INGRESO DE TERAPIA OCUPACIONAL 

Nombre:
Edad:
Fecha:
1. Autorregistro de rutina

En primer lugar, me gustaría que me cuente cómo es un día típico de su vida, por ejemplo, un día
semana, puede ser un día lunes o cualquier otro día. Si pensamos en los fines de semana, ¿cómo
es o qué cosas hace habitualmente los sábados y domingos?
Observaciones de la rutina:
¿Siente que está satisfecho con esta rutina? ¿Qué cosas siente que faltan? ¿Qué cosas
cambiaría? ¿En qué medida su rutina le ha permitido hacer las cosas importante o de interés?
¿Cómo considera que sus actividades se han visto afectadas por si situación de salud?

2. Contexto familiar
 3. Participación ocupacional en actividades de la vida diaria

Colocar el número que corresponda en la casilla de acuerdo a los siguientes criterios:

1. nunca realizo o no es totalmente independiente en realizar la actividad

2. realiza con dificultades o necesita asistencia verbal/física 
3. realiza eficientemente de manera independiente la actividad 

a. Desempeño en AVD básicas

Higiene personal Vestirse Alimentación 

Utilizar suministros: Seleccionar ropa y accesorio Llevar alimentos o líquidos

enjabonar, enjuagar y secar teniendo en cuenta la hora del día, del vaso a la boca
partes del cuerpo clima y la presentación deseada

Lavado de cara, manos Vestirse, desvestirse en forma Mantener y manipular la

secuencial  comida en la boca,
tragarla (es decir moverla
de la boca al estómago)

Secado Abrochar/desabrochar zapatos Otro:

Cuidado de uñas Otro:

Cuidado de piel

Limpieza de dientes

Aplicación de desodorante

Atender necesidades de la
menstruación 

Otro:
 b. Desempeño de AVD instrumentales
Colocar el número que corresponda en la casilla de acuerdo a los siguientes criterios:

1. No realizo de manera independiente esta actividad o nunca la realizo

2. realizo con dificultades o necesito asistencia verbal/física 
3. realizo eficientemente de manera independiente la actividad 

Cuidado del espacio personal Lavado de ropa Preparación de comidas

Identifica del 1 al 10 la motivación Identifica del 1 al 10 la motivación para Identifica del 1 al 10 la motivación
para realizar la actividad realizar la actividad para realizar la actividad

Uso de Uso Manejo de Compras Manejo de Manejo Cuidado de

teléfono computador dinero medicamentos transporte mascota

Observaciones:
 4. Participación ocupacional en actividades productivas

a. Desempeño de actividad educacional

Nombre Jornada Identifica del 1 al 10 la Autopercepción del Relación con Relación con
establecimiento motivación para desempeño: habilidades, compañeros adultos
educacional realizar la actividad capacidades y dificultades

Curso:

5. Participación en actividades socio recreativas

Actividad Lugar Ind Grupal Identifica del 1 al 10 la Autopercepción del desempeño:

motivación para habilidades, capacidades y
realizar la actividad dificultades
 a) Desempeño en actividades sociales

Se relaciona con: En ninguna Escasamente Sin Observación:

instancia dificultades

Familiares

Amigos

Vecinos

Compañeros de colegio

Otros:

b) Habilidades para interactuar

Prefiere no relacionarse, le es muy difícil o Se relaciona con Sin dificultades para
no hay interés dificultad, intenta relacionarse y compartir

6. Aspectos volitivos:
Intereses

Actividades de interés Actividad de interés Actividades de interés Actividades de interés

que realizas que realizabas antes que te gustaría retomar que te gustaría aprender
actualmente

Identifica

Fortalezas: Desafíos a trabajar:

Observaciones durante la sesión:

Terapeuta Ocupacional