIDADES 2DA ETAPA KM 1 NO. S/N, FRACCIONAMIENTO LA
REGIONAL 2 EL MARQUÉS PRADERA C.P 76269, EL MARQUÉS, MUNICIPIO DE LA PRADERA, ESTADO DE
QUERÉTARO DE ARTEAGA
Datos del paciente
Es indispensable llevar este formato impreso a la unidad de atención y presentar en original una identificación oficial vigente con fotografía, así
mismo, recuerda que tu registro no garantiza que seas apto para Donar Sangre o Aféresis (plaquetas), hasta la valoración médica.
Donante reposición
Nombre: JOSE NOE Primer apellido: LOPEZ Segundo apellido: GUERRERO CURP/Folio: LOGN840202HQTPRX03
Sí No
¿El donante puede continuar con el proceso?:
Trabajo Social
¿Recibió la plática? Sí No
Donante de reposición
Nombre: JOSE NOE Primer apellido: LOPEZ Segundo apellido: GUERRERO CURP/Folio: LOGN840202HQTPRX03
1 ¿Cuentas con identificación oficial con fotografía? SI 9 ¿Te han hecho perforaciones para aretes en alguna parte del NO
cuerpo?
En caso de tener piercing en mucosas (labios, lengua, nariz,
2 ¿Tienes 4 horas sin tomar alimento? SI genitales) deberán retirarlos 72 hrs antes para llevar acabo la
donación.
Para cumplir con el proceso de donación
He leído y
es indispensable llegar en ayuno mínimo de 4hrs
estoy de
y máximo de 8hrs el día de tu cita no hacerlo
acuerdo con
pondría en riesgo el proceso de donación.
este punto
10 ¿En los últimos 6 meses te han operado? NO
3 ¿Cuántos años tienes? 39