REPASO

Pure tone-audiogram
Pruebas auditivas:
1. Component of audiological testing
a. Behavioral measure → comportamiento, la más importante →AUDIOGRAMA
b. Physiologic measure
c. Electrophysiologic measure

2. Audiogram → the audiologic testing Behavioral measure more important in adults

3. Pacientes donde no está indicado Behaviroal audiometry

a. Px psiquiátricos
b. Niños que no cooperen o menores de 6 años
c. Que no concuerde con Speech recognition threshold
d. Px que no puedan colocarse los audífonos

El audiograma se complementa con el logoaudiometría, si hay resultados no concordantes

Audiogramas se realizan a partir de 6 años en Adelante

4. Range for human hearing

a. 16 (16,000Hz) – 20 (20,000 Hz)
El audiograma solo abarca las frecuencias que son útiles para el desarrollo del lenguaje

Lo que mide el pure-tone audiogram que es la prueba que más frecuentemente se usa en la practica médica:
• Estímulos llamados umbrales auditivos en cada una de las frecuencias

El audiograma grafica los decibeles, el cual es una escala logarítmica de volumen vs las frecuencias

Para determinar el nivel en el que escuchamos se hace un pure-tone average (PTA), el cual es un promedio de tonos
puros, se toman las frecuencias que son de en medio: 500, 1000 and 2000Hz (speech frequencies) y algunas veces 3,000
 5. ¿Que tanto va a escuchar nuestro paciente?
Normal hearing audiogram → Arriba de 20 – 25 dB

Mal hearing loss o conocido como hipoacusia leve → de 25 a 40 dB

Moderate → 40 a 55 dB
Moderate to severe → 55 a 70 dB
Severe → 70 a 90 dB
Profound (important hearing loss)→ mayor a 90 dB

6. 60 year old female, hearing loss, normal otoscopy → Bilateral sensorial hearing loss
Accumetry:
• Central Webber → bilateral
• Rinne → negative
a. Sensorial Bilateral hearing loss
b. Moderate (40 a 70)
c. Probable Dx → Presbiacusia
i. DON’T have treatment → aparato auditivo

7. 22 year old male today go for a hearing loss and tinnitus. Otoscopy normal, neurological is normal.
a. Oido derecho normal
b. Oido izquierdo con hipoacusia
c. Neurosensorial left hearing loss with masking (enmascaramiento)
d. Moderate to profound → Severe (promedio)
Dato: Cuando se tiene que poner solo un nivel (mild, moderate, severe), se hace un promedio en cada mil de frecuencia
(desde 500 – 3K) y en base a eso se elige una.

En el paciente con otitis media aguda, esta entre 40-50dB, no tiene reflejos estapediales
Nomenclatura internacional vía aérea:
• Derecha bolita o
• Izquierda equis x
• Corchete [ ] seguido de bolita → quiere decir que está sensorializado

En el audiograma está normal porque esta arriba de 20

En via ósea es necesario enmascarar; es decir que se le pone ruido blando al oído normal que no estamos haciendo la
prueba, es para saber que tanto escucha el oído izquierdo porque muchas veces el transductor se pasa al otro lado y
podemos confundirnos.

El enmascaramiento se puede ver como un corchete más larguito que significa que enmascararon vía aérea.

No hay un air-bone gap (ABG), este significa que hay espacio entre la conducción por vía aérea y vía ósea; están pegados,
es decir sensorializados

Se toman por lo menos 3 frecuencias entre 500 y 3,000; en este se inicia en 45, 50 y baja hasta 4,000 el grado es de
moderado a profundo

Si pidieran un promedio → severo

Se suma 50+60+70+90= alrededor de 70 dB

Cuando no se puede poner de moderado a profundo o severo se hace un promedio de pure tone average (PTA)

Es decir que se suma lo que se tiene en 500 tengo 50, en 1,000 tengo 60, en 2,000 tengo 65, en 3,000 tengo 60, se promedia
y cae en moderado a severo

Diagnosis → no pain, no fever, normal neurologic, normal otoscopy, comenzó a perder la audición hace 2 días; No tinitus
no vértigo, neurológicamente integro, otoscopia normal, no hay dolor, ocurrió en los últimos 2 días, no tuvo ningún golpe,
común con el covid
Según nosotros: LABYRINTHITIS

No es ototoxicidad porque no hay antecedente, equipo de Ivonne→ hipoacusia sensorial

8. 19 years old, pain aural fullness. Very swollen and red tympanic membrane, audiometry,
 a. Hipoacusia conductiva derecha moderada
b. Reflejos abolidos
c. Dx → Otitis media aguda
i. Antibiotic → Amoxicilina (primera línea en adultos) y quinolonas (niños no)
ii. Alergia penicilina y niños → Macrólidos
iii. Pain killers (analgésicos)

Air bone gap: trasmision del sonido por vía aérea y por vía ósea → hipoacusia de conducción
40 y sube hasta 30 → leve y moderada conductive hearing loss

NO antihistamínicos porque hacen el moco más espeso

Miringotomia → paracentesis: se hace hoyo en el tímpano

9. 2 year old pain. Fever, rinorrea, liquido en el oído medio→ hipoacusia conductiva izquierda moderada
conductive hearing loss

10. Imágenes → Hipoacusia mixta bilateral

Paciente: started many years ago with intermittent equal fullness and hearing loss

Enmascaramiento, la bolita esta debajo de 20, esta hipoacúsico

Esta neurosensorial porque el corchete esta pegado con la bolita, sensorial nerve hearing loss
Se vuelve conductivo y baja hasta 90, en promedio 60-90= severe hearing los

Sensorial nerval and conductive → mixta hearing loss

Corchete pegado a bolita o tache pegado a corchete → sensorializado, no hay brecha aérea ósea
• Vía ósea se mide con corchetes, lo que da una hipoacusia de conducción:
o Cuando se tiene un tapón de cera, oído medio lleno de líquido, cuando hay trauma
 • Vía área esta dañada con hipoacusia sensorial
o Afección del 8 par craneal, algo a nivel del tallo;

La vía ósea se ve dañada en una hipoacusia de conducción

La vía aérea se ve dañada con una hipoacusia neurosensorial

Ambas vías pegadas → neurosensorial (tache o bolita pegados al corchete, no hay brecha entre aire y hueso)

Brecha con un espacio mayor a 10dB, entre vía aérea y ósea → conductivo

Si una parte de la audiometría tiene neurosensorial porque esta pegada la bola al corchete y de repente se ve: es mixto

Todo por debajo de 20 es hipoacúsico, lo normal es que las frecuencias este por arriba de 20

Si baja la bolita → vía área

Si bajan corchetes → vía ósea

11. 15 years old intermittent otic fullnes; Not liquid in the middle ear,

Tympanogram or acoustic admittance testing: Que tanto se mueve el tímpano; se ubica en el cero ambos lados
deben estar igual
• Se encuentra desplazada
• Curva tipo C
• Diagnosis: eustachian-tube dysfunction
• Tratamiento: maniobra de Valsalva, ejercicios funcionales y …

Acoustic admittance testing

• Type A: normal TPP / normal middle-ear function
• Type AD: higher peak height /increased admittance (ossicular discontinuity).
• Type As: reduced height / stiffening middle-ear pathology (otosclerosis).
• Type C: negative TPP (eustachian-tube dysfunction).
• Type B: flat tympanogram /stiffening middle-ear pathology or tympanic membrane perforation
Curva en 0 → bien
No se mueve → curvatura
Presión negativa → disfunción tubárica
Pequeña → rigidez de la cadena circular
En la AD se mueve como chicle porque esta rota la cadena circular, no tiene resistencia

Acoustic reflex threshold

• Acoustic-Reflex Threshold (ART): lowest intensity that yields a just noticeable decrease in acoustic admittance
• Intense sound.
• Stapedius muscle, tensor tympani muscle (high intensities)
• Stiffened ossicular chain, leading to rejection of sound energy (decreased acoustic admittance).
• Even if the activating sound is presented to only 1 ear, the acoustic reflex is bilateral.
- Ipsilateral
- Contralateral

Afferent (sensory) arc:

outer and middle ear ▷ cochlea ▷vestibulocochlear nerve (CN VIII) ▷ cochlear nuclei, and superior olivary complex in
the auditory brainstem.
Efferent (motor) arc: motor nucleus of the facial nerve (CN VII) ▷ facial nerve ▷ stapedius, and stapes.

ART: affected by:

- Conductive pathology
- Cochlear hearing loss beyond about 50 dB HL
 - Lesions of the vestibulocochlear nerve, cochlear nuclei, superior olivary complex, motor nucleus of the facial
nerve, or facial nerve
- Lesions of the stapedius.

Lo que ocurre en los reflejos estapediales es que se simula con un ruido muy intenso, es un reflejo de protección, casi
siempre 79-90 dB por encima de su umbral auditivo

Aferente → recibe, via auditiva

Eferente es por el par 7

En el paciente con otitis media aguda, esta entre 40-50dB, no tiene reflejos estapediales, están abolidos;
Si no se puede dar un estimulo de más de 70-90 dB a un paciente con hipoacusia moderada, tienen que ser intensos
estímulos por arriba del umbral auditivo, esta afectado en una hipoacusia de conducción porque no se puede lograr la
rigidez de la cadena circular si no se puede estimular al paciente 79-90 dB por encima de su umbral.

Si umbral esta en 50 no se puede estimular.

Paciente con problema de conducción no habrá reflejo estapedial → está abolido

Tiene que ser 70-90 dB por encima del umbral, tienen que ser 90
En persona de 20-30 de umbral auditivo si puede tener reflejo estapedial
A partir de hipoacusia moderada sobre todo si es conducción no hay reflejo estapedial

12. 74 years old male, ER

Prueba: Auditory brainstem response (ABRs or BAEP)

Pacientes que no cooperan, en niños pequeños: screening auditivo de recién nacidos, pacientes graves. Tiene que ser de
5 a 7 ondas positivas con latencias o intervalos interondas (no aprender).

En la imagen se ve que la paciente se está muriendo, determina si hay muerte cerebral

They represent the short/early auditory evoked potentials that generally appear o 10 msec post onset of a transient sound.
5 to 7 positive waves or peaks

• Wave I : same N1 seen on ECochG

• Wave II : ipsilateral auditory nerve, but its proximal part
(intracranial portion).
• Wave III : ipsilateral cochlear nucleus.
• Wave IV : contralateral superior olivary complex.
• Wave V: contralateral lateral lemniscus
• Waves VI and VII: the inferior colliculus.

La onda 1: origen del 8 par craneal

La onda 2: nervio ipsilateral
4 y 5: son los meniscos
5 a 7 es lo del coliculo inferior → via auditiva hasta el tallo

13. 26 year old, vértigo no hearing loss

Nistagmos horizontal
Neurological normal
Síntomas acompañantes: náuseas, vómitos
Vértigo periférico
Maniobra: Dix-Hallpike maneuver is positive
Diagnostico probable: Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV)

Paciente inicia hace 2 días con vértigo asociados a cambios de movimiento, el nistagmo cuando es periférico puede ser
horizontal o entero rotatorio, mejora con la fijación visual y disminuye si ve a un punto fijo.

Origen central → nistagmo cambiante

Puede ser torsional o vertical y no disminuye con la fijación visual

La prueba que se hace es dix-hallpike test; si sale positivo con oído derecho abajo, es decir que desencadena nistagmo el
diagnóstico es BPPV

Tratamiento: maniobras de reposición canalicular

Dix-hallpike: 45° hacia el lado que se estimula, se deja caer y se desencadena nistagmos, el de elección (Gold standar)
- 85% son de canal posterior
- 10 a 15% canal horizontal
- Menos del 5% son de canal anterior o superior

Dura minutos, paciente tiene fatiga, disminuye con fijación visual

Roll-test: Plano horizontal para estimular canal

Vestibular testing
Evaluation of vestibuloocular réflex
4. spontaneous nystagmus
Frenzel glasses
Directions of its fast phase, frequency and amplitude are noted

peripheral Central

Direction Fixed Changing

Plane Horizontal or horizonto-rotatory Purely torsional or purely vertical or mixed

Visual
characteristically diminished No diminished
fixation

Vestibular testing
Evaluation of vestibuloocular réflex
• Fistula testing
- Hennebert sign: Patient perceives movement of a visual target that is fixed after applying positive pressure to the
outer ear canal.
- Tullio phenomenon = loud noise is applied.
- Hyperventilation

• Positional test
- Dix-Hallpike: typical nystagmus of BPPV of the vertical SCCs (posterior or anterior semicircular canals).
- Roll test: horizontal variants of BPPV.
- Horizontal geotropic or ageotropic nystagmus

14. 21 year old male, constant vértigo. Spontaneus Nistagmus, vértigo, nausea, vomiting, normal neurological
https:// www.youtube.com/watch?v=THhcZhobVYs
not hearing loss, vestibular neuronitis

Treament:
- Sintomatic and suppottive care during the acute pase
- Vestibular suppressants and antiemetics to control the vertigo, nausea and vomiting
- Frenadores vestibulares
ELECTRONYSTAGMOGRAPHY/VIDEONYSTAGMOGRAPHY
Caloric Tests
Outer ear canal close to the horizontal SCC (most of the response)
Horizontal nystagmus.

Cold stimulus = opposite side nystagmus.

Warm stimulus = toward the stimulus side.

Separate stimulation of each ear (site of the lesion).

Equipment
The caloric test uses a caloric stimulator, either a water or air irrigator, in addition to the EOG recording equipment. NO
= tympanic membrane perforation.

Test Administration
Patients in supine position, with their head tilted 30° (Horizontal SCC)
bithermal or a monothermal caloric stimulus.

La dirección del nistagmos en neuronitis vestibular la fase rápida será hacia el oido sano por hiper excitación relativa
El oído enfermo, será el izquierdo

Cuando se hacen las calóricas, el oído sano: Se aleja del frio y se acerca al calor

Los resultados de calóricas es la disfunción del oído izquierdo warm es izquierdo y cold es al derecho

15. 65 years old male, crhonic imbalances, no vomiting, no vértigo, examen neurológico normal
Pedir posturografía dinámica:
• Que el paciente se mantenga vertical, casos de desequilibrio crónico
• Percepción postural de mareo o desequilibrio orgánico
• No tiene vértigo ni nistagmos
16. 23 year old water sports, go to a cenote, start 3 days, itchy (picazón) → Otitis externa
Tratamiento: gotas óticas dexametasona y antibiótico tópico miomixina o antiséptico, cuidados de oído seco

17. 46 years old female itchy, eritema, escaras,

Diagnosis: Atopic dermatitis
Tratamiento:topical corticoesteroides, emolients and antihistamínes

18. 33 year, plaques with scars. Psoriasis, tratamiento: humectación, corticoesteroides

19. 72 years old sun exposure. Live in a farm → basal cell carcinoma →
Tratamiento: MOHS micrographic surgery y resección local con márgenes limpios
 Paciente en la sexta o séptima década de la vida con antecedente de radiación solar con lesiones en zonas de
exposición.

Paciente con cáncer en centros faciales → carcinoma de células escamosas

20. 25 years old male swimming in cold wáter. →osteoma → son asintomáticos, sin hallazgos,
Cuando son múltiples son exostosis, cuando son únicos anchos

Tratamiento: No se hace nada a menos que de síntomas

21. 4 years old boy hearing loss → otitis media serosa → en el libro with effusion (OME)
Se ven burbujas, exudado ligeramente amarillo,

Si es crónico y tiene más de 3 y 6 meses y no resuelve con tratamiento se realiza tympanostomy tubes

Adenoidectomy: hay que drenar, es un moco que no puede drenar si se da antihistamínico le frenas el drenaje, es cuando
es crónico

Si es primera vez → corticoesteroides → NO ANTIHISTAMINICOS

22. 6 year old girl pain. (oido derechi), hearing loss, dolor, estuvo con gripa hace 1semana, hace 2 dias inicia con otitis.
a. Acute Otitis media
b. Acumetry → Rine negativo, lateralizado a la derecha (oído afectado)

Tímpano rojo hiperémico, transudado transmembrana infeccioso

 En este caso se hace acumetria, rinne (negativo derecho) y webber, lateralizado a la izquierda porque tiene
hipoacusia de conducción oído medio lleno de pus.

Acumetria lateralizada a oido enfermo, el rinne va a estar negativo porque esta tapada la conducción (compara
vía aérea vs vía ósea),
lo normal es que Webber siempre es lateralizado hacia lado afectado o central (normal)

Rinne positivo cuando hay mejor conducción por vía área que por vía ósea, Hipoacusia neurosensorial leve

Cuando hay hipoacusia severa nuestro rinne es negativo

23. 46 year old peripheral facial paralysis. no movement, deviation of mouth, no Cierra el ojo con maximo esfuerxo
Paralysis Bell
Tratamiento: esteroides, antiviral, gotas de oclusión porque se puede lacerar la córnea, ocluir su ojo
Grade V → The House-Brackmann facial nerve grading scale, no puede cerrar

24. , 64 year old male, dehydration, DM, → Acute suppurative sialadenitis

25. 60 year old female, xerostomía, bilateral parotid enlargement → Sjögren síndrome
Tratamiento: sintomatic and steroids and topical steroid eyedrops for severe symptoms
Parotidectomy: for severe recurrent infections
26. 2 year old male inspiratory stridor → estridor inspiratorio, Laryngeal obstruction or above

27. 76 Year old male, covid → 11 días intubado, traqueostomía para manejo de vía aérea, surgical airway