Instituto Mexicano del Seguro Social

Sistema Banco de Sangre

Fecha y hora de la cita: 13/12/2023 17:30 hrs

Cita solicitada Folio de la cita: 2b43ab58cf1f488cb009531ef37515e1

Es indispensable llevar este formato impreso a la unidad de atención y presentar en original una identificación oficial vigente con fotografía, así
mismo, recuerda que tu registro no garantiza que seas apto para Donar Sangre o Aféresis (plaquetas), hasta la valoración médica.

Donante de reposición
Nombre: FERNANDO ALEJANDRO Primer apellido: LOPEZ Segundo apellido: MARQUEZ CURP/Folio: LOMF880327HVZPRR06

Edad: 35 AÑOS Procedimiento: DONACIÓN SANGUÍNEA Tipo de sangre: No conozco mi tipo de sangre

Estado Civil: Concubino (a) Religión: Católica Escolaridad: Licenciatura

Domicilio
Código postal: 07410 Alcaldía: GUSTAVO A. MADERO Colonia: Juan González Romero

Calle: Bola de oro Número exterior: 47 Número interior:

Contacto
Teléfono celular: 5525400471 Teléfono alterno: Correo electrónico: ing.bq.lopez@gmail.com

Puesto de Trabajo: Ingenieros químicos Servicio médico: NINGUNA Número de seguridad social:

Establecimiento

Centro de colecta: BANCO DE SANGRE CMN Dirección: AVENIDA CUAUHTÉMOC, NO.330 COLONIA DOCTORES C.P.06720, MUNICIPIO
SIGLO XXI CUAUHTÉMOC,CIUDAD DE MÉXICO

Datos del paciente

Nombre: Mercedes Primer apellido: Vera Segundo apellido: Esparza

Servicio médico: Traumatología y ortopedia Número de seguridad social: 0148310996

Unidad de atención del paciente

Estado: CIUDAD DE MÉXICO Unidad médica de atención: Hospital General Regional 2 Villa Coapa

Contacto del paciente

Teléfono celular: 5543393988 Teléfono alterno:
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Fecha y hora de la cita: 13/12/2023 17:30 hrs

Cita solicitada
Folio de la cita: 2b43ab58cf1f488cb009531ef37515e1

Es indispensable llevar este formato impreso a la unidad de atención y presentar en original una identificación oficial vigente con fotografía, así
mismo, recuerda que tu registro no garantiza que seas apto para Donar Sangre o Aféresis (plaquetas), hasta la valoración médica.

Donante reposición
Nombre: FERNANDO ALEJANDRO Primer apellido: LOPEZ Segundo apellido: MARQUEZ CURP/Folio: LOMF880327HVZPRR06

Edad: 35 AÑOS Procedimiento: DONACIÓN SANGUÍNEA Tipo de sangre: No conozco mi tipo de sangre

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Signos Vitales

Peso: ______________ kg Estatura: ______________ mts Frecuencia cardiaca: ______________ /min

Temperatura: ______________ °c T.A.: ______________ /mmHg Huellas de veno punción: Sí No

Sí No
¿El donante puede continuar con el proceso?:

Nombre de enfermera o enfermero que tomó signos vitales: Matrícula:

Trabajo Social

¿Recibió la plática? Sí No

Nombre de la trabajadora social que impartió la plática: Matrícula:

Nombre de la trabajadora social que revisa el cuestionario: Matrícula:

RECOMENDACIONES PARA TU CITA

Presentarse aseado, llevar ropa cómoda y de manga corta.
Es necesario disponer de dos horas, tiempo aproximado de duración total del proceso de
donación de sangre.
No se permite el paso a menores de edad ni acompañantes.
Si ha regalado vida mediante la donación de sangre, el personal de Banco de Sangre
notificará por correo electrónico a la Jefatura de Trabajo Social del hospital sobre su donación
a favor de su paciente.
Debes presentarte 10 minutos antes de tu cita, solo tendrás 5 minutos de tolerancia
después de la hora de tu cita pasado el tiempo indicado se deberá agendar otra cita en una nueva fecha.
 Instituto Mexicano del Seguro Social
Sistema Banco de Sangre

Fecha y hora de la cita: 13/12/2023 17:30 hrs

Formulario de preregistro Folio de la cita: 2b43ab58cf1f488cb009531ef37515e1

Donante de reposición

Nombre: FERNANDO ALEJANDRO Primer apellido: LOPEZ Segundo apellido: MARQUEZ CURP/Folio: LOMF880327HVZPRR06

Edad: 35 AÑOS Procedimiento: DONACIÓN SANGUÍNEA Tipo de sangre: No conozco mi tipo de sangre

1 ¿Cuentas con identificación oficial con fotografía? SI 9 ¿Te han hecho perforaciones para aretes en alguna parte del NO
cuerpo?
En caso de tener piercing en mucosas (labios, lengua, nariz,
2 ¿Tienes 4 horas sin tomar alimento? SI genitales) deberán retirarlos 72 hrs antes para llevar acabo la
donación.
Para cumplir con el proceso de donación
He leído y estoy
es indispensable llegar en ayuno mínimo de 4hrs
de acuerdo con
y máximo de 8hrs el día de tu cita no hacerlo
este punto
pondría en riesgo el proceso de donación.

10 ¿En los últimos 6 meses te han operado? NO

3 ¿Cuántos años tienes? 35

4 ¿Pesas más de 50 kilos? SI

11 En los últimos 14 días has tenido: NO

a. ¿Gripa, catarro, tos seca, tos con flemas o fiebre?
5 ¿Has tenido hepatitis? NO b. ¿Diarrea?
c. ¿Infecciones dentales?

6 ¿Tienes alguna enfermedad? NO

7 ¿Tiene tatuajes, te has realizado algún retoque o NO 12 En los últimos 5 días, NO

microblanding. ¿has tomado alguno de los siguientes medicamentos?
(Procedimiento estético para tatuarse la ceja)? a. Aspirina e. Meloxicam
b. Naproxeno f. Ibuprofeno
c. Diclofenaco g. Antibióticos
d. Ketorolaco h. Levotiroxina

8 ¿En los últimos 12 meses tu dentista te ha hecho NO

endodoncia?