Instituto Mexicano del Seguro Social

Sistema Banco de Sangre

Fecha y hora de la cita: 19/01/2024 07:00 hrs

Cita solicitada Folio de la cita: 58f5792827164bd28c0d0457a2c9c4f1

Es indispensable llevar este formato impreso a la unidad de atención y presentar en original una identificación oficial vigente con fotografía, así
mismo, recuerda que tu registro no garantiza que seas apto para Donar Sangre o Aféresis (plaquetas), hasta la valoración médica.

Donante de reposición
Nombre: ALFREDO Primer apellido: SANTAMARIA Segundo apellido: QUIROZ CURP/Folio: SAQA930220HDFNRL02

Edad: 30 AÑOS Procedimiento: DONACIÓN SANGUÍNEA Tipo de sangre: O positivo (O+)

Estado Civil: Casado(a) Religión: Católica Escolaridad: Licenciatura

Domicilio
Código postal: 16740 Alcaldía: XOCHIMILCO Colonia: Guadalupita

Calle: 2da Cerrada Aquiles Serdan Número exterior: 4 Número interior:

Contacto
Teléfono celular: 5530692973 Teléfono alterno: 5521613920 Correo electrónico: jifsigu@hotmail.com

Puesto de Trabajo: Contadores y auditores Servicio médico: IMSS Número de seguridad social: 4512940795

Establecimiento

Centro de colecta: HOSPITAL GENERAL DE Dirección: AVENIDA CUAUHTÉMOC NO. 26, COLONIA CHALCO DE DÍAZ COVARRUBIAS
ZONA 71 CHALCO CENTRO C.P 56600, CHALCO, MUNICIPIO DE CHALCO DE DÍAZ COVARRUBIAS,
ESTADO DE ESTADO DE MÉXICO
Datos del paciente

Nombre: ALFREDO Primer apellido: SANTA MARIA Segundo apellido: GALICIA

Servicio médico: Cirugía General Número de seguridad social: 1782580722

Unidad de atención del paciente

Estado: ESTADO DE MÉXICO Unidad médica de atención: Hospital General de Zona 71 Chalco

Contacto del paciente

Teléfono celular: 5521613920 Teléfono alterno: 5527456763
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Sistema Banco de Sangre

Fecha y hora de la cita: 19/01/2024 07:00 hrs

Cita solicitada
Folio de la cita: 58f5792827164bd28c0d0457a2c9c4f1

Es indispensable llevar este formato impreso a la unidad de atención y presentar en original una identificación oficial vigente con fotografía, así
mismo, recuerda que tu registro no garantiza que seas apto para Donar Sangre o Aféresis (plaquetas), hasta la valoración médica.

Donante reposición
Nombre: ALFREDO Primer apellido: SANTAMARIA Segundo apellido: QUIROZ CURP/Folio: SAQA930220HDFNRL02

Edad: 30 AÑOS Procedimiento: DONACIÓN SANGUÍNEA Tipo de sangre: O positivo (O+)

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Signos Vitales

Peso: ______________ kg Estatura: ______________ mts Frecuencia cardiaca: ______________ /min

Temperatura: ______________ °c T.A.: ______________ /mmHg Huellas de veno punción: Sí No

Sí No
¿El donante puede continuar con el proceso?:

Nombre de enfermera o enfermero que tomó signos vitales: Matrícula:

Trabajo Social

¿Recibió la plática? Sí No

Nombre de la trabajadora social que impartió la plática: Matrícula:

Nombre de la trabajadora social que revisa el cuestionario: Matrícula:

RECOMENDACIONES PARA TU CITA

Presentarse aseado, llevar ropa cómoda y de manga corta.
Es necesario disponer de dos horas, tiempo aproximado de duración total del proceso de
donación de sangre.
No se permite el paso a menores de edad ni acompañantes.
Si ha regalado vida mediante la donación de sangre, el personal de Banco de Sangre
notificará por correo electrónico a la Jefatura de Trabajo Social del hospital sobre su donación
a favor de su paciente.
Debes presentarte 10 minutos antes de tu cita, solo tendrás 5 minutos de tolerancia
después de la hora de tu cita pasado el tiempo indicado se deberá agendar otra cita en una nueva fecha.
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Sistema Banco de Sangre

Fecha y hora de la cita: 19/01/2024 07:00 hrs

Formulario de preregistro Folio de la cita: 58f5792827164bd28c0d0457a2c9c4f1

Donante de reposición

Nombre: ALFREDO Primer apellido: SANTAMARIA Segundo apellido: QUIROZ CURP/Folio: SAQA930220HDFNRL02

Edad: 30 AÑOS Procedimiento: DONACIÓN SANGUÍNEA Tipo de sangre: O positivo (O+)

1 ¿Cuentas con identificación oficial con fotografía? SI 9 ¿Te han hecho perforaciones para aretes en alguna parte del SI
cuerpo?
En caso de tener piercing en mucosas (labios, lengua, nariz,
2 ¿Tienes 4 horas sin tomar alimento? SI genitales) deberán retirarlos 72 hrs antes para llevar acabo la
donación.
Para cumplir con el proceso de donación
He leído y estoy
es indispensable llegar en ayuno mínimo de 4hrs
de acuerdo con ¿Cuándo fue la última? 19/06/2020
y máximo de 8hrs el día de tu cita no hacerlo
este punto
pondría en riesgo el proceso de donación.

10 ¿En los últimos 6 meses te han operado? NO

3 ¿Cuántos años tienes? 30

4 ¿Pesas más de 50 kilos? SI

11 En los últimos 14 días has tenido: NO

a. ¿Gripa, catarro, tos seca, tos con flemas o fiebre?
5 ¿Has tenido hepatitis? NO b. ¿Diarrea?
c. ¿Infecciones dentales?

6 ¿Tienes alguna enfermedad? NO

7 ¿Tiene tatuajes, te has realizado algún retoque o NO 12 En los últimos 5 días, SI

microblanding. ¿has tomado alguno de los siguientes medicamentos?
(Procedimiento estético para tatuarse la ceja)? a. Aspirina e. Meloxicam
b. Naproxeno f. Ibuprofeno
c. Diclofenaco g. Antibióticos
d. Ketorolaco h. Levotiroxina

8 ¿En los últimos 12 meses tu dentista te ha hecho NO

endodoncia?