CLINICAL BEHAVIOR ANALYSIS Traduccion 2

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Análisis de comportamiento clínico
William C. Follette y Sabrina M. Darrow
El análisis de la conducta se deriva del énfasis de BF Skinner en el estudio de la conducta por derecho
propio más que como un representante de algún proceso más fundamental e inobservable en
la mente, el cerebro o la estructura psíquica. trabajo de Skinner, (1938) y El
comportamiento de los organismos Horarios de refuerzo (Ferster y Skinner, 1957),
formó la base para el análisis de comportamiento aplicado, la aplicación de los principios de refuerzo
para cambiar el comportamiento humano. Los resultados de la aplicación de principios de refuerzo para el
tratamiento de condiciones que limitan significativamente el funcionamiento humano han
sido profundos. El autismo infantil ha sido uno de los problemas notables que han respondido al
tratamiento analítico conductual, comenzando con el trabajo de Wolf, Risley y Mees (1963) bajo la
supervisión de Sid Bijou. En 1968, Allyon y Azrin publicaron su trabajo sobre los efectos de implementar
una economía simbólica que alteró drásticamente la forma en que se podía tratar a los pacientes
psicóticos hospitalizados. Ese trabajo fue elaborado más por Gordon Paul en su trabajo sobre intervenciones
psicosociales para pacientes mentales crónicos (Paul & Lentz, 1977).
Aunque estas y otras aplicaciones de los principios conductuales siguen siendo ejemplos
poderosos de la utilidad de aplicar los principios del análisis conductual a problemas
conductuales importantes, muchas de las primeras aplicaciones ocurrieron en entornos
restringidos en los que había un gran control sobre las contingencias proporcionadas. durante largos
periodos de tiempo. Los individuos tratados a menudo tenían poco tiempo fuera de la influencia del
analista de conducta y las contingencias que el analista disponía.
El análisis de comportamiento clínico (CBA) se aventura en entornos menos controlados. Aunque
en general aún se adhiere a los principios conductuales, “el análisis clínico del comportamiento se
enfoca en el uso de intervenciones verbales para clientes verbalmente competentes que buscan
tratamiento ambulatorio” (Dougher, 2000, p. v). Al hacerlo, el análisis clínico del comportamiento ha
tenido que desarrollar nuevas herramientas y perspectivas que no están exentas de controversia.
El manual de Wiley Blackwell de condicionamiento operante clásico y , Primera edición.
Editado por Frances K. McSweeney y Eric S. Murphy.
© 2014 John Wiley & Sons, Ltd. Publicado en 2014 por John Wiley & Sons, Ltd.
670 Guillermo C. Follette Sabrina M. Darrow y
Aplicaciones Iniciales Exitosas de los Principios de Comportamiento
Si bien muchos contribuyeron a llevar el análisis de la conducta al ámbito clínico, Charles Ferster (1972)
abrió aún más la puerta al estudio de los problemas clínicos desde una perspectiva analítica de
la conducta. Él y otros lo hicieron ofreciendo análisis funcionales de la depresión. Su análisis sugirió
que las conductas depresivas podrían entenderse examinando la historia de la persona y las
contingencias ambientales actuales que podrían producir o mantener esas conductas, incluidas las
influencias sociales de la conducta depresiva en los demás (Ferster, 1973). Al mismo tiempo,
Lewinsohn (1974) postuló que la depresión se mantenía por niveles bajos de reforzamiento
contingente a la respuesta. Más recientemente, Martell y colegas (Martell, Addis y Jacobson,
A medida que el analista clínico de la conducta se aventuraba a dejar de tratar a las personas con
conducta verbal restringida en los confines de entornos altamente controlados, gran parte del trabajo
inicial se centró en problemas clínicos relativamente sencillos. Estos esfuerzos incluyeron
intervenciones exitosas para problemas tales como fobias y otros comportamientos relacionados con
la ansiedad que se pensaba que limitaban el funcionamiento social exitoso. Los esfuerzos iniciales
para aplicar los principios básicos del aprendizaje, ya sea operante o respondedor (p. ej., Wolpe, 1958),
se vieron como aplicaciones innovadoras que eran parsimoniosas en la forma en que abordaban
cuestiones clínicas que antes se consideraban complejas (Lang y Lazovik, 1963). La aplicación
de procedimientos de habituación produjo una reducción sostenida de las respuestas temerosas/
ansiosas en personas con fobias a las serpientes. Estos procedimientos contrastaban marcadamente
con la interpretación psicoanalítica de Freud del famoso caso de fobia a los caballos del “pequeño
Juan” que introdujo el complejo de Edipo. Más tarde, Lang y sus colegas automatizaron la
desensibilización sistemática para que el terapeuta ni siquiera tuviera que estar presente (Lang,
Melamed y Hart, 1970).
Con estos procedimientos, la terapia conductual comenzó a abordar el comportamiento de sujetos
verbales de mayor funcionamiento. Sin embargo, estos procedimientos iniciales involucraron poca
interacción interpersonal entre el terapeuta y el cliente. Tampoco se centraron en el lenguaje o los
contextos sociales en los que ocurrieron y se trataron los comportamientos problemáticos. A pesar de
estas limitaciones, los tratamientos de exposición basados en principios de aprendizaje se
establecieron firmemente como intervenciones útiles para problemas que antes eran difíciles de tratar
con procedimientos psicoanalíticos. Esta primera generación u ola de análisis de la conducta clínica se
mantuvo relativamente cerca de los principios conductuales, pero se mantuvo, con algunas
excepciones, relativamente distante de las cogniciones y el lenguaje como tema en los individuos con
un funcionamiento superior.
Eventualmente, se hizo evidente para aquellos que trabajaban con pacientes ambulatorios
altamente verbales que gran parte de lo que preocupaba a los clientes era qué y cómo "pensaban o
sentían". El lenguaje natural de nuestra cultura sustenta pensamientos y sentimientos como causas.
Aprendemos a decir: "Lo hice porque estaba enojado" o "Ya no quiero sentirme así". Ignorar el
lenguaje en el que el cliente enmarca un problema no logra comprender el contexto en el que actúa el
cliente, incluidos los pensamientos y sentimientos del cliente. De hecho, entre 1945 cuando Skinner
comenzó a especular sobre la naturaleza de los eventos privados y el comportamiento verbal (Boring,
Bridgman, Feigl, Pratt, & Skinner, 1945; Skinner,
Análisis de comportamiento clínico 671
1945), hasta su libro comportamiento verbal apareció 12 años después (Skinner, 1957), Skinner trató de
encontrar una forma funcional de comprender y describir pensamientos, sentimientos, emociones y
eventos privados. Su intento no sólo provocó una controversia significativa con los estructuralistas
lingüísticos de la época (p. ej., Chomsky), sino que provocó un retraso en la capacidad de los analistas
de la conducta clínica para aplicar este análisis a los problemas clínicos.
Como resultado, la terapia cognitivoconductual y la teoría del aprendizaje social surgieron solo en
las décadas de 1960 y 1970, marcando la segunda ola de la terapia conductual (p. ej., Bandura, 1977;
Mahoney, 1974). El surgimiento de la terapia cognitiva ocurrió cuando los terapeutas e investigadores
reconocieron que el modelado, el aprendizaje por observación y el comportamiento gobernado por
reglas podían ocurrir sin que una persona experimentara contingencias de refuerzo directo. Más bien, el
comportamiento se adquirió observando los comportamientos o al ser informados de estos
comportamientos. Así, los clientes se comportaron como si hubieran adquirido los comportamientos a
través del contacto directo con las contingencias aunque nunca las hubieran experimentado. Además, los
problemas de comportamiento se consideraban cada vez más como causados por procesos
cognitivos defectuosos en lugar de historias de aprendizaje problemáticas (p. ej., Beck, Rush, Shaw y
Emery, 1979).
Hubo un considerable Sturm und Drang a medida que se encendían los debates sobre los méritos
relativos de una explicación cognitiva versus conductual del cambio de conducta (cf., Lonigan, 1990;
Mahoney, 1989; Skinner et al., 1992; Wyatt, 1990). La posición cognitivista pareció expandir los
dominios de la terapia conductual, pero también amenazó algunas de las importantes posiciones
filosóficas sostenidas por los analistas conductuales pioneros. Un problema filosófico surgió al ver las
cogniciones como causas del comportamiento, en oposición a la visión de Skinner de las cogniciones y
las emociones como comportamientos importantes que deben entenderse. Skinner declaró: “Nos
comprometemos explícitamente a predecir y controlar el comportamiento del organismo individual.
Esta es nuestra 'variable dependiente'—el efecto para el cual debemos encontrar la causa” (Skinner,
1953, p. 53). Hayes y Brownstein (1986) reconocieron que este cargo requiere que el analista de la
conducta pueda manipular aquellos aspectos del mundo que están fuera de la conducta misma. Ver las
cogniciones como causas del comportamiento condujo a lo que se denominó "relaciones de
comportamiento a comportamiento". Este punto de vista fue criticado por no dejar espacio para el
control porque el control, desde una perspectiva analítica del comportamiento, se ejerce mediante
estímulos discriminatorios o de refuerzo.
Durante la década de 1980 y principios de la de 1990, continuó el debate sobre la epistemología
básica. A medida que finalizaba la década de 1990, los analistas clínicos del comportamiento señalaron
diferentes supuestos preanalíticos sostenidos por cada campo para resolver parcialmente el debate.
Esta resolución concedió que tales diferencias no serían resueltas por datos porque el significado y la
interpretación de los datos diferían dependiendo de los supuestos sostenidos por los diferentes
campos (ver Dougher, 1997 para una introducción a una serie especial de artículos sobre este tema).
Desde finales de la década de 1980 hasta el presente, el análisis clínico de la conducta ha
tratado de proporcionar una descripción más completa de la conducta verbal que tenga utilidad
clínica respetando la tradición operante. La inclusión de estos análisis del lenguaje y la
cognición marca una tercera ola de terapia conductual. El resto de este capítulo describe cómo
los analistas clínicos del comportamiento hacen uso de las nociones fundamentales del
comportamiento, incluidos estos análisis del comportamiento verbal, en entornos clínicos.
También se describen dos aplicaciones específicas de los principios analíticos de la conducta
clínica: una que enfatiza el contexto social (Psicoterapia Analítica Funcional) y otra que se enfoca
en el papel del lenguaje y la cognición (Terapia de Aceptación y Compromiso).
La aplicación de principios de comportamiento familiares
Los analistas clínicos de la conducta pueden emplear técnicas que son ajenas a los analistas de la conducta
cuando se trata de la conducta verbal de pacientes ambulatorios con un funcionamiento intelectual normal. Sin
embargo, el análisis clínico de la conducta ha tratado de ser lo más consistente posible con la tradición operante. A
continuación, destacamos algunos de los principios y suposiciones importantes que son comunes a los analistas de
conducta y a los analistas clínicos de conducta por igual.
La Unidad de Análisis
Una característica distintiva del análisis clínico de la conducta es centrarse en el acto en
contexto como la unidad apropiada de análisis de la conducta. Es decir, el análisis clínico de la
conducta asume que una conducta no puede entenderse por completo a menos que uno
entienda las condiciones bajo las cuales ocurre la conducta (los estímulos discriminativos, SD),
la propia respuesta conductual (R) y las contingencias de reforzamiento (SR) que afectan
la velocidad del comportamiento. Esta es la contingencia tradicional de tres términos.
Puede complementarse con la introducción de Michael (1993) de las operaciones de
establecimiento (EO) que cambian las propiedades de refuerzo del reforzador. La unidad familiar de análisis es:
ERES
SD R→SR
En el que el punto denota alguna probabilidad de que la respuesta ocurra en presencia del
estímulo discriminativo, y la flecha horizontal indica que la respuesta será seguida por alguna
contingencia que afecta la probabilidad de que el mismo comportamiento o similar ocurra
nuevamente en el mismo o similar comportamiento. condiciones.
Si uno incluye la operación de establecimiento es en parte una cuestión de preferencia
explicativa. El punto principal es que el comportamiento solo puede entenderse en el contexto
de las condiciones que lo preceden y lo siguen. Cuando el comportamiento afecta el entorno de
tal manera que se refuerzan las consecuencias de ese comportamiento, el comportamiento es
un "operante". Cualquier otra interpretación de la conducta pierde el contexto y, en
consecuencia, la función de la conducta. En el análisis clínico de la conducta, conocer el contexto
es fundamental para comprender la conducta.
Clases de estímulo y respuesta
Otra noción clave en el análisis del comportamiento clínico es que existen múltiples condiciones de estímulo que
pueden ocasionar la misma respuesta. Cuando este es el caso, esas condiciones se
denominan clase de estímulo . En algunos casos, la formación de una clase de estímulo puede
explicarse en términos de generalización de estímulos en los que nuevos estímulos comparten las propiedades
formales del estímulo original y, por lo tanto, provocan la misma respuesta. Sin embargo, los organismos verbales (es
decir, los humanos) pueden derivar clases de estímulos a través de estímulos que son mucho más complejos
y no comparten propiedades físicas formales. Sidman proporciona una descripción de este fenómeno (pero no
una explicación de cómo surge) (ver Sidman, 1994 para un relato histórico). Por ahora, es importante apreciar que
diferentes estímulos pueden dar lugar a un mismo comportamiento.
De manera similar, comportamientos o respuestas muy diferentes pueden tener la misma función.
clase
Cuando ese es el caso, los comportamientos forman una Una rata de
en una
caja
respuesta . podría recibir una bolita de comida
de Skinner
después de presionar una barra. La misma rata también recibiría la
comida después de un salto mortal que la hizo caer de cabeza sobre la barra. En ese caso, la presión de la palanca y el
salto mortal formarían una clase de respuesta.
La conceptualización del caso
Una contribución importante del análisis de la conducta clínica a los fenómenos clínicos ha sido la
despatologización de las conductas problemáticas y el énfasis en la construcción de repertorios
conductuales efectivos a partir de las conductas existentes (Goldiamond, 1974, 1975; Hawkins, 1986).
A pesar de las caricaturas de los conductistas como indiferentes y dirigidos a objetivos con poca
consideración por la humanidad involucrada en el proceso de cambio terapéutico, la preferencia de
Skinner por el uso del refuerzo positivo y sus demostraciones de dar forma a repertorios conductuales
complejos establecieron un tono positivo sobre cómo se trataban los casos. conceptualizado (cf.
Skinner, 1948, 1971 para exposición tanto en escritos ficticios como populares).
Cuando un cliente se presenta para recibir tratamiento, el analista clínico de conducta tiene dos
tareas iniciales. El primero es determinar los objetivos del cliente, incluidos los objetivos proximales y
distales para el cambio de comportamiento. Los objetivos distales están determinados por lo que
valora el cliente. Luego, el analista de comportamiento determina cómo lograr el cambio de
comportamiento requerido. El analista de comportamiento clínico utiliza un análisis funcional para
lograr este objetivo. Durante un análisis funcional, el clínico manipula variables de control potenciales
(es decir, estímulos antecedentes y consecuentes) de las conductas objetivo y observa si se producen
cambios en la conducta objetivo. Una conceptualización de caso resulta de completar estas tareas.
Puede parecer que un análisis funcional debería ser central para cualquier terapia conductual. Sin
embargo, cuando la Asociación Estadounidense de Psicología (APA, por sus siglas en inglés) comenzó
un esfuerzo por identificar tratamientos eficaces para problemas clínicos, encargó a un grupo de
trabajo que identificara tratamientos que funcionaran para una variedad de problemas clínicos (ver
Chambless & Ollendick, 2001). En muchos casos, se describieron tratamientos de base empírica para
categorías de problemas clínicos (p. ej., depresión, agorafobia, etc.). Los problemas no se evaluaron
con base en el análisis funcional más familiar para los analistas de conducta (cf. Hayes & Follette, 1993;
Kanfer & Saslow, 1969). La perspectiva nomotética tradicional basada en categorías de trastornos dejó
poca necesidad de análisis funcional. Si se hizo un diagnóstico de depresión, entonces se entregó uno
de los tratamientos para la depresión. Se prestó más atención a la adherencia a un protocolo de
tratamiento específico que a adaptar el tratamiento a las características particulares del entorno o la
historia de un paciente específico, como sería el caso en la visión ideográfica tomada en el análisis
funcional. Si los tratamientos no varían una vez que se ha realizado un diagnóstico inicial, entonces un
análisis funcional puede no tener utilidad para el tratamiento.
Sin embargo, la utilidad de la perspectiva nomotética para emparejar a los clientes con
tratamientos efectivos no ha sido tan útil como se esperaba. A medida que surge la quinta versión del
Manual diagnóstico y estadístico (DSM5) (Asociación Estadounidense de Psiquiatría, 2013), existe
la oportunidad de distinguir el análisis clínico del comportamiento de gran parte de la psicología clínica
al extender el papel del análisis funcional idiográfico. Este enfoque puede producir mejores resultados
para las personas que buscan un cambio de comportamiento porque identificará
y aplicar principios conductuales apropiados para presentar problemas (Follette, Naugle y
Linnerooth, 2000).
Identificación de objetivos.Como discutiremos más adelante, hay varias formas de construir
objetivos de comportamiento para el cambio. Por lo general, los clientes acuden a la terapia cuando
experimentan angustia o algo interfiere con su capacidad para desempeñar los roles elegidos, como
pareja, padre, empleado, etc. Muchos clientes están familiarizados con parte de la terminología del
DSM y dirán que están deprimidos o ansiosos o que se involucren en conductas autolesivas. Los
clientes pueden decir que no quieren sentir una respuesta afectiva particular, como depresión,
ansiedad, soledad, etc. Estas preocupaciones iniciales no se ignoran. En cambio, se entienden como
objetivos próximos para el cambio. A menudo, los terapeutas pueden estar de acuerdo en abordar
estos comportamientos mediante enfoques construccionistas (Goldiamond, 1974, 1975; Hawkins,
1986). Sin embargo, el análisis de la conducta clínica contemporánea enfatiza cada vez más la
identificación y construcción de los repertorios de los clientes hacia metas más distantes. Dichos
objetivos se centran en lo que el cliente valora. Exceden simplemente la eliminación de los síntomas
para que ya no haya un diagnóstico.
El análisis de la conducta siempre ha aspirado a aplicar los principios conductuales al servicio de la
mejora de la condición humana. Dos Waldenfue un intento de describir cómo los principios
conductuales podrían usarse para producir una cultura prosocial más equitativa (Skinner, 1948). En
muchos casos, los analistas de conducta clínica dedican mucho tiempo a ayudar a los clientes a definir
sus valores . Si bien los psicólogos humanistas han pensado durante mucho tiempo que este es un
tema importante, el análisis clínico conductual contemporáneo ha tomado el análisis de las
discusiones de los valores como se entienden comúnmente para conceptualizar los valores como
operaciones que establecen para el cambio de comportamiento. Además, el análisis del
comportamiento clínico enmarca los valores en términos de mejorar la calidad del entorno más
amplio en el que todos funcionamos (cf. Biglan & Hinds, 2009; Bonow & Follette, 2009; Leigland, 2005;
Plumb, Stewart, Dahl & Lundgren, 2009). Parte de la utilidad de centrarse en objetivos distantes
definidos por los valores de los clientes es que permite que el cliente vea más allá de la mejora de los
síntomas angustiantes. También permite a los clientes generar criterios mediante los cuales evaluar
sus propias elecciones de comportamiento al preguntarse: "¿Es esto consistente con mis valores?"
Análisis funcional.En el análisis funcional tradicional, el comportamiento de
un individuo se considera en el contexto del entorno y la historia actual de la persona. Los datos
sobre posibles relaciones funcionales se recopilan mediante entrevistas y observación. Se forman
hipótesis sobre las posibles variables de control y se desarrollan planes de tratamiento posteriores
para cambiar los comportamientos de interés para un cliente en particular. El último paso en el
análisis inicial es manipular las variables hipotéticas relevantes y evaluar si alteran el problema clínico.
De lo contrario, el proceso se repite hasta que surge una relación funcional útil en la que el
analista clínico de la conducta identifica las variables de control, las manipula y observa cambios
clínicamente significativos.
Desafortunadamente, no existe una forma práctica y estandarizada de realizar un análisis
funcional para adultos verbales normales (Hayes & Follette, 1992a, 1992b). Haynes y O'Brien
(1990) ofrecieron pautas útiles para la evaluación clínica. Sugirieron prestar atención a aquellas
variables que son causales (variables que covarían de manera confiable), importantes (variables
que explican una gran cantidad de la variación en el comportamiento) y cambiables
(condiciones que existen en el entorno actual que pueden modificarse en lugar de, por
ejemplo, hechos históricos que no se pueden deshacer). También presentaron una
metodología completa, aunque algo compleja, para desarrollar y probar la utilidad de un
análisis funcional (Haynes & O'Brien, 2000). A continuación se presenta una revisión
resumida del enfoque heurístico utilizado en el contexto del análisis del comportamiento
clínico. Este enfoque es conveniente y manejable, si no completo (tomado de Follette et al.,
2000).
Es natural y productivo para los analistas clínicos del comportamiento pensar en evaluar los
problemas de los clientes utilizando la heurística de la contingencia de tres términos a la que se hizo
referencia anteriormente. Uno puede escuchar e interactuar con los clientes y organizar la
información para que encaje en el marco de contingencia. Así, uno puede formar la conceptualización
del caso evaluando cada uno de los elementos que siguen.
Antepasados
Antecedentes inadecuados.Para nuestros propósitos inmediatos, "antecedentes inadecuados"
se refiere a entornos que contienen pocas oportunidades de refuerzo. Esta es una situación fácil
de pasar por alto y, en cambio, encontrar la causa de la angustia en el repertorio disfuncional
del individuo. Sin embargo, es importante evaluar cómo el repertorio social de una persona
puede tener éxito en otros entornos y examinar por qué parece haber una falta de adecuación
entre el repertorio del individuo y el entorno actual. Un cliente puede describir un trabajo que
obliga al aislamiento debido a la ubicación o el horario (noches de trabajo), un divorcio reciente
que interrumpe una red social o volver a la escuela donde se pueden encontrar pocos
compañeros. Tales condiciones señalan la necesidad de evaluar con qué frecuencia ocurren
oportunidades de refuerzo en el entorno del cliente.
Pobre control discriminatorio.En este caso, el problema puede no ser que el
comportamiento de un cliente sea problemático, sino que el comportamiento se emite en las
circunstancias equivocadas. Por ejemplo, una pareja en una relación puede describir una
situación problemática en el trabajo para buscar consuelo y comprensión. El otro socio puede
ofrecer una solución al problema en su lugar. La solución puede ser buena pero llegar en el
momento equivocado. Ofrecer la solución puede hacer que la pareja se sienta incomprendida.
En este ejemplo, el cliente no discriminó que la respuesta que se reforzaría fuera la simpatía y la
evidencia de escucha. Más tarde, la resolución de problemas podría haber sido apreciada.
Control Discriminativo Inapropiado.Algunos clientes describen comportamientos que
conducen al distanciamiento de otras personas importantes porque esos comportamientos no
son apropiados en el contexto en el que se emiten. Por ejemplo, nunca es útil atacar a una
pareja en una relación íntima con declaraciones críticas ad hominem aunque estas
declaraciones críticas puedan tener éxito en poner fin a una interacción aversiva. Este ejemplo
también puede verse exacerbado por un déficit de respuesta (p. ej., no saber cómo pedir
efectivamente a un compañero que cambie su comportamiento). Sin embargo, tal
comportamiento indica una falta de reconocimiento de que esta respuesta no conducirá a
resultados positivos a largo plazo.
Respuestas (Comportamientos)
Los clientes a menudo se quejan de lo que no funciona en sus vidas. Es posible que la descripción
del problema por parte del cliente no use terminología técnica específica, pero el clínico a menudo
escucha los descriptores u observa comportamientos durante una sesión que calificarían
como excesos, déficits o comportamientos que interfieren o impiden que surjan
comportamientos más útiles.
Excesos de conducta.Los excesos conductuales son solo eso: comportamientos que el
cliente emite a un ritmo mayor que el que conduciría a oportunidades óptimas de refuerzo. Los
excesos de comportamiento en un niño institucionalizado son fáciles de identificar con base en
su topografía indeseable y dañina (p. ej., comportamientos de golpearse la cabeza). Por el
contrario, identificar un exceso funcionalmente importante a veces es difícil en un adulto
normal. Por ejemplo, un cliente podría describir cuánto le gusta decirle a su pareja que lo ama.
A primera vista, esto suena como un comportamiento que mejorará la intimidad. Sin embargo,
puede resultar evidente que la frecuencia de estas expresiones indica inseguridad y una
necesidad de tranquilidad que la pareja no encuentra atractiva. En otro ejemplo, un cliente
puede ser excesivamente verbal. Otros, incluido el terapeuta, puede encontrar perturbador el
nivel de comportamiento verbal. Queda por determinar la función cumplida por el exceso de
conversación. Las hipótesis podrían incluir la reducción de la ansiedad o la prevención de las
críticas de los demás, entre muchas otras posibilidades.
Déficits de comportamiento.Los déficits conductuales ocurren cuando un cliente no exhibe un
comportamiento funcional en una forma o cantidad adecuada para conducir a índices óptimos de refuerzo
dados los objetivos valiosos del cliente. La incapacidad para expresar emociones a menudo se describe como
un problema en las relaciones que dificulta la intimidad en las parejas.
En general, es fácil para los médicos ver los problemas clínicos como un exceso o un
déficit. Por ejemplo, un médico puede conceptualizar un problema como hablar
demasiado o escuchar muy poco. El análisis “correcto” es el que proporciona al médico y al
cliente la estrategia de intervención más útil.
Comportamientos que interfieren, controlan u obstruyen.En algunos casos, los
comportamientos pueden funcionar de manera que hacen imposible el tratamiento hasta que se
aborden esos comportamientos. Las conductas que impiden la relación terapéutica y el tratamiento
pueden ser dramáticas. Por ejemplo, el comportamiento parasuicida puede llamar la atención
del médico de tal manera que descarrile el tratamiento.
Las conductas problemáticas también pueden ser una pasividad excesiva o silencios prolongados con
pocos antecedentes claros. A menudo, tales comportamientos funcionan para controlar las demandas de
cambio, para regular la respuesta emocional o para evitar o escapar de los temas que se examinan en las
sesiones. El médico puede analizar estos comportamientos como excesos o déficits, pero aquí se les presta
especial atención a estos comportamientos porque impiden directamente un tratamiento eficaz.
Consecuencias
Falta de Control Consecuencial Apropiado.En las relaciones interpersonales, algunas
conductas muy valoradas se emiten en un nivel bajo porque no están reforzadas por el
entorno natural del cliente. El resultado puede variar desde la depresión hasta la escalada
del comportamiento dramático para obtener un control aparente sobre el entorno
(personas valoradas). El clínico puede tener un buen acceso a la información relevante al
analizar los aparentes déficits de reforzadores en el entorno durante las intervenciones de
pareja o familiares. Por el contrario, cuando solo el cliente está en tratamiento, al médico
se le puede decir algo como: "Mi pareja no me felicitó por la cena (o alguna otra tarea)". El
clínico podría entonces preguntar si el cliente preguntó si a su pareja le gustaba
la cena. A menudo, el cliente dirá el equivalente a "No, pero él (o ella) debería haber sabido que
trabajé duro y me gustaría haber recibido alguna señal de agradecimiento". En este caso,
existen diferentes implicaciones de tratamiento dependiendo de si la pareja no responde o no
es consciente. Es posible que sea necesario cambiar el entorno en casos extremos en los que
el cliente prácticamente no tiene control sobre el entorno (es decir, ningún o muy poco refuerzo
para el comportamiento valioso). Es posible que el cliente deba considerar un cambio de
trabajo, mudarse a un nuevo vecindario o ciudad, o incluso una nueva pareja. Dichos cambios
no son decisiones que deban tomarse a la ligera, pero pueden ser necesarios.
Consecuencias en competencia.A medida que uno pasa de la niñez a la edad adulta, las
fuentes y los agentes de refuerzo se vuelven más complejos y pueden competir. Un cliente que
experimenta altos niveles de contingencias competitivas puede observar que su
comportamiento es impredecible, una condición que molesta al cliente ya quienes lo rodean. De
manera similar, es posible que el cliente no sepa qué hacer cuando algunas personas refuerzan
el mismo comportamiento y otras lo ignoran o castigan. Por ejemplo, el cliente puede valorar el
trabajo duro y la buena paga. Su empleador y cónyuge pueden inicialmente apoyar tal
comportamiento. Sin embargo, si el cónyuge comienza a resentirse por las largas horas de
trabajo del cliente, las contingencias que el cónyuge impone pueden competir con las del
empleador y quizás con los propios valores del cliente.
Control Consecuente Inapropiado.Un problema clínico que es particularmente difícil de
tratar es cuando el comportamiento de un cliente está bajo un control de estímulo inadecuado.
En el caso de preferencias sexuales ilegales, tanto el analista clínico de conducta como el cliente
pueden identificar el problema, pero falta tecnología para cambiar tales preferencias. Nadie ha
informado aún de un ensayo clínico aleatorizado de una tecnología exitosa para tratar a los
delincuentes sexuales sin usar estrategias de prevención de respuesta o control aversivo. En
otros casos, las contingencias inapropiadas pueden ser apropiadas si se accede con poca
frecuencia (por ejemplo, alcohol o sustancias ilícitas). En estos casos, los programas de gestión
de contingencias y reducción de daños pueden cambiar con éxito la frecuencia o la intensidad
del abuso (para obtener descripciones de cada enfoque, consulte Collins et al., 2012; Petry,
2012). Aunque generalmente no se discute en términos analíticos del comportamiento (Apodaca
y Longabaugh, 2009), la entrevista motivacional es un enfoque para alterar la función de
refuerzo del alcohol, las sustancias ilícitas, el tabaquismo o el juego (Miller y Rollnick, 2013).
Puede conceptualizarse como la alteración del control consecuencial o las operaciones
motivadoras en la equivalencia de estímulos y la transformación de funciones (Christopher &
Dougher, 2009).
Dos Comportamientos Verbales Importantes: Tactos y Mandos.Cuando el clínico no puede
estar presente para contar las ocurrencias de los comportamientos, puede escuchar las etiquetas que
el cliente relaciona con eventos aparentemente privados. Por ejemplo, el cliente podría decir: “Me
siento como un fracaso si pido ayuda”. La etiqueta de "fracaso" es un tacto, que Skinner describió
como un comportamiento verbal controlado por estímulos antecedentes no verbales. El tacto se
mantiene mediante reforzadores condicionados generalizados. Es decir, se usa la etiqueta de ser un
fracaso (el tacto) porque es entendido por la comunidad verbal (Skinner, 1957, pp. 8182). Para lograr
relaciones interpersonales satisfactorias, los clientes deben ser capaces de etiquetar correctamente
(tacto) cómo reaccionan a los eventos en las relaciones. Un déficit de tacto conduce a un entorno que
no responde y a una sensación de ser incomprendido por aquellos que importan.
Un mando es una operante verbal reforzada por lo que se especifica en la conducta
verbal (Skinner, 1957, pp. 3536). “Scratch my back”, es un mando que se refuerza
por alguien que rasca la espalda de la persona. El reforzador se especifica en la propia
emisión verbal.
Los tactos y los mandos pueden ser difíciles de distinguir entre sí. Sin embargo, el uso adecuado de
los tactos y los mandos es una habilidad esencial para expresar preferencias y reaccionar ante las acciones
de los demás. Estos dos repertorios a menudo son inadecuados en los clientes que se quejan de que no los
entienden. Si un cliente no puede etiquetar el impacto de una interacción con otras personas, entonces los
demás no pueden saber lo que le importa al cliente. Si el cliente no puede o no exige cosas que encuentra
reforzantes, entonces las personas en el entorno del cliente no pueden saber qué sería agradable o aversivo.
Hay una variedad de otros comportamientos verbales que ocurren en la terapia que pueden ser
desadaptativos y, por lo tanto, requieren atención (Glenn, 1983), pero los tactos y los mandos son especialmente
importantes para las relaciones interpersonales
exitosas.
El desafío de aplicar principios en entornos clínicos
El análisis funcional y la conceptualización del caso resultante que acabamos de describir son tan
esenciales para la planificación del tratamiento en entornos clínicos como lo son en otros entornos aplicados.
Si bien el vínculo entre la descripción de este proceso y los principios de comportamiento es relativamente
sencillo, ponerlo en práctica es extremadamente desafiante.
Una desventaja del trabajo clínico con adultos normales que viven en ambientes naturalistas
(a diferencia de los institucionales) es que la mayor parte de la terapia ocurre en un ambiente
tradicional de persona a persona. Sin embargo, esta forma de conducir las sesiones no es ideal
para observar y probar hipótesis sobre variables de control ambiental. En la mayoría de los
estados, las leyes que protegen la confidencialidad de las interacciones entre el terapeuta y el
cliente se aplican a este tipo de sesiones y no se extienden a las sesiones u observaciones
no privadas. Por lo tanto, un clínico debe poseer la capacidad de ser un observador perspicaz
del comportamiento del cliente, incluidas las consecuencias del comportamiento del cliente sobre
sí mismo. El clínico también debe evaluar sus propias funciones de estímulo en el cliente
en tiempo real. Este conjunto de habilidades de observación, junto con la conciencia de la
propia historia, es un comportamiento complejo en forma de contingencia,
Distinguir entre función y topografía
Es crucial para el clínico comprender la diferencia entre la topografía de un
comportamiento y su función al observar y construir la conceptualización de un caso
(Follette & Darrow, 2010). No hacerlo puede dar lugar a graves errores durante las
intervenciones. La topografía es cómo se ve un comportamiento. La topografía del llanto
son lágrimas corriendo por las mejillas, quizás acompañadas de sollozos o gemidos. El
médico puede suponer que el llanto es una respuesta emocional condicionada a una
situación triste o angustiosa. Sin embargo, la función del llanto es una cuestión empírica.
El llanto puede ser una respuesta emocional condicionada o puede desarrollar cualidades
operativas, conocidas o desconocidas por el cliente, si tiene un efecto sobre las personas
que lo rodean (en este caso, el médico). Se debe observar cuidadosamente cuándo ocurre
el llanto y cómo funciona.
Los comportamientos también pueden tener múltiples funciones. Un médico puede observar que el llanto
de un cliente aumenta cuando se habla de lo difícil que puede ser el cambio de comportamiento. El
El cliente bien puede angustiarse por la dificultad de cambiar el comportamiento. En ese caso, el llanto se entiende propiamente
como una reacción emocional. Sin embargo, el clínico u otras personas del entorno del cliente también pueden establecer una
función adicional para el llanto. El médico puede reforzar negativamente el llanto cambiando el tema de una solicitud de cambio
de comportamiento cada vez que se produce el llanto. Al mismo tiempo, el clínico también puede reforzar positivamente el llanto
proporcionando consuelo al cliente que llora. Estas respuestas naturales son fáciles de
comprender.
Sin embargo, si el clínico nota que se produce poco progreso durante las sesiones, aunque
las sesiones parezcan llenas de contenido emocional, puede justificarse un análisis y una forma
de respuesta diferentes. El médico puede estar contribuyendo al desarrollo y mantenimiento de
este comportamiento de una manera que no es efectiva para ayudar al cliente a alcanzar sus
objetivos de cambio de comportamiento. El clínico podría implementar un diseño de
tratamiento alternativo para evaluar sus hipótesis sobre los factores que mantienen el
comportamiento. Puede variar la forma en que responde al llanto y determinar si las diferentes
formas de responder o intervenir cambian la tasa de llanto y, a su vez, la progresión de la
terapia.
Distinguir clases de respuesta
Además, muchas topografías de respuesta diferentes pueden cumplir la misma función. Por lo tanto, es importante que los médicos
agrupen estas topografías en clases de respuesta según la función. Los clientes pueden tener dificultades para alterar los patrones
de comportamiento de larga data, aunque esos patrones pueden estar impidiendo que se desarrollen otros comportamientos, en
última instancia, más reforzadores. Los comportamientos de evitación son una clase de respuesta comúnmente
observada en las sesiones. Cuando un médico prepara el escenario para el cambio, los clientes pueden exhibir una
amplia variedad de respuestas que cumplen la función de evitar una respuesta emocional o tener que iniciar un nuevo
comportamiento. A medida que se elimina el llanto, pueden surgir otros comportamientos que cumplen la misma función,
formando así una clase funcional. Esta clase podría incluir ira, silencios prolongados y elogios efusivos para el clínico, etc.
Comprender adecuadamente la función de las clases de respuesta amplia puede ser un desafío.
Por ejemplo, es difícil no distraerse con la topografía de la respuesta dramática si un cliente comienza a hablar sobre la ideación y
el intento de suicidio. Las obligaciones éticas y legales pueden conducir adecuadamente al clínico a centrarse en el contenido
suicida de la conducta verbal del cliente. Sin
embargo, el médico debe proporcionar vías de comportamiento alternativas para que el cliente tolere el contenido y el proceso de
la sesión, reduciendo así la probabilidad de que el cliente mencione la ideación suicida como un medio para controlar la sesión.
Clínica como contexto
Supongamos que el clínico trata de cambiar las aparentes contingencias funcionales que siguen
al llanto, pero la conducta no cambia. En ese caso, el análisis funcional debe ser reconsiderado.
Una complejidad clave del análisis del comportamiento clínico es que el médico es una parte
activa del contexto en el que se produce el comportamiento de interés. El clínico no es un
consultor externo que intenta identificar la función de los comportamientos mediante la
observación. Esto puede dificultar que los médicos identifiquen todas las variables de control.
Considere una instancia en la que el llanto del cliente cumple múltiples funciones. Una
función puede ser que el llanto resulte en que el clínico consuele al cliente. El comportamiento
reconfortante del clínico puede, a su vez, verse reforzado positivamente por su capacidad para
calmar al cliente. Además, el comportamiento reconfortante del clínico puede verse reforzado
negativamente por la reducción de la incomodidad del clínico cuando el cliente deja de llorar.
Esta contingencia puede dificultar que los médicos se comporten de maneras diferentes que podrían
ser necesarias para el cambio de comportamiento del cliente. Se requiere una estrecha atención a la
conducta de uno para que un clínico se vuelva hábil en la observación tanto de sus propias
respuestas como de las del cliente.
Refuerzo natural versus arbitrario
Ferster (1967) planteó la importante distinción entre refuerzo natural y arbitrario. Los
analistas de comportamiento a menudo utilizan refuerzos arbitrarios para establecer
comportamientos en poblaciones jóvenes o con discapacidad. Por ejemplo, cuando un
padre le dice a un niño que se ponga su abrigo antes de salir y lo alaba por hacerlo,
el elogio es un reforzador arbitrario. Los demás en el entorno del niño no suelen elogiar
al niño por ponerse el abrigo. Sin embargo, si se pone un abrigo porque al principio
le siguen elogios, otros refuerzos naturales pueden ayudar a mantener el comportamiento
(p. ej., mantenerse abrigado). Esa contingencia ocurrirá en el entorno natural del niño
independientemente de si un padre está allí para incitar y reforzar el comportamiento en
el futuro.
Una característica adicional del reforzamiento arbitrario es que la entrega del reforzador
también refuerza el comportamiento del repartidor, en este caso el padre. Pedirle al niño que
use su abrigo cálido se ve reforzado por la conformidad del niño con la solicitud de los padres.
La distinción entre reforzadores arbitrarios y naturales es útil para el analista clínico de la
conducta. Primero, el clínico debe preguntar, ¿qué reforzadores ocurren en la sesión? En
segundo lugar, debería preguntar, ¿qué reforzadores se producen en el entorno natural? Se
necesitarán refuerzos naturales para que el cambio de comportamiento se generalice al
entorno natural.
Habilidades interpersonales requeridas para el analista clínico del comportamiento
Hay muchas fuentes de angustia psicológica que pueden llevar a un cliente a buscar los
servicios de un analista clínico de conducta. Una fuente importante de angustia se deriva de la
baja tasa de éxito (refuerzo) del cliente cuando intenta interactuar de manera efectiva con
aquellos en su entorno para obtener valiosas fuentes de refuerzo. Es decir, la persona es
socialmente ineficaz para obtener lo que se valora. Para abordar este problema, el médico debe
poseer habilidades sociales complejas.
Es muy útil para el clínico tener una sólida formación en el análisis básico
del comportamiento aplicado. Dicho conocimiento es útil para comprender los
problemas descritos hasta ahora, incluida la noción de un análisis funcional, la
sensibilidad a la función en lugar de la topografía, las clases funcionales, los efectos del programa, etc.
El repertorio interpersonal es de vital importancia cuando se trata de facilitar el
cambio en pacientes adultos normales ambulatorios. Como se mencionó
anteriormente, el clínico ahora es parte del contexto en el que se observa y evalúa el
comportamiento y, en muchos casos, el analista clínico del comportamiento media
los reforzadores más críticos para el cambio. Para que los reforzadores sociales sean
efectivos, el médico y el cliente realmente deben importarse mutuamente. El clínico
debe ser capaz de reconocer la legitimidad de los comportamientos valorados que el
cliente describe y que pueden no ser los mismos que el clínico puede valorar, dadas
las diferentes historias o antecedentes culturales del cliente y del clínico. Es mucho
más fácil enseñar principios conductuales a una persona naturalmente empática,
valiente y
Entre esas cualidades que debe poseer el clínico está la capacidad de participar y observarse
a sí mismo y al cliente en tiempo real para evaluar los comportamientos y efectos que cada
persona está teniendo sobre la otra durante una sesión. El clínico también debe tener el coraje
de preocuparse lo suficiente por el cliente y el proceso de tal manera que pueda importarle real
y genuinamente al cliente para que las reacciones del clínico puedan reforzar el
comportamiento del cliente. Es decir, el clínico debe permitirse proporcionar un refuerzo
natural significativo. Esta misma postura es necesaria para que un clínico reformule la
conceptualización de un caso cuando ya no funciona, elimine gradualmente el refuerzo cuando
sea el momento de pedirle más al cliente y se arriesgue a sentir angustia cuando el cliente no
tenga éxito en ocasiones.
Supongamos que un clínico ha desarrollado una conceptualización de caso que sugiere que
un cliente tiene un déficit de empatía y toma de perspectiva. Estos déficits interfieren con el
desarrollo de relaciones profundas y significativas. ¿Qué habilidades y propiedades de estímulo
ayudarían a dicho terapeuta a establecer este repertorio en un cliente? El clínico necesitaría ser
capaz de discriminar comportamientos pertenecientes a estas clases de respuesta (es decir,
empatía y toma de perspectiva) y aproximaciones a ellas. Los esfuerzos del cliente para
desarrollar este repertorio le permitirían al clínico exhibir tales comportamientos por sí mismo
mientras el cliente luchaba y fallaba en el camino hacia las mejoras. Si el médico no posee ese
repertorio conductual, es poco probable que el modelado, el refuerzo o la configuración de esta
clase compleja de comportamientos tenga éxito. En el peor de los casos, el médico podría no
identificar su falta de estos comportamientos como el problema. Una maestra de piano exitosa
podría no tocar tan bien como sus prodigios, pero la maestra no podía ser sorda.
De manera similar, los médicos pueden tener repertorios de comportamientos que son apropiados
para relaciones cercanas o íntimas, pero se sienten incómodos emitiendo esos comportamientos con
un cliente. Sin embargo, para ser óptimamente eficaz como mediador del refuerzo social, el clínico
debe ser capaz de mostrar en terapia los comportamientos que exhibe en sus relaciones
interpersonales más cercanas. Esta puede ser la mayor diferencia entre el rol clínico y el rol de
consultor asumido por los analistas de la conducta cuando explican cómo organizar las contingencias
ambientales para moldear el comportamiento de manera efectiva o cuando usan reforzadores
arbitrarios con poblaciones menos funcionales (p. ej., niños autistas).
Al enfocarse en el repertorio interpersonal de los clientes, el clínico tiene que establecer
diferentes funciones para la relación terapéutica a medida que la terapia comienza y progresa
(Follette, Naugle y Callaghan, 1996). Inicialmente, el médico reconoce que el mero acto de iniciar
la terapia suele ser un desafío para los clientes. En la literatura sobre resultados de la
psicoterapia, el número más común de sesiones es una (suponiendo que los clientes realmente
lleguen a la primera sesión después del contacto telefónico inicial). Aunque puede haber
Por muchas razones, es probable que establecer la terapia como un lugar seguro y
útil sea importante independientemente de por qué un cliente se presenta para un
cambio. El clínico debe reforzar la clase general de comportamientos relacionados
con la asistencia a las sesiones reconociendo el esfuerzo que supuso tomar
la decisión de asistir, creando un conjunto colaborativo que permitiría al
cliente predecir un resultado exitoso y minimizando los aspectos aversivos de las
primeras sesiones. sesiones A menudo, como en la terapia tradicional, la
información se recopila durante las sesiones iniciales y se refuerzan la divulgación,
la atención, la programación y el esfuerzo. Dentro de las primeras dos a
cuatro sesiones, se presenta una conceptualización inicial del caso.
A medida que avanza la terapia, se reduce el rico programa de refuerzo para participar
activamente en la terapia y el médico comienza a dar forma a interacciones sociales más
complejas. Puede ser difícil saber exactamente cuándo desvanecer los reforzadores y cómo
seleccionar la próxima aproximación de algún comportamiento objetivo final. Un error común es continuar
reforzando las aproximaciones intermedias de los comportamientos objetivo. Por ejemplo, un terapeuta
podría haber apuntado a la autorrevelación como parte de una clase de comportamientos de construcción
de intimidad. Dado que la terapia es una colaboración intensa entre el cliente y el médico, es fácil
para el terapeuta leer más en la autorrevelación de un cliente de lo que realmente se dice. Como
resultado, el clínico puede responder con precisión a la revelación, aunque la autorrevelación
no sea entendida por una persona sin un largo historial de interacción con el cliente. Esencialmente, el
clínico confía en su historial con el cliente más que en la posible eficacia del comportamiento del cliente
en el entorno natural.
Además, tanto los médicos como los clientes pueden sentirse cómodos con el statu quo. Por lo tanto,
los médicos pueden ser reacios a reducir el refuerzo de la conducta que tiene éxito en la sesión al
servicio de dar forma a la respuesta que será más eficaz fuera de la sesión. Un programa de
refuerzo más reducido puede ser desagradable para el cliente si no se maneja adecuadamente. En
resumen, todos los efectos de programación que ocurren en otros entornos están presentes en
el ámbito clínico con la dificultad añadida de que puede ser difícil saber cuándo aumentar las demandas
en el repertorio conductual cuando el clínico es parte del
contexto.
Uso de relaciones funcionales molares
Aunque otros enfoques terapéuticos llamarán a un cliente "resistente", los analistas
clínicos del comportamiento intentan identificar contingencias en competencia o
conceptualizaciones alternativas. Estas situaciones a menudo requieren que un
clínico amplíe el alcance de su análisis para considerar las formas en que
un comportamiento objetivo se relaciona con otros comportamientos y fuentes
de refuerzo en el entorno del cliente. En estos casos, puede ser útil reconceptualizar
los casos utilizando relaciones funcionales molares. Aunque todas las
relaciones funcionales (por ejemplo, refuerzo) son molares en el sentido de que se
refieren a contingencias en el tiempo, es fácil hablar de ellas como instancias. Por
otro lado, algunas relaciones funcionales no son fáciles de caracterizar de esta
manera; son estos los que se denominan "molares". Esta sección describirá
brevemente la utilidad de algunas relaciones molares, incluida la coincidencia,
683
Probablemente la relación funcional molar más conocida es la descrita por la ley de coincidencia (Davison
& McCarthy, 1988; Herrnstein, 1997). Si bien la ley de coincidencia es la base del enfoque de activación
conductual para la depresión, es útil en muchos escenarios clínicos. La ley de concordancia define una relación
que establece que la tasa relativa de cierto comportamiento se puede predecir mediante la relación entre la
tasa de contingencias de refuerzo para ese comportamiento y la tasa de contingencias de refuerzo disponibles
para todos los demás comportamientos en esa misma situación. En su forma más simple, las
ecuaciones son:
RT RT
=
RT + Rmi RT+ rmi
dónde RTes el tiempo dedicado a participar en el comportamiento objetivo clínico y es el tiempo
Rmi dedicado
rt
a todas las demás actividades extrañas disponibles concurrentemente. El término es la tasa de refuerzo
para
el objetivo clínico, y disponibles rmi es la tasa de reforzamiento para todas las demás actividades
concurrentemente (Waltz & Follette, 2009, pp. 52–53). Esto implica que los médicos deben rastrear no solo el
comportamiento problemático sino también aquellos comportamientos que serían más efectivos en una
situación dada.
La ley de coincidencia sugiere dos caminos de tratamiento diferentes para disminuir el
comportamiento problemático además de apuntar directamente a las contingencias de refuerzo para ese
comportamiento: aumentar el refuerzo disponible para respuestas alternativas y aumentar la tasa de refuerzo
no contingente. Estas estrategias son particularmente útiles en situaciones donde no es fácil intervenir sobre
las contingencias directas (por ejemplo, es difícil disminuir las propiedades de refuerzo de las sustancias
ilegales). La ley de emparejamiento proporciona una sólida justificación para los enfoques constructivos
de la intervención donde los objetivos de la terapia incluyen tanto la disminución del comportamiento
problemático como el aumento de los comportamientos adaptativos
alternativas.
También puede ser útil conceptualizar el comportamiento de un cliente usando el principio
del impulso conductual (Nevin, 1992; Plaud & Gaither, 1996). Momentum caracteriza cuánto
tiempo persistirá un comportamiento cuando hay un cambio en las contingencias. El impulso
está determinado por la tasa de respuesta y la tasa de refuerzo. Si dos conductas ocurren
al mismo ritmo, la conducta que tiene una mayor tasa de refuerzo persistirá por más tiempo.
Alternativamente, si dos comportamientos tienen la misma tasa de refuerzo, el comportamiento
que ocurre con mayor frecuencia persistirá por más tiempo.
Comprender el principio del impulso puede aumentar la empatía de un médico hacia
un cliente que sigue comportándose de formas que no funcionan en su entorno actual.
Por ejemplo, un cliente puede parecer comprometido a cambiar las interacciones con su
cónyuge durante la sesión, pero continúa reportando peleas en sesiones posteriores.
Puede ser que su pareja haya reforzado inadvertidamente la escalada de discusiones y
la tasa de refuerzo proporcionada en la terapia para cambiar este patrón no puede competir
con la rica tasa de refuerzo que se ha producido en casa.
El impulso conductual también es una heurística útil cuando se da forma a un nuevo
repertorio. Considere a un cliente que tiene un repertorio limitado para tocar las emociones. Es
probable que los intentos del cliente de tocar las emociones con su pareja no se refuercen a
medida que se va moldeando este repertorio. El clínico tendrá que proporcionar un entorno que
sea rico en refuerzos para estos intentos, por torpes que sean, a fin de generar un impulso
conductual. Esto puede incluir refuerzo no contingente o refuerzo
basado en la participación general en el tratamiento. Además, el clínico debe prestar atención a la
frecuencia con la que el cliente exhibe este nuevo comportamiento. Será importante proporcionar
muchas oportunidades para que el cliente toque la emoción para aumentar la probabilidad de que
este nuevo comportamiento persista en entornos con menos oportunidades y un programa de
refuerzo más reducido.
De manera similar, el principio de descuento puede brindarle al médico muchas vías alternativas
de tratamiento (Ainslie y Haslam, 2001; Bickel y Marsch, 2001; Critchfield y Kollins, 2001). El descuento
caracteriza los patrones de comportamiento de elección y cómo las preferencias pueden cambiar
cuando se encuentra algún inconveniente (p. ej., retraso, riesgo/incertidumbre). Aunque se prefiere el
resultado más grande en la mayoría de las circunstancias, hay un punto en el que las personas eligen
la consecuencia más pequeña y más temprana en comparación con la consecuencia más grande y
posterior. Este punto de cambio varía según la persona; aquellos que eligen la consecuencia menor y
más rápida en un momento anterior a menudo se denominan impulsivos. La impulsividad se asocia
con muchos problemas clínicos (p. ej., consumo de sustancias, trastorno obsesivocompulsivo y
trastorno por déficit de atención e hiperactividad).
Una estrategia sugerida por la comprensión del descuento implica construir consecuencias
más próximas (es decir, oportunidades para un refuerzo positivo a corto plazo) relacionadas con
el resultado final más amplio. Un compromiso verbal de perder peso puede imponer una
contingencia social en la elección de alimentos saludables y el ejercicio. Además, la discusión
sobre lo que hace que cierto resultado (p. ej., permanecer libre de sustancias) sea importante
para el cliente puede aumentar el valor de ese resultado. Esto puede funcionar para ampliar la
clase de respuesta asociada con el resultado deseado y, por lo tanto, aumentar las
oportunidades de refuerzo relacionadas con él. Alternativamente, un médico puede tratar de
disminuir la función aversiva del inconveniente (p. ej., mejorar las habilidades de tolerancia a la
angustia de un cliente para que los antojos no conduzcan al uso de sustancias).
Hay muchas otras formas en que la comprensión de las relaciones funcionales molares puede ser
útil clínicamente. Las últimas secciones se enfocan en paquetes de tratamiento basados en la teoría
que no discuten explícitamente estos principios. Sin embargo, es probable que su comprensión
mejore la eficacia de un médico y se necesita más investigación para respaldar el uso de estas
relaciones molares en entornos aplicados/clínicos.
Psicoterapia Analítica Funcional
La psicoterapia analítica funcional (PAF) se describió por primera vez en 1991 y se elaboró
posteriormente (Kohlenberg & Tsai, 1991; Tsai et al., 2009). FAP es quizás la traducción
más directa de los principios analíticos del comportamiento al análisis clínico del comportamiento.
Una evaluación y conceptualización del caso examina todas las fuentes de control del
comportamiento. Con el fin de simplificar la presentación al cliente, FAP primario analiza los
excesos y déficits conductuales problemáticos como conductas clínicamente relevantes 1
(CRB1). Las mejoras que conducen a comportamientos más funcionales se describen como
comportamientos clínicamente relevantes 2 (CRB2).
Una suposición clave de FAP es que los comportamientos problemáticos que ocurren entre
el cliente y los demás también ocurrirán entre el cliente y el médico en terapia. Como resultado,
el comportamiento y las condiciones interpersonales que dan lugar a los comportamientos
problemáticos se pueden observar en la terapia. Se pueden probar y moldear comportamientos
alternativos más útiles en el contexto de la relación terapéutica afectuosa. No hay
presunción de que la relación terapéutica y los comportamientos clínicamente relevantes
observados son metafóricos para cualquier otra relación. En cambio, se ven como
respuestas genuinas a la díada clientemédico.
La discusión anterior sobre el repertorio interpersonal del analista de comportamiento
clínico es más relevante para FAP. El análisis funcional correcto de las conductas problemáticas
y meta del cliente sólo puede realizarse si el clínico no distorsiona las conductas clínicamente
relevantes debido a sus propios excesos o deficiencias conductuales.
La FAP es apropiada como técnica analítica de comportamiento clínico cuando
la disforia del cliente resulta de una respuesta ineficaz en su entorno social. El
término “ineficaz” no es del todo apropiado porque el comportamiento
evoluciona con un propósito en el contexto en el que se emite. Comprender el
contexto puede alterar drásticamente la conceptualización de un caso. Por
ejemplo, Hops y sus colegas han demostrado que las conductas depresivas
pueden funcionar para controlar las conductas aversivas de otros miembros de
la familia (Hops et al., 1987). La PAF es adecuada cuando es posible establecer
condiciones en la terapia que sean funcionalmente equivalentes a aquellas
condiciones en las que las conductas problemáticas se emiten en el ambiente
exterior y se pueden configurar alternativas más funcionales.
FAP tiene cinco reglas básicas. Las reglas tienen sentido para cualquier analista de la conducta,
pero implementar esas reglas puede requerir una gran cantidad de entrenamiento porque gran parte
de la propia conducta del analista clínico de la conducta afecta lo que sucede en la terapia y por qué.
La regla 1 es observar los comportamientos clínicamente relevantes (CRB1 y CRB2).
Los comportamientos relevantes se identifican a través de la observación sofisticada por parte
del clínico y el desarrollo de una conceptualización de caso útil.
La regla 2 es evocar comportamientos clínicamente relevantes. Esto permite que se emitan
comportamientos problemáticos y brinda oportunidades para que el clínico refuerce las
aproximaciones de mejora.
La regla 3 es para reforzar las mejoras. Como se mencionó anteriormente, el
comportamiento que se refuerza cambia a medida que una mejora se estanca y es hora
de dar forma a nuevas mejoras. Esta regla requiere que el médico note mejoras. A veces
puede ser necesario reforzar algún cambio de comportamiento.
La regla 4 es para observar los efectos de refuerzo de la respuesta del médico sobre el
comportamiento clínicamente relevante. El clínico debe suministrar refuerzos efectivos cuando
el comportamiento del cliente comienza a cambiar. Se dice que el refuerzo solo ocurre cuando
la contingencia altera el ritmo de la conducta, no necesariamente cuando el clínico tiene la
intención de reforzar la conducta. Puede ser desconcertante para un médico descubrir que sus
esfuerzos de refuerzo no afectan la tasa de mejora. En ese caso, el clínico debe identificar una
estrategia de refuerzo eficaz. La estrategia puede cambiar con el tiempo a medida que crece la
familiaridad en la díada y evoluciona la naturaleza de lo que refuerza al cliente.
La regla 5 es proporcionar explicaciones de las variables que afectan el comportamiento del cliente como
una forma de promover la generalización. En otras palabras, un clínico FAP trata de ayudar a los clientes a
comprender las relaciones funcionales que existen en sus entornos. De esta manera, FAP trata de brindar una
experiencia que sirva al cliente de manera más amplia a medida que cambia aspectos importantes de su vida.
Si el cliente puede convertirse en su propio analista de comportamiento, notará el impacto de su
comportamiento en los demás y viceversa. Es común para algunos
Los médicos de FAP piden a los clientes que actúen o reaccionen con intención y luego determinen si su
comportamiento tuvo el impacto que pretendían.
Principios de combinación y distinción
Muchos problemas vistos por los analistas clínicos contemporáneos de la conducta inicialmente tienen
fuertes componentes de ansiedad y evitación. Aunque nos hemos resistido a usar etiquetas
diagnósticas, por conveniencia, muchos trastornos de ansiedad en el DSM pueden conceptualizarse y
tratarse de manera útil asumiendo que la ansiedad es el resultado de una historia de aprendizaje del
encuestado y que la evitación posterior estuvo condicionada operantemente por el reforzador
negativo de reducción. de esa ansiedad. Este modelo, la teoría de los dos factores de Mowrer (1939),
es una forma útil de comprender muchos tratamientos para los trastornos de ansiedad, ya sea que
sea completamente exacto o no. El tratamiento básico para la ansiedad y el comportamiento de
evitación relacionado es la prevención de la exposición y la respuesta. Es decir, el cliente se expone
gradualmente al estímulo aversivo sin que se le dé la oportunidad de escapar o evitarlo. Este enfoque
se ha utilizado para tratar los trastornos obsesivocompulsivos durante muchos años (Foa, Steketee y
Milby, 1980; Whittal, Thordarson y McLean, 2005). La exposición junto con la prevención de
la respuesta es un componente importante de los tratamientos para el trastorno de
estrés postraumático, las fobias y los trastornos de pánico.
Alternativamente, el comportamiento de evitación puede conceptualizarse como un
comportamiento gobernado por reglas. Por ejemplo, un cliente puede seguir la regla: “Decirle a la
gente cómo te sientes te hace débil y vulnerable” y, posteriormente, evitar todas las expresiones de
emoción. El principio de exposición es igualmente útil en este caso. El clínico puede pedirle al cliente
que intente comportarse de manera emocionalmente apropiada para hacer frente a diferentes
contingencias (es decir, intentar poner el comportamiento bajo el control de contingencias naturales
en lugar de reglas arbitrarias).
Los analistas de comportamiento clínico entienden fácilmente la exposición como una intervención para
evitar. Sin embargo, la disminución del comportamiento de evitación puede resultar en un déficit en el
repertorio del cliente que debe ser reemplazado con comportamientos que conduzcan al refuerzo. Los
problemas relacionados con la ansiedad pueden existir durante muchos años y pueden interferir con el
desarrollo natural de comportamientos sociales efectivos. Por lo tanto, incluso si la exposición u otras
intervenciones conductuales logran eliminar el comportamiento de evitación, las intervenciones adicionales a
menudo son útiles para desarrollar de manera eficiente un repertorio social. Aquí es cuando FAP puede ser
útil.
FAP puede ser útil para dar forma a repertorios sociales complejos que no son el objetivo de
la mayoría de los otros enfoques terapéuticos. Es muy parecido al análisis funcional en el
sentido de que los principios se entienden fácilmente, pero la implementación no es fácil. No
existe un único algoritmo sobre cómo proceder ni con la conceptualización del caso ni con la
intervención. Como resultado de no ser fácil de describir, no es fácil desarrollar un manual para
realizar PAF. Como resultado, la difusión de FAP es un desafío.
Uno de los principios básicos del análisis del comportamiento es que hay muchas formas de
lograr una función. Alguien puede ser atractivo porque es efusivo y sociable, mientras que otra
persona puede ser atractiva porque es distante y misteriosa. Alguien puede hacer preguntas
directamente debido a su estilo serio, mientras que otra persona puede necesitar ser más
circunspecto al hacer las mismas preguntas. El punto es que diferentes médicos tienen
diferentes propiedades de estímulo y repertorios para lograr el objetivo.
misma tarea Los médicos deben aprender a ser efectivos, al igual que los clientes. Los clientes tienen
múltiples formas de lograr una meta interpersonal. Los médicos también pueden usar muchas
topografías de respuesta diferentes para tener éxito. Por lo tanto, no se puede prescribir una
topografía de respuesta particular.
Para complicar aún más el asunto, los clientes no tienen la misma preferencia por el ritmo del
cambio. Un cliente puede necesitar hacer pequeños cambios iniciales porque considera estresante
hacer cambios grandes y rápidos. Otros clientes pueden estar impacientes con un ritmo más lento.
Esta flexibilidad no significa que FAP permita todos los enfoques de la terapia. Si el médico tiene sus
propias deficiencias interpersonales importantes, el tratamiento no será eficaz. Dicho esto, FAP
claramente sigue principios familiares para los analistas de comportamiento. La dificultad de difundir
FAP hasta ahora es que se trata de un comportamiento complejo de forma contingente que no se
presta a formas de entrenamiento regidas por reglas.
Cogniciones, Teoría del Marco Relacional y Aceptación y
Terapia de compromiso
Como se mencionó anteriormente, la descripción de Skinner (1945, 1957) de la
conducta verbal y los eventos privados es creativa pero incompleta. Reconoció
claramente la importancia de tratar los pensamientos, sentimientos y emociones
como eventos que deben explicarse. Sin embargo, su intento de explicar el
comportamiento verbal fue difícil y no proporcionó a los médicos formas de
traducir fácilmente su análisis en estrategias de cambio aplicadas. Su libro de
1957 está lleno de definiciones y ejemplos, pero carece de hallazgos
experimentales y de cómo se relacionan los estímulos verbales. Sidman (ver
1994 para una historia extensa) ofreció una explicación descriptiva de la
equivalencia de estímulos en la que un estímulo o clase de estímulo produce
respuestas a otros estímulos sin entrenamiento directo de todas las relaciones
(es decir, reflexividad, simetría y transitividad). Más tarde,
En 2001 apareció un análisis de la conducta verbal que se tradujo rápidamente a la práctica clínica.
Esta culminación de muchos años de investigación se introdujo con el nombre de Teoría del marco
relacional (RFT) (Hayes, BarnesHolmes y Roche, 2001). Si bien es demasiado complejo y matizado
para discutirlo aquí en profundidad, RFT describe el comportamiento verbal como “el comportamiento
de relacionar estímulos o eventos de una manera particular” (Törneke, 2010, p. 68). Proporciona
una explicación operante de cómo se relacionan los estímulos en ausencia de contacto directo con
las contingencias.
RFT describe redes relacionales en las que uno puede aprender, por ejemplo, relaciones "más
grandes que" en las que A es más grande que B y B es más grande que C. Sin ninguna experiencia
directa, las personas pueden deducir que A es más grande que C. Esto es transitividad cuando se
observa experimental o clínicamente. Uno puede ver fácilmente que a medida que se establecen redes
relacionales (por ejemplo, "peor que"), las personas pueden responder sin experiencia directa con los
estímulos involucrados.
De particular importancia clínica es la noción de respuesta relacional derivada. Tal respuesta
se puede observar durante el aprendizaje de nombres y objetos. La secuencia podría ir, ver a
Bob→escuchar nombre→repite el nombre (BarnesHolmes, BarnesHolmes, McHugh, & Hayes,
2004, pp. 391–392). Después de algunas repeticiones, el niño puede señalar a la persona
adecuada cuando se le pregunta: "¿Dónde está Bob?" RFT llama a esto una relación derivada
porque no hay un historial directo de ser reforzado por señalar a Bob. Esta es una operante
generalizada puesta bajo el control de claves contextuales a través del reforzamiento
diferencial. Después de que se refuerzan muchos de estos ejemplos de denominación, la
respuesta eventualmente emergerá a nuevos estímulos en ausencia de refuerzo diferencial.
Se pueden entrenar otras relaciones de estímulo, incluida la respuesta relacional aplicable arbitraria (Törneke,
2010, pp. 83–86). Arbitrario se refiere a las relaciones que inicialmente se entrenan para una característica de
respuesta relacional y luego se aplican a otras características que no comparten las propiedades formales originales.
Más grandemás pequeño se puede entrenar inicialmente al tamaño físico de los objetos. Luego se puede transferir a
características más abstractas a medida que continúa la respuesta relacional. De esta manera, una moneda de diez
centavos se puede considerar “más grande que” una moneda de cinco centavos aunque la moneda de cinco centavos
sea físicamente más grande que la moneda de diez centavos.
La transformación de la función está en el corazón del vínculo de las RFT con la
psicopatología. Sin necesidad de comprender la complejidad de la RFT, es fácil apreciar que,
luego de una experiencia que asocia al médico con la incomodidad, un cliente también puede
experimentar ansiedad en presencia de un dentista, también llamado médico. Este fenómeno
representa una “relación de coordinación o equivalencia”. Los estímulos pueden ser miembros
de más de una clase de equivalencia, lo que dificulta que cualquiera pueda predecir
completamente las formas en que funcionará un estímulo.
La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) (Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999, 2012) es
un enfoque de tratamiento derivado de RFT que ha evolucionado con el tiempo. Inicialmente,
ACT enfatizó la aceptación, la "desfusión" y los valores. Ahora, ACT se enfoca en
mejorar la “flexibilidad psicológica” e incluye seis procesos centrales: aceptación, defusión
cognitiva, contacto con el momento presente, yo como contexto, valores y acción comprometida.
Los tres primeros procesos (aceptación, defusión cognitiva y contacto con el momento
presente) se denominan procesos de aceptación y atención plena. Se implementan una
variedad de ejercicios para mejorar la flexibilidad psicológica o romper el marco relacional que
funciona como una barrera para un cambio de comportamiento importante.
Hayes y sus colegas acuñaron el término "defusión" para ayudar a los clientes a distinguir
entre pensamientos, lenguaje y realidad (Hayes et al., 1999, 2012). Una función de las técnicas
de defusión es enfatizar que las palabras y los pensamientos no son cosas, incluso si alguien
tiene una larga historia de tener una palabra y una cosa funcionando en la misma red
relacional. El terapeuta ACT puede moldear el comportamiento de los clientes para que
reconozcan el efecto diferente de decir: "Tengo el pensamiento de que soy un fracaso" en
comparación con "Soy un fracaso".
Otro ejercicio que puede aclarar el proceso de defusión es hacer que el cliente diga una
palabra una y otra vez de manera que la palabra se convierta en un sonido y pierda
correspondencia con la cosa a la que originalmente se refería. El difunto comediante George
Carlin tropezó con esta noción hace años con su acto que demostró la inutilidad de tener siete
palabras que no se pueden decir en la televisión. La mayoría de estas palabras eran jerga para
referirse a partes de la anatomía o descriptores del coito. Cuando Carlin dijo estas palabras por
primera vez en su acto, tuvieron un claro valor de sorpresa. (Esto fue hace muchos años). Luego
procedió a repetir cada palabra una y otra vez para que incluso el miembro de la audiencia
inicialmente más sorprendido entendiera que las palabras eran solo palabras. Blackledge (2007)
ha proporcionado un resumen de los ejercicios de defusión.
Las técnicas de atención plena se han incorporado cada vez más a las terapias conductuales
de tercera ola, incluida la ACT. Si bien hay muchos entendimientos teóricos diferentes de cómo y
por qué las técnicas de atención plena son útiles, ACT tiene como objetivo que
estos ejercicios ayudan a aumentar la aceptación y la relajación cognitiva (ver Fletcher & Hayes, 2005 para una
descripción completa).
El segundo conjunto de procesos centrales (el yo como contexto, valores y acción comprometida)
son los procesos de compromiso y cambio de comportamiento. El objetivo de estos es ayudar al cliente a vivir
una vida valiosa. Se dedica mucho tiempo a ayudar a un cliente a identificar la jerarquía de lo que realmente valora
en la vida y hacer los cambios necesarios para comportarse de manera consistente con sus valores. La
aceptación y el cambio hacia una meta valiosa van de la mano. La aceptación sin cambio tiene poco sentido, y el
cambio implica aceptación.
Existe un vínculo entre cada uno de los procesos centrales y RFT. Sin embargo, RFT y
particularmente las preparaciones experimentales que prueban RFT son difíciles de
entender. Dado que ACT se ha respaldado empíricamente, se ha difundido y se ha
adoptado cada vez más, estos términos se han desarrollado como abreviaturas de nivel
medio. Así como FAP es difícil de difundir porque se basa en la aplicación dinámica de
principios y un repertorio de terapeutas flexible, los investigadores de ACT y RFT han
desarrollado este vocabulario para facilitar la difusión. El objetivo es que los médicos
implementen principios importantes de RFT en la terapia sin comprender necesariamente la
literatura primaria de RFT. Muchos médicos de ACT pueden pasar de estos términos a
técnicas a una filosofía general. Un subconjunto más pequeño de personas puede pasar de
la ciencia básica a los términos de nivel medio,
Resumen
El análisis clínico del comportamiento ha progresado enormemente. Desde la demostración de Little
Albert de que el miedo puede resultar del condicionamiento clásico (Watson & Rayner, 1920), pasando
por la desensibilización sistemática, hasta el desarrollo de una psicoterapia basada firmemente en los
principios analíticos de la conducta, el análisis clínico de la conducta ha expandido dramáticamente la
audiencia que puede beneficiarse de su solicitud. Con el advenimiento de la teoría del marco
relacional, el análisis clínico de la conducta trató de abordar los espinosos temas de la cognición y la
emoción sin dejar de ser coherente con los valores del conductismo tal como lo entiende el analista de
la conducta.
La capacidad de los analistas clínicos del comportamiento para abordar cuestiones que durante mucho
tiempo parecían estar fuera del alcance del análisis conductual aplicado es emocionante y desafiante. Sin embargo, la gran
mayoría de la angustia y el deseo de cambio se encuentran en personas que no están
confinadas en entornos muy restringidos. El análisis clínico del comportamiento está respondiendo a los desafíos inherentes a
llegar a estas personas.
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