FORMULARIO DE PLANIFICACIÓN

(Basado en COACH, Adaptación Escuela Especial Pre-Básica Club de Leones)

Nombre del estudiante : ____________________________________ Fecha de Nacimiento: __________________

Edad : __________________________________________________ Curso : ______________________________
Fecha de entrevista : ____________________ Persona que entrevista : ___________________________________

Miembro del grupo familiar Nombre Fecha de revisión planificación

Madre
Padre

1.1 VALORES DE VIDA IMPORTANTES PARA LA FAMILIA

a) Contar con un hogar seguro y estable donde vivir

a.1 ¿ Dónde vive el niño – niña ? _____________________________________________________________
a.2 ¿ Cree que vivirá hasta adulto en el mismo lugar ? _________ Si no es así ¿ dónde?__________________
_________________________________________________________________________________________
a.3 ¿ Dónde o con quién no sería recomendable que viviera? ________________________________________

b) Acceso a distintos lugares e involucrarse en actividades significativas

b.1 ¿ Qué lugares visita? ____________________________________________________________________
b.2 ¿ Qué actividades le gustan ? ______________________________________________________________
b.3 ¿ le gustaría que su hijo(a) hiciera otras actividades ? ¿ cuáles?___________________________________
_________________________________________________________________________________________

c) Relaciones personales significativas

c.1 ¿ Además de la familia con quien más se relaciona su hijo(a) ?____________________________________
c.2 ¿ Le gustaría que su hijo(a) ampliara su circulo de relaciones? ____________________________________
_________________________________________________________________________________________

d) Nivel de selección y control personal

d.1 ¿ Qué le interesa que su hijo(a) pudiera controlar en su entorno para lograr mejor calidad de vida?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

e) Seguridad y salud
e.1 ¿ Qué cambiaría en la salud actual , si se pudiera, para que su hijo(a) tuviera una vida más placentera?

e.2 ¿ Qué cambiaría en los niveles de seguridad actual , si se pudiera, para que su hijo(a) tuviera una vida más
placentera?
_________________________________________________________________________________________

ASPECTOS A ENFATIZAR Para enfatizar en el año

Hogar seguro y estable

Acceso a lugares significativos y actividades
Relaciones personales significativas
Selección y control personal
Seguridad y salud
( marcar con una X, elegir los 3 más importantes para el año)
1.2 ÁREAS DE TRABAJO

Para responder utilice los siguientes descriptores de puntuación :

N : No acepta la ayuda de otros
DP : Destreza parcial (25% - 50 %)
DS : Destreza simple (51 % - 79%)
D : Diestro (80 % - 100 %)

COMUNICACIÓN 1.3 Necesita 1.4

trabajarse
Nº ACTIVIDADES Puntuación SI – NO Posible
Prioridad
1 Expresa deseo de continuar o hacer más
2 Selecciona cuando se le presentan alternativas
3 Pide ( objetos, acciones, ayuda, etc)
4 Da órdenes a otros de manera apropiada
5 Expresa rechazo o denegación
6 Saluda a otros
7 Sigue instrucciones
8 Describe eventos, objetos, relaciones
9 Responde a preguntas
10 Formula preguntas a otros
11 Sostiene conversaciones con otros

RELACIONARSE
Nº ACTIVIDADES Puntuación Necesita Posible
trabajarse Prioridad
1 Reacciona con los objetos , actividades o personas
2 Comienza a reciprocar
3 Mantiene y termina la reciprocidad
4 Distingue y reciproca de forma diferente ( parientes o extraños)
5 Mantiene comportamiento aceptable , solo o acompañado
6 Acepta la ayuda de otros
7 Ofrece su ayuda a otros
8 Acepta cambios en las actividades rutinarias
9 Acepta cambios inesperados en las actividades rutinarias
10 Comparte con otros
11 Toma su turno

MANEJO PERSONAL
Nº ACTIVIDADES Puntuación Necesita Posible
trabajarse Prioridad
1 Ingiere líquidos y come por boca
2 Usa manos/dedos para comer
3 Come con cubiertos
4 Se viste, o desviste
5 Controla esfínter
6 Se preocupa por sus manos
7 Se peina
8 Ofrece identificación personal
9 Se traslada de manera independiente

RECREACION
Nº ACTIVIDADES Puntuación Necesita Posible
trabajarse Prioridad
1 Se involucra solo en actividades recreativas pasivas
2 Se involucra solo en actividades recreativas activas
3 Se involucra solo en actividades recreativas pasivas con otros
4 Se involucra solo en actividades recreativas activas con otros
EN EL HOGAR
Nº ACTIVIDADES Puntuación Necesita Posible
trabajarse Prioridad
1 Se lava los dientes
2 Selecciona su ropa
3 Se preocupa por la higiene personal
4 Recoge sus pertenencias
5 Ayuda en las tareas del hogar

EN LA ESCUELA
Nº ACTIVIDADES Puntuación Necesita Posible
trabajarse Prioridad
1 Se involucra con grupos de pares
2 Comienza, continua y termina sus actividades
3 Sigue las instrucciones de rutinas
4 Usa las instalaciones de la escuela
5 Participa en actividades extracurriculares

EN LA COMUNIDAD
Nº ACTIVIDADES Puntuación Necesita Posible
trabajarse Prioridad
1 Recorre lugares de la comunidad con precaución
2 Compra en tiendas u otros servicios
3 Va a lugares recreativos

ASPECTO CURRICULAR
Nº ACTIVIDADES Puntuación Necesita Posible
trabajarse Prioridad
1 Lee símbolos individuales o secuencias de símbolos
2 Lee para obtener información o seguir instrucciones
3 Clasifica por uno o dos criterios
4 Realiza correspondencia biunívoca
5 Es capaz de ordenar por tamaño ( grande, mediano, chico)
6 Maneja nociones espaciales ( arriba, abajo, delante, atrás )
7 Maneja nociones temporales ( antes, después, primero, último)
8 Tiene buena coordinación óculo-manual
9 Tiene buena coordinación óculo-pedal
10 Conoce vocales
11 Conoce números del 1 al 5
12 Conoce y nombra colores primarios
13 Conoce y nombra colores secundarios
14 Conoce e identifica las figuras geométricas
15 Conoce e identifica símbolos patrios, bandera, canción nacional
16 Conoce e identifica objetos del entorno (animales, medios de
transporte, servicios de la comunidad, profesiones, oficios)
17 Tiene buena coordinación motriz fina ( grafomotricidad)

1.5 COMBINACIÓN DE PRIORIDADES

AREAS 1 2 3 4 5
Comunicación
Relacionarse
Manejo Personal
Recreación
En el hogar
En la escuela
En la comunidad
Aspecto curricular