UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

FACULTAD DE MEDICINA ALBERTO HURTADO

DEPARTAMENTO ACADEMICO DE CLINICAS

MÉDICAS

ANÁLISIS DE CAUSALIDAD APLICANDO LOS CRITERIOS DE

BRADFORD-HILL

AUTORES

DANIEL ALVA SANDOVAL

DANIEL MONTEVERDE SOTIL

ESTEFFANY PÉREZ DOLORIER

JHONNY TELLO QUICHE

KARYME GÓMEZ VARGAS

MARGARET JORDAN BERMEJO

RICARDO BENEL HUERTA

LIMA – PERU

2023
 ÍNDICE

Criterios de Causalidad de Bradford Hill

1) Fuerza de asociación o Asociación Estadística.

2) Consistencia o Repetición de la Asociación.

3) Especificidad de asociación entre causa y efecto.

4) Temporalidad.

5) Relación Dosis Respuesta o Gradiente biológico (Curva dosis respuesta)

6) Plausibilidad biológica o Explicación Lógica Etiopatogénica.

7) Coherencia.

8) Evidencia experimental.

9) Analogía.

1. Conclusiones.

2. Referencias Bibliográficas.
 INTRODUCCIÓN
Cualquier persona expuesta a ruido de forma repetida, puede desarrollar una hipoacusia
progresiva, al cabo de los años. La pérdida auditiva empieza en la zona extraconversacional
y, por tanto, no es percibida por el paciente. A menudo, el síntoma inicial es el acúfeno que
suele presentarse al término de la jornada laboral.

En fases posteriores, se inicia la pérdida de comprensión del lenguaje oral, sobre todo en
ambientes ruidosos, hecho que origina «la comprensión del mal» por parte del afectado y la
búsqueda de soluciones, imposibles ya en ese estadio. Si la agresión no cesa, sobreviene
distorsión de los sonidos y aún sensaciones de inestabilidad, traducidas como vértigo, con
manifestaciones neurovegetativas más o menos importantes, casi siempre fugaces.

Este cuadro no tiene tratamiento. Por tanto, la medida más correcta es impedir la aparición o
su evolución en el peor de los casos

La sordera ocupacional que ocurre predominantemente en personas mayores de 40 años,

conlleva a ser un grave problema, pues en la edad adulta, hay mayor dificultad psicológica
para aceptar una limitación funcional, que no se circunscribe solamente al oído, pues la
audición además de ser una función de primer orden en la vida de relación social, de
comunicación con el entorno y con las demás personas, es también un sistema de alerta
relacionado con otros órganos. Por lo que una excesiva exposición al ruido puede
desencadenar trastornos acústicos, psicológicos y cardiovasculares, lo que se traduce en poca
productividad, ausentismo laboral aumento del gasto en salud, conflictos familiares, baja
autoestima, hasta pérdida del empleo.

El objetivo del presente artículo es revisar un caso de hipoacusia neurosensorial relacionado

a la exposición a ruido por tiempo prolongado, así mismo, proveer las herramientas necesarias
para prevenir eventos similares en trabajadores expuestos a los factores de riesgos
mencionados en la revisión bibliográfica.
CASO CLINICO

Varón, de 47 años de edad, procedente de Cajamarca, con historia de exposición a ruido

por 14 años, con antecedente de uso de armas tipo FALL por servicio militar hace 30 años,

acude al servicio de salud ocupacional por “disminución de audición en ambos oídos” y

“zumbido en ambos oídos” desde el año 2021. Niega otros antecedentes personales y

familiares. Al examen físico no se encuentran patologías relacionadas, se indica

audiometría, el cual informa como Hipoacusia Neurosensorial bilateral.

Criterios de Causalidad de Bradford Hill.

1) Fuerza de asociación o Asociación Estadística.

Se ha demostrado una asociación entre el factor de riesgo al qué está sometido el

trabajador: exposición al ruido de manera continua o intermitente y en decibeles (dB) por

encima de los niveles permisibles según normativa RM 375-2008-TR (1) y el desarrollo

de hipoacúsia inducida por ruido o NIHL (Noise-Induced hearing loss) de tipo

ocupacional para el caso descrito. A pesar de que no se tiene una audiometría de línea de

base de calidad optima, por su antecedente de trabajo como militar y uso de armas de

fuego durante 30 años es muy probable que ya haiga habido cierto grado de pérdida

auditiva. Luego, su trabajo como conductor de equipo pesado en mina durante 14 años lo

expuso más aún a niveles elevados de ruido, a pesar de un uso correcto de EPPs. Queda

claro entonces el primer criterio diagnóstico para hipoacusia ocupacional de la ACOEM

(American College of Occupational and Eviromental Medicine): la historia de exposición

al ruido del trabajador (2). Además, es neurosensorial y bilateral.

La NIHL continúa siendo una de las condiciones ocupacionales más prevalentes y ocurre

a través de un espectro amplio de industrias (2) como el sector minero para él presente

caso.

Trauma acústico como causa de hipoacusia de este paciente, quién sirvió como militar,

se descarta ya que como afirma la ACOEM tendría que haber habido un cambio súbito

en la audición luego de una única exposición a un ruido intenso como una explosión (2).

Entonces diremos si cumple el criterio de asociación.

 2) Consistencia o Repetición de la Asociación.

Este trabajador en su puesto laboral en mina manejaba vehículos pesados durante 14 años,

por lo que su exposición al ruido era casi constante o repetitiva superando el límite de

intervención sugerido por organismos internacionales de 85 dB de la OSHA y de la

normativa peruana.

Según la ACOEM, hay evidencia suficiente para concluir qué la pérdida de la audición

debida a la exposición al ruido progresará, una vez que dicha exposición sonora sea

discontinuada (2). En pocas palabras, aún jubilado este trabajador continuará perdiendo

su audición muy probablemente.

En una revisión sistemática: “Pérdida auditiva y exposición laboral a ruido en minería”

de Casal-Pardo et al. 2022 España, los resultados mostraron como conclusión asociación

entre la exposición laboral al ruido y la pérdida auditiva entre los trabajadores del sector

minero (3).

Igualmente cumple el criterio de Repetición de la asociación.

3) Especificidad

Entre los factores de riesgo que cumple el trabajador se encuentran los riesgos de

exposición a ruido previamente como militar por utilización de armas de fuego y además

por su empleo actual como operador de camiones gigantes en una minera. La primera

circunstancia se dio durante 02 años, y este último trabajo lo realiza durante 11 horas al

día desde hace 14 años.

Un trabajador expuesto a ruido por encima de los 85 db origina un desplazamiento

temporal del umbral de audibilidad conocido por periodo de fatiga auditiva que

desaparece después de algunos minutos u horas de reposo. A medida que aumenta el

tiempo de exposición o la intensidad, el desplazamiento del umbral aumenta y la

recuperación de la audición a los niveles iniciales no se produce. En esta fase, la pérdida

auditiva residual se denomina desplazamiento permanente del umbral de audibilidad o

hipoacusia causada por el ruido, caracterizada por comenzar en las frecuencias alrededor

de los 4000 Hz. Al principio se desarrolla una sordera sin signos clínicos que solo se

evidencia por la audiometría y no afecta las frecuencias conversacionales. Sin embargo,

con el tiempo se produce una ampliación del déficit auditivo como ocurrió en este caso.

La exposición continua al ruido y por ende la disminución auditiva (hipoacusia

neurosensorial inducida por ruido) incide negativamente en la calidad de vida y salud de

los trabajadores. Se afectan las frecuencias conversacionales, teniendo dificultad para

escuchar cuando se habla en voz baja y requieren aumentar el volumen del televisor u

otro dispositivo a un nivel superior al de las otras personas. Esto conlleva a un daño

auditivo irreversible que corresponde a la variación del umbral denominado trauma

acústico como ocurrió con este trabajador.

En conclusión, sí se cumple que una causa produjo un efecto en particular.

4) Temporalidad

En el presente caso, el trabajador registra atenciones médicas por el servicio de salud

ocupacional por problemas de “zumbidos en ambos oídos” desde el año 2021. Por otro

lado, el trabajador estuvo expuesto a factores de riesgo en el puesto de trabajo actual antes

de la manifestación clínica. Previo a ello, tuvo el antecedente de exposición a ruido por

su servicio militar hace 30 años y por un periodo de 02 años.

Por lo expuesto, la presunta causa precedió al efecto presumible, ocurriendo

lamentablemente en dos oportunidades previamente a la sordera en este caso. Es decir,

si se cumple que el factor de riesgo apareció antes que el supuesto efecto.

5) Relación Dosis Respuesta o Gradiente biológico

“La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposición”.

Entre los factores de riesgo laboral para que produzca micro lesiones en el oído se

encuentran:

 El tiempo o la repetitividad de la actividad expuesta a un ruido, es decir 14 años

con 11 horas diarias.

 El uso de “equipo de protección auditivo” tipo tampón, es decir no recomendado

para la actividad que se realiza.

Las causas de perdidas auditivas pueden ser congénitas y adquiridas, las adquiridas

pueden deberse a los entornos laborales con máquinas muy ruidosas o zonas de

explosiones, esto afectara la salud auditiva que puede originar hipoacusia o tinnitus.

Según OSHA, se requiere un programa de conservación de la audición para todos los

empleados cuyas exposiciones al ruido sean iguales o superiores a un promedio

ponderado (TWA) de tiempo de 8 horas o de 85 (dB), conocido como el “nivel de acción”.

Es decir, se recomienda uso de EPP auditivo en este nivel.

Curva de dosis Respuesta:

6) Plausibilidad Biológica
Las hipoacusias producidas por ruidos pueden ser súbitas o graduales, la pérdida se

desarrolla con el tiempo por la exposición crónica a ruido > 85 decibeles. Incluso antes

de poder registrar la pérdida auditiva, la persistencia de la exposición al ruido puede dañar

las neuronas auditivas y sus sinapsis en las células ciliadas, y los pacientes pueden notar

dificultades auditivas en entornos ruidosos, con pérdida acelerada de la audición

relacionada con la edad.

La hipoacusia inducida por ruido varía de acuerdo a la susceptibilidad, pero en su mayoría

pierden la audición si se encuentran expuestos a ruidos por periodos prolongados. Por

ende, la exposición continua a ruidos fuertes produce la perdida de las células pilosas. La

hipoacusia suele aparecer primero en las frecuencias de 4 kHz y gradualmente se extiende

a las frecuencias inferiores y superiores a medida que continúa la exposición. A diferencia

de la mayoría de las otras causas de hipoacusia neurosensorial, la inducida por ruido

puede ser menos marcada para la frecuencia de 8 kHz que para la de 4 kHz.
 7) Coherencia

En la discusión del paciente con hipoacusia neurosensorial bilateral se consideró que su

asociación a ruidos por uso de armas de fuego en el rubro militar hace aproximadamente

14 años es coherente por la gran intensidad de las detonaciones de armas de fuego y su

continua exposición por varios años en este rubro. Siendo estas características

fundamentales para la presencia de una enfermedad ocupacional por ruido.

La hipoacusia se encuentra dentro de las enfermedades ocupacionales más frecuentes a

nivel nacional. Para la Organización Mundial de la Salud (OMS), en un informe del 27

de febrero de 2015, 1100 millones de personas corren el riesgo de sufrir pérdida de la

audición. La Organización Panamericana de la Salud señala una prevalencia promedio de

hipoacusia del 17% para trabajadores con jornadas de 8 horas diarias cinco días a la

semana que se objetiva entre los 10 y 15 años de exposición.

8) EVIDENCIA EXPERIMENTAL

Se puede realizar pruebas experimentales asociadas a la hipoacusia laboral por exposición

al ruido, tomando acciones preventivas relacionadas a la intensidad y frecuencia del ruido

donde se considera que el límite máximo para evitar la hipoacusia es de 80 dB en una

jornada laboral de 8 horas. Así como el tiempo de exposición donde es evidente que

cualquier persona expuesta a ruido de forma repetida, puede desarrollar una hipoacusia

progresiva, al cabo de los años. También se debe considerar la edad de los trabajadores

ya que se sabe que los umbrales auditivos se deterioran con el paso de los años por la

atrofia senil o proceso de envejecimiento.

9. Analogía:

Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas, con base a las cuales, si un

factor de riesgo produce un efecto a la salud, otro con características similares pudiera

producir el mismo impacto a la salud, es talvez el criterio más limitado en utilidad, pero

no por ello menos válido. Se trata de identificar asociaciones causales de naturaleza

similar. (Ej: aceptar la posibilidad de inducción de nefropatía u ototoxicidad de un nuevo

antibiótico aminoglicósido en base a la experiencia de que el resto de antibióticos de dicho

grupo producen ambas lesiones).

En el caso mostrado del paciente con pérdida auditiva neurosensorial del paciente que

tiene como ocupación operador de camiones gigantes en una compañía minera peruana

Se puede aplicar el criterio de analogía en otras en otras profesiones que también cumplen

los factores de tiempo e intensidad sonoros para pérdida auditiva por exposición, lo cual

consta en algunos estudios realizados como en motociclistas, trabajadores de la industria

siderúrgica, ceramistas o músicos, no siendo algo novedoso o exclusivo de los empleados

en el sector de la minería. (1)

Así también se puede aplicar este criterio a uno de los síntomas como son los Acúfenos

persistentes en Analogía con el dolor crónico o al dolor de miembro fantasma por la

desaferentación de una parte específica de la cóclea, y promoción de la reorganización en

la corteza auditiva lo que nos indica algún grado de hipoacusia neurosensorial. (2)
Conclusiones:

Los estudios de causa y efecto se encuentran en el nivel investigativo explicativo y la

relación causa efecto no puede ser sustentada únicamente en el criterio estadístico sino

que se deben cumplir algunos requisitos o criterios planteados, para lo que usamos el

modelo de Austin Bradford-Hill, que es paradigmático en el estudio de las enfermedades

no infecciosas, conlleva una relación causal no necesaria y no suficiente y se basa en la

evaluación de 9 criterios: Fuerza de asociación o Asociación Estadística, Consistencia o

Repetición de la Asociación, Especificidad de asociación entre causa y efecto,

Temporalidad, Relación Dosis Respuesta o Gradiente biológico (Curva dosis respuesta),

Plausibilidad biológica o Explicación Lógica Etiopatogénica. Coherencia, Evidencia

experimental y Analogía, los cuáles cumple al ser analizados y por ello concluimos que

si habría una relación causal.

El conocimiento de la causa de la enfermedad es importante en las ciencias de la salud

tanto para el diagnóstico y aplicación de la correcta aplicación de medidas de

intervención, como para evaluar el factor, condición característica o combinación de

ellos, capaces de jugar un papel significativo en la etiología de la enfermedad. La

inferencia causal determina las asociaciones causales, es decir la relación causa-efecto;

para ello utilizan los criterios. de causalidad, mientras más criterios de causalidad

demuestre el estudio, mayor será su validez científica y epidemiológica.

La exposición al ruido de tipo ocupacional de manera continua o intermitente por encima

de los niveles permisibles puede haber producido o agravado la hipoacusia

neurosensorial NIHL (Noise-Induced hearing loss) para el caso descrito a pesar de no

tener audiometría de base ya que el paciente del caso tiene como antecedente laboral

haber desempeñado funciones como militar haciendo uso de armas de fuego por 2 años
 hace 30 años por lo que es muy probable que haya presentado cierto grado de pérdida

auditiva que no podemos confirmar.

A pesar de que el paciente manifestó que hizo uso de EPPs aditivos de tipo tapones en

sus funciones como militar y como operador de máquinas presentó la pérdida auditiva, es

por ello que se evidencia la importancia la integración de algún programa de conservación

auditiva, con una evaluación preventiva, detección oportuna y un adecuado sistema de

control y seguimiento ya que la pérdida es progresiva y no recuperable.

Cuadro de Evaluación por modelo de causalidad de Bradford-Hill:

EVALUACION POR Cumple los criterios

MODELO DE CAUSALIDAD
DE BRADFORD-HILL Enunciados SI NO
Se ha demostrado una asociación entre
1) Fuerza de asociación o el factor de riesgo al qué está sometido
el trabajador: exposición al ruido de
Asociación Estadística. manera continua o intermitente y en
decibeles (dB). X
2) Consistencia o Repetición La asociación se ha observado
repetidamente por diferentes personas y
de la Asociación. en diferentes lugares y periodos. X
3) Especificidad de asociación la asociación se limita a trabajadores
entre causa y efecto. específicos y a enfermedades o
localizaciones específicas X
la presunta causa exposición al ruido
4) Temporalidad. precede al efecto presumible de
hipoacusia neurosensorial. X
5) Relación Dosis Respuesta o
Gradiente biológico (Curva
dosis respuesta) Curva Dosis – Respuesta. X
6) Plausibilidad biológica o Lo que se considera biológicamente
Explicación Lógica plausible, depende del conocimiento
Etiopatogénica. biológico del momento. X
La interpretación de la relación causa-
efecto no entra en conflicto serio con
7) Coherencia.
los hechos conocidos de la historia
natural y la biología de la enfermedad. X
 Es posible, ocasionalmente, acudir a
8) Evidencia experimental. pruebas basadas en experimentos o
semi-experimentos. X
los efectos producidos en otras
9) Analogía. profesiones con exposición a ruido son
similares a los trabajadores mineros X
Referencias Bibliográficas.
1. Resolución Ministerial N° 375-2008-TR [Internet]. www.gob.pe. Available from:
https://www.gob.pe/institucion/mtpe/normas-legales/394457-375-2008-tr
2 Mirza R, Kirchner DB, Dobie RA, Crawford J. Occupational Noise-Induced Hearing
Loss. Journal of Occupational and Environmental Medicine. 2018 Sep;60(9):e498–501.

3.Casal-Pardo B, Jasso-Gascón NE, Preciados-Sola R, Reinoso-García K. Pérdida

auditiva y exposición laboral a ruido en minería: una revisión sistemática. Medicina y
Seguridad del Trabajo [Internet]. 2022 Mar 30;68(266):36–55. Available from:
https://scielo.isciii.es/pdf/mesetra/v68n266/1989-7790-mesetra-68-266-36.pdf

4. Casal-Pardo, Jasso-Gascon, Preciados-Sola y Col, pérdida auditiva y exposición

laboral a ruido en minería: una revisión sistemática. Med. segur. trab. [online]. 2022,
vol.68, n.266 [citado 2023-02-20], pp.36-55. Disponible en:
<http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0465546X2022000100004&l
ng=es&nrm=iso.

5. Carlos Curet, Darío Roitman, TINNITUS – EVALUACIÓN Y MANEJO, Revista

Médica Clínica Las Condes, Volume 27, Issue 6, 2016, Pages 848-862, ISSN 0716-8640,
(https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0716864016301201)