Instituto Mexicano del Seguro Social

Sistema Banco de Sangre

Fecha y hora de la cita: 12/03/2024 07:20 hrs

Cita solicitada Folio de la cita: 37e51d9744984bbeadde184d62e71374

Es indispensable llevar este formato impreso a la unidad de atención y presentar en original una identificación oficial vigente con fotografía, así
mismo, recuerda que tu registro no garantiza que seas apto para Donar Sangre o Aféresis (plaquetas), hasta la valoración médica.

Donante de reposición
Nombre: DIEGO ALBERTO Primer apellido: MUÑOZ Segundo apellido: SANCHEZ CURP/Folio: MUSD021106HQTXNGA0

Edad: 21 AÑOS Procedimiento: DONACIÓN SANGUÍNEA Tipo de sangre: O positivo (O+)

Estado Civil: Soltero(a) Religión: Católica Escolaridad: Licenciatura

Domicilio
Código postal: 76226 Alcaldía: QUERÉTARO Colonia: Grand Juriquilla

Calle: Maruata Número exterior: 115 Número interior:

Contacto
Teléfono celular: 4421268066 Teléfono alterno: Correo electrónico: nfll919191@gmail.com

Puesto de Trabajo: Ingenieros mecánicos Servicio médico: PEMEX Número de seguridad social:

Establecimiento

Centro de colecta: HOSPITAL GENERAL Dirección: CALLE 5 DE FEBRERO Y CALZADA ZARAGOZA NO. S/N, COLONIA CENTRO C.P
REGIONAL 1 QUERÉTARO 76000, QUERÉTARO, MUNICIPIO DE SANTIAGO DE QUERÉTARO, ESTADO DE
QUERÉTARO DE ARTEAGA
Datos del paciente

Nombre: JOSE NARCISO Primer apellido: MUÑOZ Segundo apellido:

Servicio médico: Cirugía General Número de seguridad social: 0169500536

Unidad de atención del paciente

Estado: QUERÉTARO Unidad médica de atención: Hospital General Regional 1 Querétaro

Contacto del paciente

Teléfono celular: 4421603640 Teléfono alterno: 4423430361
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Fecha y hora de la cita: 12/03/2024 07:20 hrs

Cita solicitada
Folio de la cita: 37e51d9744984bbeadde184d62e71374

Es indispensable llevar este formato impreso a la unidad de atención y presentar en original una identificación oficial vigente con fotografía, así
mismo, recuerda que tu registro no garantiza que seas apto para Donar Sangre o Aféresis (plaquetas), hasta la valoración médica.

Donante reposición
Nombre: DIEGO ALBERTO Primer apellido: MUÑOZ Segundo apellido: SANCHEZ CURP/Folio: MUSD021106HQTXNGA0

Edad: 21 AÑOS Procedimiento: DONACIÓN SANGUÍNEA Tipo de sangre: O positivo (O+)

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Signos Vitales

Peso: ______________ kg Estatura: ______________ mts Frecuencia cardiaca: ______________ /min

Temperatura: ______________ °c T.A.: ______________ /mmHg Huellas de veno punción: Sí No

Sí No
¿El donante puede continuar con el proceso?:

Nombre de enfermera o enfermero que tomó signos vitales: Matrícula:

Trabajo Social

¿Recibió la plática? Sí No

Nombre de la trabajadora social que impartió la plática: Matrícula:

Nombre de la trabajadora social que revisa el cuestionario: Matrícula:

RECOMENDACIONES PARA TU CITA

Presentarse aseado, llevar ropa cómoda y de manga corta.
Es necesario contar con disponibilidad de tiempo para el proceso de donación de
No se permite el paso a menores de edad ni acompañantes.
Evitar artículos voluminosos (bolsas, maletas, cascos).
Si donas para un familiar o amigo, debes presentarte 10 minutos antes de tu cita, pasado el
horario de tu cita deberás agendar nueva fecha.
Si donas para un familiar o amigo, Indispensable presentar documento “Volante de envío”
(FBS-11) proporcionado por Trabajo Social a tu paciente.
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Sistema Banco de Sangre

Fecha y hora de la cita: 12/03/2024 07:20 hrs

Formulario de preregistro Folio de la cita: 37e51d9744984bbeadde184d62e71374

Donante de reposición

Nombre: DIEGO ALBERTO Primer apellido: MUÑOZ Segundo apellido: SANCHEZ CURP/Folio: MUSD021106HQTXNGA0

Edad: 21 AÑOS Procedimiento: DONACIÓN SANGUÍNEA Tipo de sangre: O positivo (O+)

1 ¿Cuentas con identificación oficial con fotografía? SI 9 ¿Te han hecho perforaciones para aretes en alguna parte del NO
cuerpo?
En caso de tener piercing en mucosas (labios, lengua, nariz,
2 ¿Tienes 4 horas sin tomar alimento? SI genitales) deberán retirarlos 72 hrs antes para llevar acabo la
donación.
Para cumplir con el proceso de donación
He leído y estoy
es indispensable llegar en ayuno mínimo de 4hrs
de acuerdo con
y máximo de 8hrs el día de tu cita no hacerlo
este punto
pondría en riesgo el proceso de donación.

10 ¿En los últimos 6 meses te han operado? NO

3 ¿Cuántos años tienes? 21

4 ¿Pesas más de 50 kilos? SI

11 En los últimos 14 días has tenido: NO

a. ¿Gripa, catarro, tos seca, tos con flemas o fiebre?
5 ¿Has tenido hepatitis? NO b. ¿Diarrea?
c. ¿Infecciones dentales?

6 ¿Tienes alguna enfermedad? NO

7 ¿Tiene tatuajes, te has realizado algún retoque o NO 12 En los últimos 5 días, NO

microblanding. ¿has tomado alguno de los siguientes medicamentos?
(Procedimiento estético para tatuarse la ceja)? a. Aspirina e. Meloxicam
b. Naproxeno f. Ibuprofeno
c. Diclofenaco g. Antibióticos
d. Ketorolaco h. Levotiroxina

8 ¿En los últimos 12 meses tu dentista te ha hecho NO

endodoncia?